FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Tanggal Pengkajian : 07 Mei 2014

Tanggal klien masuk RS : 25 Februari 2014 No. RM : 860464

A. IDENTITAS DATA
Nama Anak : An F BB / TB : 9kg/
TTL/Usia : 1 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Anak : - Anak ke : ketiga (3)
Nama ibu : Ny.P Nama ayah : Tn M
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Alamat :
Dx Medis : Acute Nonlymphoid (myelogenous) Leukemia

B. KELUHAN UTAMA( Alasan Masuk RS)
Klien tampak pucat sejak 3 bulan yang lalu, demam hilang timbul sejak 3 bulan yang
lalu, bercak kebiruan dikulit sejak 2 bulan yang lalu, sering keluar darah dari hidung
sebanyak 1-2 tetes dan berhenti sendiri, nafsu makan menurun.

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. Prenatal : Ibu klien mengatakan sewaktu hamil ada kontrol teratur ke bidan
dan ke dokter lebih dari 7 kali, dan ada mengkonsumsi makanan bergizi, tidak ada
konsumsi jamu-jamuan. Tidak pernah menderita sakit yang berarti selama kehamilan
dan mendapatkan imunisasi TT 2 kali
2. Intranatal : Cara lahir spontan, ditolong dirumah bidan , berat badan lahir 3200
Gr, panjang lahir lupa
3. Postnatal :
Keadaan ibu setelah melahirkan baik, tidak ada komplikasi setelah melahirkan. Anak
lahir sehat dan perkembangan anaknya setelah lahir normal. Tidak ada kelainan bawaan.
Klien minum ASI sampai umur 1 tahun dan memperleh imunisasi lengkap.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
1. Penyakit yang diderita sebelumnya :
Sebelumnya klien berobat di RSUD solok dengan keluhan yang sama dan di diagnosa
dengan LLA
2. Pernah dirawat di RS :
Klien pernah dirawat di RSUD solok dengan diagnose LLA dan kemudian dirujuk ke
RSUP M. Djamil
3. Obat-obatan yang pernah digunakan :
Ibu klien mengatakan klien hanya meminum obat yang diberikan dokter kalau klien
berobat
4. Alergi :
Klien tidak ada alergi obat, makanan.
5. Kecelakaan :
Klien tidak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan cidera fisik
6. Riwayat imunisasi :
Klien ada mendapatkan imunisasi lengkap

E. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
Pada saat pengkajian Tgl 07 Mei 2014, Klien tampak letih, pucat, ada tampak bercak
kebiruan pada kulit. Suhu : 37.8
0
C, pernafasan : 24 x/I Nadi: 84 x/i, tampak terpasang infuse di
tangan kiri. Saat ini nafsu makan klien menurun, Ibu klien mengatakan kalau klien susah makan
dan minum susu dari rumah sakit dan sering tidak dihabiskan. Klien tampak mual-mual. BB
klien sebelumnya ibu kurang tahu, namun ibu klien mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus
dari sebelumnya. BB klien : 9 kg.



F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA disertai Genogram 3 (Tiga) generasi.
Ibu klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit Akut
Myelogeneus Leukemia dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan.










= perempuan
= laki- laki
= klien
Garis putus-putus = tinggal serumah






G. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Kemandirian dan bergaul

2. Motorik Kasar :
Mulai miring ke kiri dan ke kanan umur 4 bulan, telungkup umur 5 bulan duduk umur
6 bulan
3. Motorik Halus :
Mulai menggengam umur 6 bulan melambai umur 8 bulan. Psikomotor : tengkurap
umur 4 bulan. Duduk umur 7 bulan. Berdiri umur 8 bulan. Berjalan umur 12 bulan dan
berbicara umur 12 bulan
4. Kognitif dan Bahasa :
Klien suka melihat-lihat gambar kartun, menirukan gambar walaupun masih kurang jelas
dan klien suka berbicara ketika meminta sesuatu.
5. Psikososial :
Klien tampak akrab dengan anggota keluarga yang lain
Klien sudah mempunyai hubungan yang akrab dalam bermain selama di rumah
Klien selama dirumah sakit sering menangis kalau perawat menghampirinya dan
klien tidak mau makan, klien tidak bersosialisasi
6. Lain-lain :

H. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh klien :
Klien diasuh oleh kedua orang tuanya
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
Klien dekat dengan seluruh anggota keluargannya.
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan secara umum
5. Lingkungan rumah :
Rumah semi permanen, air minum dari air PDAM, Wc dan kamar mandi ada di dalam
rumah, lingkungan rumah bersih

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah dan kurang aktif
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : S : 39 C
N : 110 x/menit
RR : 28 x/menit

Antropometri : TB/BB (cm) :
4. Kepala
a. Lingkar kepala :
b. Rambut : Kebersihan : terlihat bersih,
Warna agak pirang , Tekstur halus
Distribusi rambut agak tipis , mudah tercabut
5. Mata :
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Tampak anemis
Palpebra : Tidak oedem
Pupil : Ukuran : Isokor
Bentuk : Simetris kiri kanan
Reaksi cahaya : (+)

6. Telinga : Simetris kiri dan kanan,
Serumen tidak ada
Pendengaran tidak terganggu
7. Hidung : Septum simetris kiri dan kanan
Sekret tidak ada Polip tidak ada
8. Mulut : Mukosa mulut terlihat kering dan pucat
Lidah : Lidah terlihat sedikit kotor
Gigi : Masih gigi susu
9. Leher
Kelenjar Getah Bening: Tidak ada pembesaran dan kelenjar getah bening
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
10. Dada
a. Inspeksi : Simetris
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi : Tidak ada bunyi gallop, tidak ada wheezing
11. Perut
a. Palpasi : Kembung, tidak ada nyeri tekan
b. Auskultasi :
12. Punggung : Bentuk..
13. Ekstremitas : Kekuatan dan tonus otot..
Refleks-refleks..
Atas : aktif, terdapat
ekimosis, kapiler refill kurang dari 2 detik,
terpasang infuse pada tangan kiri
Bawah : aktif, tidak ada
kelainan
14. Genitalia :
15. Kulit : Warna
Turgor
Integritas.
Elastisitas






J. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG
- DDST
- STATUS NUTRISI

K. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL


L. PEMERIKSAAN SPRITUAL


M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Tgl 7 mei 2014 : Hemoglobin : 4,7 g/dl 12-16 gr/dL
Hematokrit : 15% 33 -38%
Leucosit : 82,1 10
3
/mm
3
9000 12.000/mm3
Trombosit : 20 10
3
/mm
3
200.000-400.ooo/Mel darah

PH Urine : 8 (4.00-8.00)
Asam Urat : 3.9 mg/dl 2,5 5,5 mg/dl (darah)
Cl darah : 95 mmol/l 98-110 mEq/L
Kalium : 2.7 mmol/l 3,6 5,8 mEq/L
Kalsium 7,5 mg/dl 9 -11,5 mg/dl
Natrium : 132 mmol/l 135-145 mEq/L






Tanggal 30 April 2014 : Hasil pemeriksaan darah tepi leukemia phenolthyping
Basofil : 0,0 0,5 -1%
Eosinofil : 0,0 % 1 4%
Netrofil : 1.0 2-6 %
Limposit : 11,0 20-40 %
Monosit : 4,0 2-8
Blast : 75, 0 %
Morfologi: AML
Blast tampak positif dengan
CD 117
CD 34
CD 13
CD 33
Kesan : myeloid lineage sesuai AML
2. Rontgen
Tanggal 3 Mei 2014 : Rontgen thorax dalam batas normal
3. Lain-lain
Tanggal 3 Mei 2014 : Ekhocardiografi dalam batas normal

N. KEBUTUHAN DASAR SEHARI-HARI
No. Jenis Kebutuhan Di rumah/ Sebelum sakit Di Rumah Sakit
1. Makan 2-3 x/hari , piring kecil 3-4 sendok setiap kali makan
2. Minum Susu ASI sepuasnya , air putih
5-6 gelas /hari
ASI sepuasnya
3. Tidur Klien tidur siang 2 jam sehari,
tidur malam 7 jam sehari
Ada tidur siang tapi sering
terbangun, dan tidur malam 7 jam
tapi sering terbangun dan tidur
lagi
4. Mandi Mandi 2x /hari dimandikan
orang tuanya
Dilap oleh ibu dan perawat di
tempat tidur
5. Eliminasi
6. Bermain Klien terlihat aktif dan terlihat
tertari dengan lingkungan
Klien tidak bersemangat, tampak
letih dan lesu

O. TERAPI:
Tanggal 09 Maret 2014 : Tranfusi PRC 3 unit
Tanggal 10 Maret 2014 : Kemoterapi MTX
Sekarang ini tranfusi TC 3 unit/hari












P. ANALISIS DATA
No. Data subjectif / objectif Masalah keperawatan
1. DS:
Ibu klien mengatakan badan klien terasa panas
Ibu klien mengatakan selama sakit, anaknya
sering demam
DO :
S : 37,8 C
Leukosit 8210 mm
3

Resiko tinggi infeksi b.d
pertahanan sekunder yang
tidak adekuat

2. DS : -
DO :
Wajah klien tampak pucat dan klien tampak
letih
Pada kulit terdapat bercak kebiruan
Trombosit : 20 x 10
3
/mm
3

Hematokrit : 15%
Sering keluar darah dari hidung sebanyak 1- 2
tetes dan berhenti sendiri
Resiko tinggi perdarahan b.d
penurunan jumlah trombosit
3. DS :
Ibu klien mengatakan kalau klien susah makan
dan minum susu dari rumah sakit dan sering
tidak dihabiskan
DO :
Klien tampak mual-mual
Klien makan 1-2 x/ hari habis 6 sendok kecil
Mukosa bibir kering
Turgor kulit buruk
Hemoglobin : 4,7 g/dl
BB klien : 9 kg
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d anoreksia
Q. Diagnosa keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi
2. Resiko tinggi perdarahan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh


















R. Rencana asuhan keperawatan
No. NANDA NOC NIC
1. Resiko tinggi infeksi
Defenisi : suatu keadaan
dimana individu dalam
keadaan beresiko tinggi
untuk terinvasi oleh
organisme pathogen

Faktor-faktor risiko :
Prosedur Infasif
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
Malnutrisi
Peningkatan paparan
lingkungan pathogen
Imonusupresi
Tidak adekuat
pertahanan sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
Penyakit kronik
Imunosupresi
Malnutrisi
Pertahanan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
NOC :
Immune Status
Indikator:
- Asupan nutrisi
- Asupan makanan dan cairan
- Energi
- Masa tubuh
- Berat badan

Knowledge : Infection
control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..... x 24
jam status kekebalan pasien
meningkat dengan indikator:
- Tidak didapatkan infeksi
berulang
- Tidak didapatkan tumor
- Status rspirasi sesuai yang
diharapkan temperatur
badan sesuai yang
diharapkan
- Integritas kulit
- Integritas mukosa
- Tidak didapatkan fatigue
kronis
- Reaksi skintes sesuai
paparan
KONTROL INFEKSI
Definisi: meminimalkan mendapatkan
infeksi dan transmisi agen infeksi
Aktifitas :
Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
Gunakan sabun anti mikroba untuk
cuci tangan
Cuci tangan sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
Gunakan universal precaution dan
gunakan sarung tangan selama kontak
dengan kulit yang tidak utuh
Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Observasi dan laporkan tanda dan gejal
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri,
tumor
Kaji temperatur tiap 4 jam
Catat dan laporkan hasil laboratorium,
WBC
Gunakan strategi untuk mencegah
infeksi nosokomial
- Wbc absolut dbn

Risk control
Setelah dilakukan tindakan ke
perawatan selama ..... x24 jam
pasien mengetahui cara cara
mengontrol infeksi dengan
indikator:
- Mendeskripsikan proses
penularan penyakit
- Mendeskripsikan faktor
yang mempengaruhi
terhadap proses penularan
penyakit
- Mendeskripsikan tindakan
yang dapat dilakukan untuk
pencegahan proses
penularan penyakit
- Mendeskripsikan tanda dan
gejala infeksi
- Mendeskripsikan
penatalaksanaan yang tepat
untuk infeksi
Istirahat yang adekuat
Kaji warna kulit, turgor dan tekstur,
cuci kulit dengan hati-hati
Ganti IV line sesuai aturan yang
berlaku
Pastikan perawatan aseptik pada IV
line
Pastikan teknik perawatan luka yang
tepat
Berikan antibiotik sesuai autran
Ajari pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi dan kalau terjadi
melaporkan pada perawat
Ajarkan klien dan anggota keluarga
bagaimana mencegah infeksi

PROTEKSI INFEKSI
Definisi : pencegahan dan deteksi dini
pada pasien yang beresiko
Aktifitas :
Monitor tandadan gejala infeksi
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
2. Resiko tinggi perdarahan
Definisi : Resiko
meningkatnay volume darah
yang mungkin
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan pada
pasien selama 1 x 24 jam
diharapkan perdarahan tidak
Pencegahan pendarahan
Defenisi : mengurangi stimulus yang
mempengaruhi resiko pendarahan
pada pasien.
mempengaruhi status
kesehatan

FAKTOR RESIKO :
Aneurisma
Sirkumsisi
Kurang pengetahuan
Koagulopati
intravascular
Riwayat jatuh
Gangguan
gastrointestinal
(contoh: penyakit
gastric ulcer, polip,
varises)
Gangguan fungsi hati
(contoh: sirosis dan
depatitis)
Koagulopati yang
melekat (contoh:
trombositopenia)
Komplikasi
postpartum (contoh:
atoni postpartum,
plasenta yang
tertahan)
Komplikasi kehamilan
(contoh: plasenta
previa, kehamilan,
kehamilan molar,
terjadi dengan kriteria hasil :
Tanda tanda infeksi
tidak ada
Tidak ada lecet atau
kemerahan pada kulit
Jumlah trombosit
normal

Aktifitas:
Memonitor pasien secara ketat untuk
perdarahan
Catatan tingkat hemoglobin /
hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah, seperti yang
ditunjukkan
Memantau tanda-tanda dan gejala
perdarahan yang persisten (misalnya
memeriksa semua sekresi atau darah
okultisme)
Memantau koagulasi, termasuk waktu
prothombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT),
fibrinogen, degradasi / split fibrin
produk, dan jumlah trombosit, jika
diperlukan
Memantau tanda-tanda vital ortostatik,
termasuk tekanan darah
Menjaga istirahat selama perdarahan
aktif
Mengelola produk darah
Melindungi pasien dari trauma, yang
dapat menyebabkan perdarahan
Menghindari suntikan (IV, IM, atau
SQ), yang sesuai
Menginstruksikan pasien ambulasi
untuk memakai sepatu
Menggunakan sikat gigi yang lembut
untuk perawatan mulut
robeknya plasenta)
Trauma
Efek samping
pengobatan
(pembedahan,
pengobatan,
pemberian platelet
karena kekurangan
produksi darah,
kemoterapi)


Menggunakan pisau cukur listrik
untuk mencukur
Menghindari prosedur invasif, jika
mereka diperlukan, memantau secara
ketat untuk perdarahan
Mengkoordinasikan waktu prosedur
invasif dengan transfusi trombosit
atau plasma beku segar, jika sesuai
Menahan diri dari memasukkan benda
ke lubang berdarah
Menghindari mengambil suhu rectal
Hindari mengangkat benda berat
Mengelola obat-obatan (e.g.,
antasida), yang sesuai
Menginstruksikan pasien untuk
menghindari aspirin atau antikoagulan
lainnya
Menginstruksikan pasien untuk
meningkatkan asupan makanan yang
kaya vitamin K
Gunakan kasur terapi untuk
meminimalkan trauma kulit
Menghindari sembelit (misalnya,
mendorong asupan cairan dan pelunak
tinja), yang sesuai
Menginstruksikan pasien dan / atau
keluarga pada tanda-tanda perdarahan
dan tindakan yang tepat (misalnya,
memberitahukan perawat)

Pengurangan pendarahan
Defenisi: pembatasan hilangnya volume
darah selama episode perdarahan.
Aktifitas:
Identifikasi penyebab perdarahan
Memonitor pasien secara ketat untuk
perdarahan
Monitor jumlah dan sifat dari
kehilangan darah
Catatan tingkat hemoglobin /
hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah, seperti yang
ditunjukkan
Memonitor tekanan darah dan
parameter hemodinamik, jika tersedia
(misalnya, tekanan vena sentral dan
tekanan baji kapiler paru / arteri)
Memantau Status cairan, termasuk
intake dan output, yang sesuai
Memantau koagulasi, termasuk waktu
prothombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT),
fibrinogen, degradasi / split fibrin
produk, dan jumlah trombosit, jika
diperlukan
Memantau faktor penentu pengiriman
oksigen jaringan (misalnya, PaO2,
SaO2, dan tingkat homoglobin dan
output jantung), jika tersedia
Menginstruksikan pasien dan / atau
keluarga pada tanda-tanda perdarahan
dan tindakan yang tepat (misalnya,
memberitahukan perawat)
Anjurkan pasien pada pembatasan
aktivitas, jika sesuai
Anjurkan pasien dan keluarga pada
tingkat keparahan kehilangan darah
dan tindakan yang tepat sedang
dilakukan
Mengatur ketersediaan produk darah
untuk transfusi, jika perlu
Menjaga akses IV pasien
Mengadministrasikan produk darah
(misalnya, trombosit dan plasma beku
segar), yang sesuai
Lakukan tindakan pencegahan yang
tepat dalam menangani produk darah
atau sekret berdarah
Terapkan tekanan langsung atau
tekanan pakaian, jika sesuai

Perawatan sirkulasi
Defenisi: promosi sirkulasi arteri dan vena
Aktifitas:
Lakukan penilaian yang komprehensif
dari sirkulasi perifer (misalnya,
memeriksa denyut nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, dan
suhu ekstremitas)
Evaluasi edema dan tekanan perifer
Periksa kulit untuk ulkus stasis atau
luka
Meraba Limbe dengan hati-hati
Menilai tingkat ketidaknyamanan atau
nyeri
Turunkan ekstremitas untuk
meningkatkan sirkulasi arteri, yang
sesuai
Menghilangkan antiembolism
(misalnya, elastis atau stocking
pneumatik), jika sesuai
Menghilangkan antiembolism selama
15 sampai 20 menit setiap 8 jam
Tinggikan anggota badan yang
terkena 20 derajat atau lebih besar atas
tingkat jantung untuk meningkatkan
aliran balik vena, yang sesuai
Memberi obat antiplatelet atau
antikoagulan, yang sesuai
Ubah posisi pasien minimal setiap jam
2, yang sesuai
Gunakan tempat tidur terapi / mattres,
jika sesuai
Mendorong berbagai latihan gerak
pasif atau aktif selama istirahat di
tempat tidur, yang sesuai
Dorong pasien untuk latihan syang
dapat ditoleransi
Anjurkan pasien tentang pentingnya
pencegahan stasis vena
Anjurkan pasien pada perawatan kaki
yang tepat
Mempertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mencegah viskositas
darah meningkat
Memantau Status cairan, termasuk
intake dan output
Membatasi rokok

Pencegahan sirkulasi
Defenisi: perlindungan area lokal dengan
perfusi terbatas.
Aktifitas:
Lakukan penilaian yang komprehensif
dari sirkulasi perifer (misalnya,
memeriksa denyut nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, dan
suhu ekstremitas)
Jangan memulai infus atau darah di
axtremity yang terkena
Menahan diri dari mengambil tekanan
darah di axtremity terpengaruh
Menahan diri dari menerapkan
tekanan atau turniquet untuk axtremity
terpengaruh
Mempertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mencegah viskositas
darah meningkat
Hindari daerah yang terkena cedera
Mencegah infeksi pada luka
Anjurkan pasien untuk menguji air
mandi sebelum masuk untuk
menghindari kulit terbakar
Anjurkan pasien perawatan di kaki
dan kuku
Anjurkan pasien dan keluarga pada
perlindungan dari cedera daerah yang
terkena
Memantau ekstremitas untuk daerah
panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak

Perawatan kedaruratan
Defenisi: menyediakan langkah-langkah
menyelamatkan hidup dalam situasi
kehidupan yang mengancam
Aktifitas :
Bertindak cepat dan metodis,
memberikan perawatan terhadap
kondisi yang paling mendesak
Mengaktifkan sistem darurat medis
Menginstruksikan orang lain untuk
meminta bantuan, jika diperlukan
Mempertahankan jalan napas terbuka
Resusitasi kardiopulmoner , yang
sesuai
Lakukan manuver Heimlich, yang
sesuai
Pindahkan pasien ke lokasi yang
aman, yang sesuai
Periksa untuk tag tanda medis
Sediakan panduan tekanan atas situs
perdarahan, yang diperlukan
Monitor jumlah dan sifat dari
kehilangan darah
Periksa tanda dan gejala
pneumotoraks dada atau memukul-
mukul
Tinggikan bagian yang cedera, yang
sesuai
Terapkan celana panjang tiang, yang
sesuai
Memantau tanda-tanda vital
Tentukan sejarah kecelakaan dari
pasien atau orang lain di daerah
tersebut
Tentukan apakah overdosis zat obat
lain yang terlibat
Tentukan apakah zat toksik atau
beracun yang terlibat
Kirim obat yang dicurigai terlibat
dengan pasien untuk fasilitas
pengobatan, sesuai

Pencegahan jatuh
Definisi : permulaan tindakan berjaga
jaga bagi pasien yang berisiko terluka
akibat jatuh.
Aktivitas:
Identifikasi kognitif dan kekurangan
fisik pasien yang mungkin
meningkatkan potensial untuk jatuh
dalam lingkungan khusus
Identifikasi karekteristik dari
lingkungan yng mungkin
meningkatkan potensi untuk jatuh (
nlantai yang licin, dan tangga yang
terbuka )
Monitor kelenturan, keseimbangan,
dan tingkatan serat dengan berjalan
Bantu individu tidak tetap dengan
berjalan
Lengkapi alat pertolongan ( tongkat
dan walker ) untuk kesediaan
lenturan
Pertahankan alat pertolongan bisa
berfungsi denagn baik
Kuci roda / kerusi roda tempat tidur,
atau gurney untuk memindahkan
pasien
Letakkan artikel di tempat yang
mudah didapatakn pasien
Instruksikan pasien untuk untuk
memanggil pertolongan dengan
pergerakan, jika diperlukan
Ajari pasien bagaimna cara jatuh
untuk meminimalkan luka
Tanda post untuk mengingatkan
pasien untuk meminta pertolongan
bial turun dari tempat tidur, jika
diperlukan
Gunakan teknik yang sesai untuk
memindahkan pasien, dari kerusi roda,
tempat tidur, WC, dll
Sediakan WC yang tinggi untuk
memudahkan memidahkan pasien
Lengkapi lampu tidur disisi tempat
tidur

Mengajarkan: proses penyakit
Pengertian: membantu pasien memahami
informasi yang berhubungan dengan
proses penyakit yang spesifik
Aktifitas:
Menghargai tingkat pengetahuan
pasien yang ada sekarang untuk
proses penyakit yang spesifik
Menjelaskan perjalanan suatu
penyakit dan bagaiman hubungannya
dengan anatomi dan fisiologi, secara
tepat
Menjelaskan tanda-tanda yang ada
dan gejala suatu penyakit, dengan
tepat
Menjelaskan proses suatu penyakit,
dengan tepat
Mengidetifikasi penyebab yang
mungkin, dengan tepat
Menyediakan informasi kepada pasien
mengenai kondisi, dengan tepat
Menghindari penentraman hati
kembali kosong
Menyediakan keluarga/orang penting
lainnya dengan informasi mengenai
kemajuan pasien, dengan tepat
Menyediakan informasi mengenai
tindakan diagnosa yang didapatkan,
dengan tepat
Mendiskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin wajib untuk mencegah
komplikasi yang akan datang dan/atau
mengontrol proses suatu penyakit
Mendiskusikan pemikiran yang
ketinggalan yang direkomendasikan
manajemen/terapi/pengobatan
Menganjurkan pasien untuk
menentukan pilihan/mendapatkan
pilihan kedua, denga tepat atau yang
diusulkan
menjelaskan komplikasi kronis yang
mungkin, dengan tepat
menginstruksikan tindakan pasien
untuk mencegah/memperkecil dari
segi efek samping penyakit, dengan
tepat
menentukan sumber/pemberi
dukungan yang mungkin, dengan
tepat
menyerahkan pasien untuk perwakilan
komunitas local/anggota yang
memberi dukungan, dengan tepat
Menginstruksikan pasien yang tanda-
tanda dan gejalanya untuk dilaporkan
kepada penyedia pelayanan
kesehataan, dengan tepat
Menyediakan nomor-nomor telepon
yang akan dihubungi jika terjadi
komplikasi
Menguatkan informasi yang
disediakna oleh anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain,
dengan tepat

Mengajarkan : prosedur/pengobatan
Pengertian: mempersiapkan pasien pada
pemahaman dan mempersiapkan
mental untuk menentukan
prosedur/pengobatan
Aktifitas:
Informasikan pada pasien/orang
penting lainnya tentang kapan dan
dimana prosedur/pengobatan akan
dilakukan, dengan tepat
Informasikan pada pasien/orang
penting lainnya tentang berapa lama
prosedur/pengobatan yang diharapkan
Informasikan pada pasien/orang
penting lainnya yang akan melakukan
prosedur/pengobatan
Menguatkan kepercayaan pasien pada
staf yang terlibat, dengan tepat
Menentukan pengalaman pasien yang
sebelumnya dan tingkat pengetahuan
yang berhubungan dengan
prosedur/pengobatan
Menjelaskan maksud dari
prosedur/pengobatan
Mendeskripsikan
prosedur/pengobatan
Menjelaskan prosedur/pengobatan
Instruksikan pada pasien bagaimana
bekerjasam/berrpartisipasi selama
prosedur/pengobatan, dengan tepat
Mengatur perjalanan dari
prosedur/ruang pengobatan dan area
tunggu, dengan tepat
Memperkenalkan pasien pada staf
yang akan terlibat dalam
prosedur/pengobatan, dengan tepat
Menjelaskan kebutuhan untuk
peralatan yang pasti (contoh: peralatan
monitor) dan fungsinya
Mendiskusikan kebutuhan untuk
tindakan khusus selama
prosedur/pengobatan, dengan tepat
Menyediakan informasi pada apa yang
akan didengar, dicium, dilihat,
dirasakan, atau dirasakan selama
kejadian
Menggambarkan tempat
prosedur/taksiran pengobatan/aktifitas
dan penjelasan yang rasional untuk
prosedur
Informasikan pada pasien bagaimana
mereka dapat membantu pada proses
penyembuhan
Menguatkan informasi yang diberikan
anggota tim pelayanan kesehatan yang
lain, dengan tepat
Menyediakan waktu kepada pasien
untuk melatih lagi peristiwa yang
akan terjadi, dengan tepat
Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik koping yang
langsung dengan mengontrol aspek
spesifik dari pengalaman (contoh:
relaksasi dan imajinasi), dengan tepat
Menyediakan informasi ketika dan
dimana hasilnya akan didapat dan
bagaimana menjelaskannya
Menentukan harapan-harapan pasien
dari pembedahan
Memperbaiki harapan yang tidak
terwujudkan dari pembedahan, dengan
tepat
Mendiskusikan pengobatan
alternative, dengan tepat
Menyediakan waktu kepada pasien
untuk bertanya dan mendiskusikan
masalah
Mengikutsertakan keluarga/orang
penting lainnya, dengan tepat

Monitor tanda-tanda vital
Definisi : Mengumpulkan dan
menganalisa cardiovaskuler,
pernafasan dan suhu tubuh untuk
pengelasan dan mencegah komplikasi
Aktivitas:
Pantau tekanan darah, nadi, suhu dan
status pernafasan, jika diperlukan
Catat arah dan lebar perubahan dalam
tekanan darah
Pantau tekanan darah ketika pasien
dalam keadaan berbaring, duduk dan
berdiri, jika diperlukan
Dengarkan / akultasi bunyi tekanan
darah diantara lengan dan
dibandingkan dengan yang normal
Pantau tekanan darah, nadi,
pernafasan sebelum, sedang dan
sesudah aktivitas, jika diperlukan
Pantau dan laporkan tanda dan
symptom dari hipertermia dan
hipotermia
Pantau kehadiran dan kualitas dari
nadi
Pegang nadi apical dan radial secara
bersamaan dan catat perubahannya,
jika diperlukan
Pantau bagi nadi yang paradoxus (
bertentangan )
Pantau untuk nadi yang bergiliran
Pantau untuk perluasan dan
penyempitan tekanan nadi
Pantau irama kardiak dan alirannya
Pantau nada jantung
Pantau aliran pernafasan dan iramanya
( kedalaman dan simetisnya )
Monitor bunyi paru
Monitor oximetri nadi
Pantau untuk pola prnafasan yang
abnormal ( cheyne stokes, kussmaul,
biot, apneustik, ataxic dan keluhan
yang berlebihan )
Perhatikan warna kulit, suhu dan
kelembapannya
Perhatikan sentral dan cyanosis (kulit
membiru ) yang sepadan
Pantau persatuan dari lapisan kuku
Monitor kehadiran ketiga cushing (
lebar tekanan nadi,bradykardia dan
kenaikan sistol BP )
Identifikasi kemungkinan yang akan
menyebabkan perubahab TTV
Periksa scara piodik keakuratan dari
alat yang digunakan untuk
memperoleh data pasien
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

Setelah dilakukan tindakan
MONITOR NUTRISI
Berat badan pasien dalam batas
Definisi: keadaan dimana
individu mengalami intake
nutrisi yang kurang dari
kebutuhan tubuh untuk
memenuhi kebutuhan
metabolic
Faktor yang berhubungan:
Ketidakmampuan
menelan
Penyakit kronik
Intoleransi makanan
Kesulitan
mengunyah
Mual
Muntah
Hilang nafsu makan

keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi pasien normal
dengan indikator:
Intake nutrient normal
Intake makanan dan
cairan normal
Berat badan normal
Massa tubuh normal
Pengukuran biokimia
normal
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .......x24
jam status nutrisi: intake
nutrient pasien adekuat dengan
indikator:
intake kalori
intake protein
intake lemak
intake karbohidrat
intake vitamn
intake mineral
intake zat besi
intake kalsium

normal
Monitor adanya penurunan berat
badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak dan orang
tua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oval
Catat jika lidah berwarna megenta,
scarlet
MANAJEMEN NUTRISI
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
Berikan subtansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi








S. Catatan perkembangan
NO NANDA IMPLEMENTASI EVALUASI
1. Resiko tinggi infeksi
DS:
Ibu klien
mengatakan badan
klien terasa panas
Ibu klien
mengatakan selama
sakit, anaknya sering
demam
DO :
S : 37,8 C
Leukosit 8210 mm
3

Membersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
Mempertahankan teknik isolasi
membatasi pengunjung bila perlu
menginstruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
menggunakan sabun anti mikroba
untuk cuci tangan
mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
meningkatkan intake nutrisi dan
cairan
memberikan terapi antibiotik bila
perlu
mengobservasi dan laporkan tanda
dan gejala infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
mengaji temperatur tiap 4 jam
mencatat dan laporkan hasil
laboratorium,
menggunakan strategi untuk
mencegah infeksi nosokomial
istirahat yang adekuat
mengaji warna kulit, turgor dan
tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
memastikan perawatan aseptik
pada IV line
Tanggal 07 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan badan anak
sudah berkurang panasnya
Ibu mengatakan anak sudah
dikompres dengan air hangat
Ibu klien mengatakan selalu mencuci
tangan sebelum bersentuhan dengan
anaknya atau memakai handsanitizer
Ibu klien mengatakan akan
mengurangi orang yang boleh
menjenguk anaknya
Ibu mengatakan anak malas minum
Ibu mengatakan akan mengontrol
istirahat untuk anaknya
Ibu mengatakan kalau ada tanda-
tanda infeksi, ibu akan segera
memberitahu perawat
O:
S : 37 C
Anak tampak tidak mau minum
A: masalah resiko tinggi infeksi belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan pada tanggal 8
mei 2014

Tanggal 08 mei 2014
S:
memastikan teknik perawatan luka
yang tepat
memberikan antibiotik sesuai
aturan
mengajari pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi dan kalau
terjadi melaporkan pada perawat
mengajarkan klien dan anggota
keluarga bagaimana mencegah
infeksi
memonitor tanda dan gejala infeksi
memonitor hitung granulosit, WBC
memonitor kerentanan terhadap
infeksi
menyaring pengunjung terhadap
penyakit menular
Ibu klien mengatakan anaknya masih
suka demam, apalagi dimalam hari
Ibu klien mengatakan selalu
melakukan kompres hangat dikala
badan anaknya sudah mulai panas
Ibu klien mengatakan sudah mencuci
tangan sebelum bersentuhan dengan
anaknya atau memakai handsanitizer
Ibu klien mengatakan telah berusaha
mengurangi orang menjenguk
anaknya
Ibu mengatakan anak masih malas
minum
Ibu mengatakan telah mengontrol
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,9 C
Anak tampak tidak mau minum
Anak tidur siang 2 jam, malam 8
jam
A: masalah resiko tinggi infeksi teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan pada tanggal 9
mei 2014

Tanggal 09 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan anaknya
sekarang tidak demam
Ibu klien mengatakan sudah mencuci
tangan sebelum bersentuhan dengan
anaknya atau memakai handsanitizer
Ibu klien mengatakan sudah
mengurangi orang menjenguk
anaknya
Ibu mengatakan anak masih malas
minum namun beliau memaksa anak
minum sedikit-sedikit
Ibu mengatakan telah mengontrol
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,5 C
Anak tampak mau minum
sediki-sedikit
A:
masalah resiko tinggi infeksi teratasi
sebagian
P:
intervensi dilanjutkan pada tanggal 10
mei 2014

Tanggal 10 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan anaknya
sekarang tidak demam
Ibu klien mengatakan sudah mencuci
tangan sebelum bersentuhan dengan
anaknya atau memakai handsanitizer
Ibu klien mengatakan orang yang
menjenguk anaknya sudah
berkurang
Ibu mengatakan anak mau minum
sedikit-sedikit
Ibu mengatakan telah mengontrol
istirahat untuk anaknya
O:
S : 36,7 C
Anak tampak mau minum
sediki-sedikit
Minum anak 6 gelas perhari
A:
masalah resiko tinggi infeksi teratasi
sebagian
P:
intervensi dilanjutkan pada tanggal 12
mei 2014

2. Resiko tinggi
perdarahan
DS : -
DO :
Wajah klien tampak
pucat dan klien
tampak letih
Pada kulit terdapat
bercak kebiruan
Trombosit : 20 x
10
3
/mm
3

Hematokrit : 15%
Konjungtiva anemis
Identifikasi penyebab perdarahan
Memonitor pasien secara ketat
untuk perdarahan
Mencatat tingkat hemoglobin /
hematokrit sebelum dan sesudah
kehilangan darah, seperti yang
ditunjukkan
Memantau koagulasi, termasuk
waktu prothombin (PT), waktu
tromboplastin parsial (PTT),
fibrinogen, degradasi / split fibrin
produk, dan jumlah trombosit, jika
diperlukan
Tanggal 07 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan wajah
anaknya masih terlihat pucat
Ibu klien mengatakan anaknya
masih terlihat lesu
Ibu klien mengatakan dulu sering
keluar darah dari hidung anaknya
1-2 tetes perhari, sekarang tidak
ada lagi semenjak anak dirawat
dirumah sakit
Ibu mengatakan sudah
menganjurkan anaknya
Memantau tanda-tanda vital
ortostatik, termasuk tekanan darah
Menjaga istirahat selama
perdarahan aktif
Menghindari prosedur invasif, jika
mereka diperlukan, memantau
secara ketat untuk perdarahan
Menginstruksikan pasien untuk
meningkatkan asupan makanan
yang kaya vitamin K
Menghindari sembelit (misalnya,
mendorong asupan cairan dan
pelunak tinja), yang sesuai
Menginstruksikan pasien dan /
atau keluarga pada tanda-tanda
perdarahan dan tindakan yang
tepat (misalnya, memberitahukan
perawat)
menganjurkan pasien pada
pembatasan aktivitas, jika sesuai
Mengatur ketersediaan produk
darah untuk transfusi, jika perlu
memantau tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan, jika
diperlukan
memantau tekanan darah, nadi,
pernafasan sebelum, sedang dan
sesudah aktivitas, jika diperlukan
memantau dan laporkan tanda dan
symptom dari hipertermia dan
mengonsumsi buah-buahan seperti
pisang dan buah alpukat di jus
O:
anak tampak sedang makan
pisang
anak masih tampak pucat
konjungtiva anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdarahan belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 08
mei 2014

Tanggal 08 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan wajah
anaknya sudah sedikit tidak pucat
lagi seperti kemarin
Ibu klien mengatakan anaknya
masih terlihat lesu
Ibu mengatakan sudah
menganjurkan anaknya
mengonsumsi buah-buahan seperti
buah alpukat di jus
Ibu mengatakan anak tidak
menghabiskan jus alpukat nya
hanya habis gelas kecil
O:
anak tampak sedang makan
hipotermia
memantau untuk pola prnafasan
yang abnormal ( cheyne stokes,
kussmaul, biot, apneustik, ataxic
dan keluhan yang berlebihan )
memperhatikan warna kulit, suhu
dan kelembapannya
memperhatikan sentral dan
cyanosis (kulit membiru ) yang
sepadan
disuapi ibunya minum jus
alpukat
anak masih tampak pucat
konjungtiva sub anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdarahan
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 09
mei 2014

Tanggal 09 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan wajah
anaknya masih pucat seperti
kemarin
Ibu klien mengatakan anaknya
tidak terlihat lesu lagi
Ibu mengatakan selalu menyuapi
buah-buahan pada anaknya agar
anak tampak segar
Ibu mengatakan anak mendapatkan
transfuse darah 3 kantong hari ini
O:
anak tampak sedang makan
disuapi ibunya
anak masih tampak pucat
konjungtiva sub anemis
A:
Masalah resiko tinggi perdarahan
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 10
mei 2014

Tanggal 10 mei 2014
S:
Ibu klien mengatakan wajah
anaknya tidak pucat lagi seperti
kemarin
Ibu klien mengatakan anaknya
tidak terlihat lesu lagi
Ibu mengatakan anaknya akan
kemoterapi hari ini tetapi tidak tahu
jam berapa
O:
anak tampak sedang makan
disuapi ibunya
anak tampak sedang istirahat
anak tidak tampak pucat
A:
Masalah resiko tinggi perdarahan
teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 12
mei 2014
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
DS :
memonitor adanya penurunan
berat badan
memonitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Tanggal 07 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan anak susah
makan dan minum susu yang
Ibu klien
mengatakan kalau
klien susah makan
dan minum susu
dari rumah sakit
dan sering tidak
dihabiskan
DO :
Klien tampak
mual-mual
Klien makan 1-2 x/
hari habis 6
sendok kecil
Mukosa bibir
kering
Turgor kulit buruk
Hemoglobin : 4,7
g/dl
BB klien : 9 kg

memonitor interaksi anak dan
orang tua selama makan
memonitor lingkungan selama
makan
menjadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
memonitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
memonitor turgor kulit
memonitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan kadar
Ht
memonitor makanan kesukaan
memonitor pertumbuhan dan
perkembangan
memonitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
memonitor kalori dan intake
nutrisi
mencatat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
mencatat jika lidah berwarna
megenta, scarlet
mengaji adanya alergi makanan
berkolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
menganjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
sudah disediakan rumah sakit
ibu klien mengatakan anaknya
hanya menghabiskan makan 6
sendok makan kecil saja
ibu klien mengatakan akan
melakukan trik yang dianjurkan
perawat yaitu memberi makanan
sedikit-sedikit namun sering
ibu klien mengatakan anaknya
dulu tidak sekurus ini
O:
turgor kulit buruk
mukosa bibir kering
BB kllien 9 kg
Anak tampak malas makan
A:
Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 08
mei 2014








menganjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
memberikan subtansi gula
meyakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
memberikan makanan yang
terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
mengajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
memonitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
memberikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi


Tanggal 08 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan anak
masih susah makan dan minum
banyak
ibu klien mengatakan anaknya
hanya menghabiskan makan 7
sendok makan saja
ibu klien mengatakan sudah
melakukan trik yang dianjurkan
perawat yaitu memberi makanan
sedikit-sedikit namun sering
namun tidak berhasil
O:
turgor kulit buruk
mukosa bibir kering
Anak tampak malas makan
Anak tampak mual-mual
A:
Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 09
mei 2014

Tanggal 09 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan anak
sudah mau makan walaupun
harus dipaksa dan minum
banyak tetapi sedikit-sedikit
ibu klien mengatakan anaknya
sudah bisa menghabiskan makan
porsi piring makan
ibu klien mengatakan sudah
memberi makanan sedikit-
sedikit dan sudah ada
perkembangan dari yang
sebelumnya
O:
turgor kulit sedikit baik
mukosa bibir sedikit lembab
Anak tampak mau dipaksa untuk
makan
Anak tampak masih mual-mual
A:
Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 10
mei 2014

Tanggal 10 mei 2014
S:
ibu klien mengatakan anak
sudah mau makan sedikit-sedikit
ibu klien mengatakan anaknya
sudah bisa menghabiskan
makannya lebih dari porsi
yang sudah disediakan rumah
sakit
ibu klien mengatakan anaknya
sudah tidak rewel lagi kalau
disuruh makan
O:
turgor kulit sedikit baik
mukosa bibir sedikit lembab
Anak tampak sedang makan
Mual (-)
A:
Masalah ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan pada tanggal 12
mei 2014