KERAJAAN MALAYSIA

Maklumat Pembayar / Particulars of Payor/s

BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M)
BK-01 [1/2011]
Tarikh

Tandatangan /
Cap Ibu Jari
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PEMOHON
Saya
No. K/P / Polis / Tentera *
AKUAN

*Potong yang mana tidak berkenaan
Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun
Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan
denda.
Syarat kelayakan permohonan BR1M (RM500):
(i) Warganegara Malaysia
(ii) Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan kasar bulanan isi
rumah RM3,000 dan ke bawah
(iii) Warga emas (berumur 60 tahun dan ke atas) yang sebatang kara dengan jumlah pendapatan kasar bulanan RM3,000 dan ke bawah
Sila kemukakan salinan:
(i) MyKad / Kad Polis / Kad Tentera (pemohon dan tanggungan yang bekerja)
(ii) Penyata / Slip gaji terkini bagi pemohon yang menerima gaji sahaja
UNTUK
KEGUNAAN
PEJABAT
Tarikh Terima

[PERCUMA]
BAHAGIAN B: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH
No. K/P / Polis / Tentera /
Pasport / Sijil Lahir

Pendapatan Kasar
Bulanan (RM)
JUMLAH KESELURUHAN ( B1 HINGGA B7 )
B1
B2
Nama

SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
B3
B4
RM
SENDIRI
B5
B6
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
B7
Nama Pegawai Penyemak:
Tarikh Disemak:
Tandatangan:



mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah

benar, betul dan lengkap.

No. K/P / Polis /
Tentera *
A3
A4
Jantina
A7
Status Perkahwinan
Pekerjaan
1 = Lelaki 2 = Perempuan
1 = Kahwin
2 = Ibu / Bapa Tunggal
3 = Bujang
Nama
(seperti kad pengenalan)

A2
A1
A6 No. Telefon Rumah
A11

A8
Tarikh Lahir
1 = Bekerja Sendiri 3 = Tidak Bekerja
2 = Penggajian (Makan Gaji / Upah)
A5
Bilangan
Tanggungan
A10
Alamat
e-Mel
-
Alamat
Kediaman /
Surat-
menyurat
Poskod Bandar /Daerah
Negeri

Hari Bulan Tahun
A9
No. Telefon Bimbit
-

Nama Pemohon
No. K/P / Polis / Tentera *
AKUAN PENERIMAAN PERMOHONAN BR1M

Pusat Pendaftaran
Cap
P N
(seperti kad pengenalan)


NOTA PANDUAN BORANG PERMOHONAN BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M)
Nota ini bertujuan membantu pemohon melengkapkan BR1M. Borang permohonan juga boleh dimuat turun di
laman web Kementerian Kewangan, www.treasury.gov.my
PERATURAN
(i) Semua ruangan yang berkaitan perlu diisi dengan HURUF BESAR dengan menggunakan pen. Maklumat
perlu diisi dalam Bahasa Malaysia.
(ii) Borang yang telah diisi dengan lengkap dan teratur boleh dihantar ke Jabatan Pembangunan Persekutuan,
sekolah-sekolah terpilih, cawangan LHDNM yang berdekatan atau kaunter LHDNM yang disediakan.
Individu yang layak:
(iii) Warganegara Malaysia;
(iv) Lelaki atau perempuan yang menjadi ketua kepada ahli yang tinggal serumah dengan jumlah pendapatan
kasar bulanan isi rumah RM3,000 dan ke bawah merangkumi ;
a. Berkahwin;
b. Ibu atau bapa tunggal yang mempunyai tanggungan;
c. Bujang yang mempunyai tanggungan (dalam rumah yang sama)
d. Warga emas (berumur 60 tahun dan ke atas) yang sebatang kara dengan jumlah pendapatan kasar
bulanan RM3,000 dan ke bawah.
Sila kemukakan salinan:
(v) MyKad / Kad Polis / Kad Tentera (pemohon dan tanggungan yang bekerja);
(vi) Penyata / Slip gaji terkini bagi pemohon yang menerima gaji sahaja
(vii) Waris dan wakil adalah tidak dibenarkan untuk menuntut bayaran bagi pihak pemohon.
BAHAGIAN A: MAKLUMAT INDIVIDU
SILA ISI SEMUA MAKLUMAT DALAM BAHAGIAN INI

Ruang Perkara Penerangan
A1 Nama Nama seperti di kad pengenalan.
A2 No. K/P / Polis / Tentera
A3 Jantina
A4 Status Perkahwinan Jika status kahwin, ruangan B2 (maklumat suami / isteri) mesti diisi.
A5 Bilangan Tanggungan Ruangan ini mesti diisi kecuali bagi warga emas sebatang kara.
A6 No. Telefon Rumah
A7 No. Telefon Bimbit
A8 Pekerjaan
A9 Tarikh Lahir
A10 Alamat e-Mel
A11 Alamat Kediaman / Surat-
menyurat
BAHAGIAN B: MAKLUMAT AHLI ISI RUMAH
JIKA TIDAK BEKERJA ATAU TIADA PENDAPATAN SILA ISI 0 DALAM RUANGAN PENDAPATAN KASAR BULANAN.
Ruang Perkara Penerangan
B1 Sendiri Ruangan ini mesti diisi.
B2 Suami / Isteri Ruangan ini mesti diisi bagi yang berstatus kahwin.
B3 B7 Tanggungan Isi maklumat tanggungan dalam ruangan ini. Jika bilangan
tanggungan melebihi ruangan yang disediakan, keutamaan
pengisian bagi tanggungan yang mempunyai pendapatan.

AKUAN
Bahagian ini hendaklah ditandatangani. Cap ibu jari adalah dibenarkan.