SURAT EDARAN BERSAMA

DIREKTUR PELAYANAN DAN DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
NOMOR 71 TAHUN 2014

TENTANG
PEMBAYARAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH

Yth.
1. Kepala Grup/SPI/Sekretaris Badan
2. Kepala Divisi Regional I XII
BPJS Kesehatan
di
Seluruh Indonesia


Merujuk kepada regulasi terkait pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) milik
Pemerintah Daerah, sebagai berikut :

a. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah.
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 tentang Penggunaan Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan
Biaya Operasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.
c. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014 hal
Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, serta
Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah.

bersama ini Direktur Pelayanan dan Direktur Keuangan dan Investasi Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan menyampaikan:

1. Pembayaran dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan tingkat
pertama milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD mengacu pada regulasi diatas;

2. Sehubungan dengan hal sebagaimana poin 1, maka masing-masing Divisi Regional dan
Kantor Cabang agar melakukan tindak lanjut sebagai berikut :
a. Mengingatkan kepada Pemerintah Daerah untuk segera menerbitkan surat
Keputusan Kepala Daerah yang menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN dan
menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah Daerah,
mengingat :
Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 telah mulai berlaku pada 21 April
2014;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun 2014 telah mulai berlaku pada 1
Mei 2014; dan
Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 900/2280/SJ telah diterbitkan pada
tanggal 5 Mei 2014.
b. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat terkait data nama Bendahara Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional yang ditetapkan oleh Kepala Daerah pada
FKTP milik Pemerintah Daerah yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan
BLUD.
c. Melakukan addendum PKS dengan Dinas Kesehatan terkait pembayaran dana
kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional yang mencantumkan nama dan nomor
rekening Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada masing-masing FKTP
dimana rekening dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional telah ditetapkan oleh
Kepala Daerah (format terlampir).
d. Pembayaran dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional ke rekening Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP dilakukan setelah ditetapkan oleh Kepala
Daerah sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Untuk pembayaran dana kapitasi bulan Mei 2014 kepada FKTP milik Pemerintah Daerah
yang belum menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD dilakukan sebagai berikut :
a. Bagi Pemerintah Daerah yang sudah menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN
dan sudah menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah
Daerah dengan Keputusan Kepala Daerah maka pembayaran dapat dilakukan
kepada FKTP tersebut;
b. Bagi pemerintah daerah yang belum menetapkan Bendahara Dana Kapitasi JKN
dan belum menetapkan Rekening Dana Kapitasi JKN pada FKTP milik Pemerintah
Daerah dengan keputusan Kepala Daerah maka pembayaran dana kapitasi dilakukan
sebagaimana mekanisme yang telah dilaksanakan selama ini dan tidak menunda
pembayaran kapitasi (dibayarkan ke nomor rekening yang selama ini dilakukan).

Demikian Surat Edaran ini dibuat untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sebaik-
baiknya.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 14 Mei 2014



DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL KESEHATAN,





RIDUAN
DIREKTUR PELAYANAN
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN
SOSIAL KESEHATAN,





FAJRIADINUR


AA/cn/PK.00

LAMPIRAN
SURAT EDARAN BERSAMA DIREKTUR PELAYANAN DAN
DIREKTUR KEUANGAN DAN INVESTASI
NOMOR 71 TAHUN 2014
TENTANG PEMBAYARAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA MILIK PEMERINTAH DAERAH


ADDENDUM PERJANJIAN KERJA SAMA
antara
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG [____]
dengan
KEPALA DINAS KESEHATAN [____]
tentang
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTA BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : [___]/KTR/0414
Nomor : .............................
Addendum Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (selanjutnya disebut Addendum) ini
dibuat dan ditandatangani pada hari [___} tanggal [___] bulan [___] tahun Dua Ribu Empat
Belas oleh dan antara:

1. .............................. selaku Kepala ....................................... Cabang ...................... yang
berkedudukan dan berkantor di ...................., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut berdasarkan Keputusan Direksi ......................... Nomor : ............................ tanggal
............... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ......................,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA;

2. ..............................., selaku Kepala Dinas Kesehatan ............. berdasarkan ......................
Nomor....... yang berkedudukan dan beralamat praktek di ....,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama............................, selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebutPara
Pihak dan masing-masing disebut Pihak.
Dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
A. Bahwa PARA PIHAK telah Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama Bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Nomor: [___] dan
Nomor: [___] tertanggal [___], selanjutnya disebut PERJANJIAN INDUK.

B. Bahwa berdasarkan Pasal 3 ayat (1) juncto Pasal 3 ayat (3) Peraturan Presiden Nomor 32
Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, BPJS
Kesehatan melakukan pembayaran dana kapitasi kepada Bendaharan Dana Kapitasi
JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah.

C. Bahwa berdasarkan Pasal 6 ayat (4) Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah, Rekening Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional pada setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ditetapkan oleh
Kepala Daerah.

D. Bahwa sehubungan dengan huruf B dan C di atas, Para Pihak sepakat untuk melakukan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak sepakat untuk mengadakan
perubahan atas PERJANJIAN INDUK, menjadi sebagai berikut :

1. Mengubah Tata Cara Pembayaran yang dimaksud dalam Lampiran II, PERJANJIAN
INDUK, II. Tata Cara Pembayaran, huruf F menjadi :

F. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor
rekening bank, yang akan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah, sesuai
dengan ketentuan perundangan yang berlaku.

2. Pasalpasal lain yang tidak diubah dalam Addendum ini, tetap diberlakukan dan
mengikat Para Pihak sebagaimana yang tertuang dalam PERJANJIAN INDUK.

3. Addendum ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
PERJANJIAN INDUK.

4. Addendum ini berlaku efektif sejak tanggal .....
Demikian Addendum ini dibuat dengan itikad baik dan dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli,
masingmasing sama bunyinya, bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditandatangani oleh Para Pihak.

PIHAK PERTAMA
BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG [____]
PIHAK KEDUA
KEPALA DINAS KESEHATAN [___]






[_________________]

[_________________]