FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN APLIKASI KMB I
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Evaluasi Intervensi dan Implementasi Evaluasi
1 Ketidakseimbangan nutisi
kuang dai kebutu!an tubu!
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna
nutrisi oleh karena aktor
biologis
D!:
Kurang nasu makan
"ual dan muntah
D#:
Kurang nasu makan
"ual muntah
$orsi makan tidak habis
$enurunan BB
Berat
badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
"ampu
mengidentiikasi
kebutuhan nutrisi
Tidak
ada tanda tanda
malnutrisi
Tidak
terjadi penurunan berat
badan %ang berarti
MAN"IRI
1& Kaji adan%a alergi makanan
'& Kaji adan%a penurunan BB
(& Kaji tipe dan jumlah aktivitas %ang biasa dilakukan
)& Kaji jumlah nutrisi dan kandungan kalori
*&Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi %ang
dibutuhkan
+& "onitor lingkungan selama makan
,&"onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
-& "onitor turgor kulit
.&"onitor kekeringan/ rambut kusam/ dan mudah patah
10& "onitor mual dan muntah
11&"onitor kadar albumin/ total protein/ 1b/ dan kadar 1t
1'& "onitor makanan kesukaan
1(&"onitor pucat/ kemerahan/ dan kekeringan jaringan
konjungtiva
1)&2akinkan diet %ang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
1*&Berikan makanan %ang terpilih 3 sudah dikonsultasikan
dengan ahli gi4i5
1+&6jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian&
KOLABORASI
1,&Kolaborasi dengan ahli gi4i untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi %ang dibutuhkan pasien&
PEN"I"IKAN KESEHATAN
1-& Berikan inormasi tentang kebutuhan nutrisi
' N%eri Kiteia Hasi# $
"ampu mengontrol n%eri
3tahu pen%ebab n%eri/
mampu menggunakan
tehnik nonarmakologi
untuk mengurangi n%eri/
mencari bantuan5
"elaporkan bahwa n%eri
berkurang dengan
menggunakan
manajemen n%eri
"ampu mengenali n%eri
3skala/ intensitas/
rekuensi dan tanda n%eri5
"en%atakan rasa n%aman
setelah n%eri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
MAN"IRI
1&Kaji n%eri secara komprehensi termasuk lokasi/ karakteristik/
durasi/ rekuensi/ kualitas dan aktor presipitasi
'&#bservasi reaksi nonverbal dari ketidakn%amanan
(&Kaji kultur %ang mempengaruhi respon n%eri
)&Kaji pengalaman n%eri masa lalu
*&7unakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman n%eri pasien
,&Tingkatkan istirahat
-&Kurangi aktor presipitasi n%eri
.&Kontrol lingkungan %ang dapat mempengaruhi n%eri seperti
suhu ruangan/ pencaha%aan dan kebisingan
10&Evaluasi keeektian kontrol n%eri
11&Evaluasi penerimaan pasien tentang manajemen n%eri
KOLABORASI
1'&Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakeektian kontrol n%eri masa lalu
1(&Berikan analgetik untuk mengurangi n%eri
PEN"I"IKAN KESEHATAN
1)&6jarkan tentang teknik non armakologi
( Deisit 8olume 9airan Kiteia Hasi# $
"emper
tahankan urine output
sesuai dengan usia dan
BB/ B: urine normal/ 1T
normal
Tekanan
darah/ nadi/ suhu tubuh
dalam batas normal
Tidak
ada tanda tanda
dehidrasi/ Elastisitas
turgor kulit baik/ membran
mukosa lembab/ tidak
MAN"IRI
1&"onitor vital sign
'&"onitor status nutrisi
(&Kaji dan monitor status hidrasi 3 kelembaban membran
mukosa/ nadi adekuat5
)&"onitor masukan makanan ; cairan dan hitung intake kalori
harian
*&9atat intake dan output %ang akurat
+&Dorong masukan oral
,&Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
KOLABORASI
-&Kolaborasi pemberian cairan I8
ada rasa haus %ang
berlebihan
) Kecemasan Kiteia Hasi# $
Klien mampu
mengidentiikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
"engidentiikasi/
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
8ital sign dalam batas
normal
$ostur tubuh/ ekspresi
wajah/ bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangn%a kecemasan
MAN"IRI
1&Kaji tingkat kecemasan
'&Bantu pasien mengenal situasi %ang menimbulkan
kecemasan
(&Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan/ ketakutan/
persepsi
)&7unakan pendekatan %ang menenangkan
*&N%atakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien
+&:elaskan semua prosedur dan apa %ang dirasakan selama
prosedur
,&Berikan inormasi aktual mengenai diagnosis/ tindakan
prognosis
-&Dengarkan dengan penuh perhatian
KOLABORASI
.&Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
PEN"I"IKAN KESEHATAN
10&6jarkan pasien menggunakan teknik relaksasi
* Kurang pengetahuan
&
Kiteia Hasi# $
$asien dan keluarga
men%atakan pemahaman
tentang pen%akit/ kondisi/
prognosis dan program
pengobatan
$asien dan keluarga
mampu melaksanakan
prosedur %ang dijelaskan
secara benar
$asien dan keluarga
mampu menjelaskan
kembali apa %ang
dijelaskan perawat;tim
kesehatan lainn%a&
MAN"IRI
1&Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses
pen%akit %ang spesiik
'&:elaskan patoisiologi dari pen%akit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan isiologi/ dengan cara
%ang tepat&
(&7ambarkan tanda dan gejala %ang biasa muncul pada
pen%akit/ dengan cara %ang tepat
)&7ambarkan proses pen%akit/ dengan cara %ang tepat
*&Identiikasi kemungkinan pen%ebab/ dengan cara %ang
tepat
+&Berikan inormasi pada pasien tentang kondisi/
dengan cara %ang tepat
,&Berikan inormasi tentang kemajuan pasien dengan
cara %ang tepat
-&Diskusikan perubahan ga%a hidup %ang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di masa %ang akan datang dan
atau proses pengontrolan pen%akit
.&Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
10&Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan/ dengan
cara %ang tepat
11&Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk
melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan/ dengan cara
%ang tepat
+ Keusakan integitas ku#it
berhubungan dengan :
Internal :
$erubahan status metabolik
$erubahan sensasi
$erubahan sirkulasi
D!:
Klien mengeluhkan tidak
berasa di bagian luka
gangren
D#:
7angguan pada bagian
tubuh
Kerusakan lapisa kulit
3dermis5 7angguan
permukaan kulit 3epidermis5
Kiteia Hasi# $
Integritas kulit %ang baik
bisa dipertahankan
3sensasi/ elastisitas/
temperatur/ hidrasi/
pigmentasi5
Tidak ada luka;lesi pada
kulit
$erusi jaringan baik
"enunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadin%a
sedera berulang
"ampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
Mandii
1&"onitor kulit akan adan%a kemerahan
'&"onitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(&"onitor status nutrisi pasien
)&6njurkan pasien untuk menggunakan pakaian %ang longgar
*&1indari kerutan padaa tempat tidur
+&:aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
,&"obilisasi pasien 3ubah posisi pasien5 setiap dua jam sekali
-&#leskan lotion atau min%ak;bab% oil pada derah %ang
tertekan
.&"emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
, Risik% in&eksi
<aktor=aktor risiko :
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
"alnutrisi
Tidak adekuat pertahanan
sekunder 3penurunan 1b/
>eukopenia/ penekanan
respon inlamasi5
KRITERIA HASIL$
Klien bebas dari tanda
dan gejala ineksi
"enunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbuln%a
ineksi
:umlah leukosit dalam
batas normal
"enunjukkan perilaku
hidup sehat
MAN"IRI
1&"onitor tanda dan gejala ineksi sistemik dan lokal
'&Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan/
panas/ drainase
(&"onitor adan%a luka
)&$ertahankan teknik asepti
*&9uci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
+&7unakan baju/ sarung tangan sebagai alat pelindung
,&7unakan kateter intermiten untuk menurunkan ineksi
kandung kencing
$en%akit kronik
$ertahan primer tidak
adekuat 3kerusakan kulit/
trauma jaringan/ gangguan
peristaltik5
!tatus imun/
gastrointestinal/
genitourinaria dalam
batas normal
-&Tingkatkan intake nutrisi
.&Dorong masukan cairan
10&Dorong istirahat
11&Kaji suhu badan pasien neutropenia tiap ) jam
KOLABORASI
1'&Kolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik
PEN"I"IKAN KESEHATAN
1(&6jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala ineksi
- Int%#eansi akti'itas
Berhubungan dengan :
Kelemahan men%eluruh
D!:
"elaporkan secara verbal
adan%a kelelahan atau
kelemahan&
6dan%a d%spneu atau
ketidakn%amanan saat
beraktivitas&
D# :
?espon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktiitas
$erubahan E97 : aritmia/
iskemia
Kiteia Hasi# $
Berpartisipasi dalam
aktivitas isik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah/ nadi dan
??
"ampu melakukan
aktivitas sehari hari
36D>s5 secara mandiri
Keseimbangan aktivitas
dan istirahat
MAN"IRI
1&#bservasi adan%a pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
'&Kaji adan%a aktor %ang men%ebabkan kelelahan
(&"onitor nutrisi dan sumber energi %ang adekuat
)&"onitor pasien akan adan%a kelelahan isik dan emosi secara
berlebihan
*&"onitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas 3takikardi/
disritmia/ sesak naas/ diaporesis/ pucat/ perubahan
hemodinamik5
+&"onitor pola tidur dan laman%a tidur;istirahat pasien
,&Bantu klien untuk mengidentiikasi aktivitas %ang mampu
dilakukan
-&Bantu untuk memilih aktivitas konsisten %ang sesuai dengan
kemampuan isik/ psikologi dan sosial
.&Bantu untuk mengidentiikasi dan mendapatkan sumber %ang
diperlukan untuk aktivitas %ang diinginkan
10&Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
roda/ krek
11&Bantu untuk mengidentiikasi aktivitas %ang disukai
1'&Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
1(&Bantu pasien;keluarga untuk mengidentiikasi kekurangan
dalam beraktivitas
1)&!ediakan penguatan positi bagi %ang akti beraktivitas
1*&Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
1+&"onitor respon isik/ emosi/ sosial dan spiritual
KOLABORASI
1,&Kolaborasikan dengan Tenaga ?ehabilitasi "edik dalam
merencanakan progran terapi %ang tepat&
. Risik% In(u) be!ubungan
dengan gangguan
*eng#i!atan
Kiteia Hasi#$
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara;metode
untukmencegah
injur%;cedera
Klien mampu menjelaskan
actor risiko dari
lingkungan;perilaku
personal
"ampumemodiikasi ga%a
hidup untukmencegah injur%
"enggunakan asilitas
kesehatan %ang ada
"ampu mengenali
perubahan status kesehatan
MAN"IRI
1&!ediakan lingkungan %ang aman untuk pasien
'&Identiikasi kebutuhan keamanan pasien/ sesuai dengan
kondisi isik dan ungsi kogniti pasien dan riwa%at pen%akit
terdahulu pasien
(&"enghindarkan lingkungan %ang berbaha%a 3misaln%a
memindahkan perabotan5
)&"emasang side rail tempat tidur
*&"en%ediakan tempat tidur %ang n%aman dan bersih
+&"enempatkan saklar lampu ditempat %ang mudah dijangkau
pasien&
,&"embatasi pengunjung
-&"emberikan penerangan %ang cukup
.&"enganjurkan keluarga untuk menemani pasien&
10&"engontrol lingkungan dari kebisingan
11&"emindahkan barang=barang %ang dapat membaha%akan
1'&Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adan%a perubahan status kesehatan dan
pen%ebab pen%akit&