Peran Bedah Dalam Pengobatan

Kanker Kolon dan Rektum

- Perkembangan Masa Kini -
Anatomi
Kolon : semua usus besar proksimal rektum
Rektum :
Intraoperatif : batas fusi 2 taenia mesenterik
dengan area amorfus rektum (True rectum)
Rigid sigmoidoscopy :
15 cm dari anal verge (UKCCR)
12 cm dari anal verge (USA)
Mengapa anatomi kolon dan rektum penting ?
Adjuvant radiotherapy tidak tepat untuk kanker
kolon
Kalau batas anatomi tidak jelas tidak dapat
membandingkan hasil terapi berbagai penelitian
Suatu kelemahan dalam literatur yang perlu
pemecahan segera

Robert J.C Steele, 1998
Pengobatan kanker kolon
Terapi bedah : yang paling memberi harapan
untuk sembuh
2/3 pasien dapat hidup 5 tahun setelah reseksi
kuratif
Rekurensi sangat jarang setelah 4 tahun bebas
tumor
Pengobatan kanker kolon
Ada bukti bahwa kemoterapi ajuvan mempunyai
nilai
Bedah paliatif berguna untuk mencegah
obstruksi, perforasi atau perdarahan
Bagaimana dengan kanker rektum ?
Salah satu masalah : rekurensi lokal
15-19% (rentang 4-38% )
Eksisi mesorektal kemajuan besar rekurensi
Perlu PRCT tetapi secara etis sulit
Rekomendasi akademik :
Reseksi en bloc
Ligasi vaskular sejak awal
Batas radius eksisi yang bebas tumor
The Consensus Statement by the NCI
Guidelines 2000 for Colon and Rectal Surgery
An appropriate lymph node resection should extend to
the level of the origin of the primary feeding vessels
In all cases for cure, the lymph node resection should
be radical and be removed en bloc
For entry into colon adjuvant th/ trial, in which LNs are
negative, a minimum 12 LNs must be examined
Radical free margin should be described and must be
histologically free of disease to be considered curative
Nelson H, et al : NJCI 2001;93: 583-596
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
1. Pemeriksaan dan penilaian klinik yang seharusnya
a. - visualisasi endoskopik
- high-quality double-contrast Ba-enema
- clinicopathological staging
b. Penilaian KU, kemampuan fisik, kardiovaskuler
dan respiratori, komplikasi penyakit
2. Persiapan preoperatif
Informed consent
Sedia darah, meskioun ada issue immunosupresif
Mechanical bowel preparation
Profilaksis thromboembolism : sq Heparin atau
intermittent compression
Profilaksis antibiotika, biasanya single dose
Bila ada kontaminasi terapi antibiotika 3-5 hari
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
3. Bedah elektif
Semua tumor dengan batas distal < 15 cm dari anal
verge dengan rigid endoscopy dianggap tumor
rektum
Tak ada rekomendasi khusus tehnik anastomosis
yang terbaik tetapi tehnik interupted
serosubmucosal dapat diterapkan pada semua
anastomosis kolon dengan angka kebocoran paling
rendah
Bedah laparoskopik untuk kanker CR harus
dikerjakan oleh spesialis bedah berpengalaman dan
terlatih baik dan bersedia untuk diaudit hasilnya
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
4. Bedah Emergensi
Bedah emergensi sebaiknya dilakukan siang hari
pada waktu hari kerja oleh spesialis bedah dan
spesialis anestesi yang berpengalaman
Pasien dengan gejala obstruksi, harus dibuktikan
tidak ada pseudo-obstruction pre-op
Pembuatan stoma hanya boleh dikerjakan demi
kepentingan pasien, bukan disebabkan oleh
kekurang pengalaman staf
Total mortalitas bedah emergensi harus < 20%
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
5. Adjuvant therapy
Kanker kolon stad C yang secara medik dan
psikososial fit sebaiknya dimasukan dalam suatu
penelitian atau dianjurkan untuk mendapat
adjuvant chemotherapy yang mengandung
fluorouracil
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
6. Pengobatan Kanker Stadium Lanjut
Tindakan paliatif yang efektif dengan hasil
kualitas sisa hidup yang optimal
Kemoterapi paliatif untuk penyakit lokal lanjut dan
yang dengan metastasis
Tindakan bedah paliatif untuk pasien tertentu,
misalnya hepatektomi parsial
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
7. Hasil akhir pengobatan / outcomes
Sebaiknya dilakukan audit hasil pengobatan
a. Bedah emergensi : mortalitas < 20%
Bedah elektif : mortalitas < 5%
b. Infeksi luka < 10%
c. Kecoran anastomosis < 4%
d. Ahli bedah harus menilai kinerjanya sesuai
statistik nasional
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
8. Pemeriksaan Patologi
Seluruh jaringan yang direseksi harus diperiksa
Laporan patologi harus sesuai dengan standar,
sehingga berguna untuk penilaian prognosis,
rencana pengobatan dan untuk bahan audit
Recommendations for Best Practice
( Robert J.C Steele, 1998 )
Karsinoma kolorektal
1. By direct continuity of tissue in and throught
the bowel wall.
2. Through the peritoneal cavity.
3. By way of the extramural lymphatics.
4. By means of the blood stream
5. By implantation on to raw surfaces or suture
lines in the bowel
STAGING
Sistem TNM
Tumor Primer (T)
TX : Tumor primer tak dapat ditentukan
T0 : Tidak ditemukan tumor primer
Tis : Carcinoma in situ : invasi intraepithelial ke lamina propia
T1 : Tumor menyebuk submucosa
T2 : Tumor menyebuk muscularis propia
T3 : Tumor menembus muscularis propia ke subserosa atau perikolika
atau jaringan perirektal
T4 : Tumor menginfiltrasi organ atau struktur atau ke peritoneum
visceral
Kelenjar limfe regional (N)
NX : KGB regional tidak dapt ditentukan
N0 : Tidak terdapat keterlibatan KGB regional
N1 : Metastasis ke 1-3 KGB regional
N2 : Metastasis ke 4 atau lebih KGB regional
Metastasis Jauh (M)
MX : Tidak dapat ditentukan adanya metastasis jauh
M0 : Tidak ditemukan metastasis jauh
M1 : Ditemukan metastasis jauh
Fig 16.21 The Dukes classification of carcinomas of the rectum (or colon). (A) Growth limited to wall of rectum. (B ) Extension of
growth to extrarectal tissues but no metastases in regoional lymph glands. (C) Metastases in regional lymph glands (From
Dukes 1936)
Colok dubur
Penilaian :
Lokasi dan ekstensi lesi pada dinding rektum
Jarak tepi distal tumor terhadap anal verge
Mobilitas tumor, termasuk penilaian infiltrasi ke organ-
organ sekitar rektum
(bila perlu diikuti dengan pemeriksaan colok vagina)
Pemeriksaan penunjang:
Kolonoskopi
Biopsi, derajat histopatologis pra bedah
Polip kolon
Synchronous tumor
Pilihan kedua adalah :
Proctosigmoidoscopi + foto kolon dengan kontras ganda

Factors that may influence morbidity and recovery
following otherwise successful anesthesia and surgery
Pain
Stress Responses
Nausea, Vomiting, Ileus
Hypoxemia, Sleep Disturbances
Fatigue
Immobilization, Semistarvation
Drains, NGTs, Restriction, Traditions
Henrik Kehlet : Surg Clin North Am,79:2, April 1999
Surgery
Delayed Recovery
Components of a multimodal efforts to control
perioperative pathophysiology and recovery
Multimodal Perioperative Rehabilitation
Accelerated Postoperative Recovery
Preop
Information
Attenuation
of Stress
Pain
Relief
Exercise
Enteral
Nutrition
Growth
Factors
Henrik Kehlet : Surg Clin North Am, April 1999
Literatures on Accelerated Recovery
Programme After Colonic Resection
Study Operation Multimodal
components
Hospital stay/
Outcome
Bardram et al Laparoscopic
colonic resection
Preoperative education
enforced mobilization+
nutrition, multimodal
analgesia
2 d
Kehlet and
Mogensen
Open colonic
resection
Preoperative
education, enforced
mobilization+ nutrition,
multimodal analgesia
2 d
Henrik Kehlet : Surg Clin North Am, April, 1999