Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG


Jl. Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faks. (0341) 572533
Website: www.uin-malang.ac.id E-mail: info@uin-malang.ac.id

FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA


GUDANG GARAM TAHUN 2013
BIODATA DIRI
Nama Lengkap
NIM
Fakultas /Jurusan
Semester
Indek Prestasi Komulatif
SKS yg telah ditempuh
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal
Alamat di Malang
Telpon/Handpone
Alamat E-mail
Nama Ayah
Pekerjaan
Penghasilan Per-Bulan
Nama Ibu
Pekerjaan
Penghasilan Per-Bulan

:
:
:
:
: ...
:
:
:
:
:
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: Rp......................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: ...........................................................................................................................
: Rp......................................................................................................................

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang

Nama Sekolah

Tempat Sekolah

Tahun Lulus

Keterangan

Pendidikan
SD/MI
SLTP/MTs
SMU/MA/SMK
PENGALAMAN ORGANISASI
No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun menjabat

Keterangan

Malang, .. 2013
Pemohon,

()