KOLELITIASIS

I. Pendahuluan
Insidens kolelitiasis di negara Barat adalah sekitar 20 %, dan biasanya terjadi
pada orang dewasa tua dan lanjut usia. Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala
maupun tanda. Angka kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di
Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan negara lain di Asia Tenggara sejak tahun
!"0#an, hal ini berkaitan erat dengan penggunaan ultrasonogra$i.
%ikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu pigmen atau batu
bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta batu &ampuran. %i negara barat "0 %
batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen semakin
meningkat akhir#akhir ini. 'ebaliknya di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen
dibandingkan dengan batu kolesterol, akan tetapi angka kejadian batu kolesterol mulai
meningkat sejak tahun !().
*aktor in$eksi empedu oleh kuman gram negati$ E. coli mempunyai peranan
penting dalam timbulnya batu selain $aktor in$estasi &a&ing Clonorchis sinensis atau
Ascaris lumbricoides.
+erbedaan lain dengan di negara Barat ialah batu empedu banyak ditemukan
mulai usia muda di bawah ,0 tahun, meskipun usia rata#rata tersering ialah -0#)0 tahun.
.umlah penderita perempuan lebih banyak daripada laki#laki. Batu empedu terbanyak
ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi sepertiganya merupakan batu duktus
koledokus. .uga &ukup sering ditemukan batu intrahepatik dan batu primer saluran
empedu.
II. Komposisi batu
Komposis utama dari batu empedu meliputi kolesterol, pigmen empedu, dan
kalsium. Komposisi lainnya meliputi besi, $os$at, karbonat, protein, karbohidrat, mukus,
dan debris seluler.
Batu kolesterol
Batu kolesterol yang murni sering ditemukan. Batu kolesterol mengandung paling
sedikit /0 % kristal kolesterol, dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitat,
dan kalsium bilirubinat. Bentuknya lebih ber0ariasi dibandingkan dengan batu pigmen.
Terbentuknya hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa batu soliter ataupun
multiple. +ermukaannya mungkin li&in atau multi$aset, bulat, berduri dan ada pula yang
seperti buah murbei.
+roses pembentukan batu kolesterol melalui empat tahap yaitu penjenuhan
empedu oleh kolesterol, pembentukan nidus, kristalisasi, dan pertumbuhan batu.
%erajat penjenuhan empedu oleh kolesterol dapat dihitung melewati kapasitas
daya larut. Keadaan ini dapat disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol atau
penurunan relati$ asam empedu atau $os$olipid. +eningkatan ekskresi kolesterol empedu
antara lain dapat terjadi pada keadaan obesitas, diit tinggi kalori dan tinggi kolesterol,
serta pemakaian obat yang mengandung estrogen atau klo$ibrat. 'ekresi asam empedu
akan menurun pada penderita dengan gangguan absorbsi di ileum atau gangguan daya
pengosongan primer kandung empedu.
+enjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk batu, ke&uali
apabila ada nidus atau proses lain yang menimbulkan kristalisasi. 1idus dapat berasal
dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir, protein lain, bakteria, atau benda asing lain.
'etelah kristalisasi meliputi suatu nidus, akan terjadi pembentukan batu. +ertumbuhan
batu terjadi karena pengendapan kristal kolesterol di atas matriks inorganik dan
ke&epatannya ditentukan oleh ke&epatan relati$ pelarutan dan pengendapan. 'truktur
matriks berupa endapan mineral yang mengandung garam kalsium.
'tasis kandung empedu juga berperan dalam pembentukan batu, selain $aktor
yang telah disebut di atas. +uasa yang lama akan menimbulkan empedu yang litrogenik
akibat stasis tadi.
Batu pigmen
Batu pigmen empedu juga sering ditemukan, dengan gambaran karakteristik
halus, berkilauan, dengan permukaan berwarna kehijauan atau kehitam#hitaman. Batu
pigmen mungkin ditemukan murni atau terdiri dari kalsium bilirubinat. Batu pigmen yang
murni biasanya berhubungan dengan hemolitik jaundice atau keadaan#keadaan di mana
konsentrasi &airan empedu abnormal. %estruksi sel darah merah yang berlebihan juga
meningkatkan kejadiaan batu empedu.
+enampilan batu kalsium bilirubinat yang disebut juga batu lumpur atau batu
pigmen, tidak banyak ber0ariasi. 'ering ditemukan dalam bentuk tidak teratur, ke&il#
ke&il, dapat berjumlah banyak, warnanya ber0ariasi antara &oklat, kemerahan, sampai
hitam, dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Bila batu#batu ke&il ini
bersatu maka akan ditemukan batu yang &ukup besar. Batu kalsium bilirubinat yang
sangat besar dapat ditemukan di dalam saluran empedu. %apat pula ditemukan kombinasi
batu kolesterol dengan batu kalsium bilirubinat. Batu kalsium bilirubinat adalah batu
empedu dengan kadar kolesterol kurang dari 2) %.
'eperti pembentukan batu kolesterol, terjadinya batu kalsium bilirubinat
berhubungan erat dengan bertambahnya usia.
Beberapa $aktor yang disangka berperan dalam proses pembentukan batu kalsium
bilirubinat yaitu $aktor geogra$i, hemolisis, dan sirosis hepatik. 'ebaliknya jenis kelamin,
obesitas dan gangguan penyerapan di dalam ileum tidak mempertinggi risiko terjadinya
batu ini.
'ebagai pegangan umum, pada penderita batu kalsium bilirubinat, tidak
ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol baik di dalam kandung empedu
maupun di hati. +ada penderita batu kalsium bilirubinat, konsentrasi bilirubin yang tidak
berkonjugasi meningkat, baik di dalam kandung empedu maupun di dalam hati.
In$eksi, stasis, dekonjugasi bilirubin dan ekskresi kalsium merupakan $aktor
kausal. +ada bakteriabilia terdapat bakteri gram negati$, terutama E. coli. E. coli ini
banyak ditemukan di antara penderita batu pigmen.
+ada batu kolesterol pun, E. coli merupakan bakteri yang paling sering ditemukan
dalam biakan empedunya. +ada kolangitis oriental atau kolangitis piogenik rekurens
ditemukan batu pigmen intrahepatik primer, yang menimbulkan kolangitis rekurens.
Keadaan lain yang berhubungan dengan batu pigmen dan kolangitis bakteria gram negati$
di Asia Timur ialah in$estasi parasit Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica dan Ascaris
lumbicoides.
III. Pembentukan batu empedu
Batu empedu merupakan endapan dari suatu larutan. %aya larut kolesterol
tergantung dari konsentrasi garam empedu yang terkonjugasi, $os$olipid 2terutama
lesitin3, dan kadar kolesterol dalam empedu. 4esitin tidak larut dalam larutan a5ueous
tetapi dapat dilarutkan oleh garam empedu dalam lemak. Kolesterol juga tidak dapat larut
pada larutan a5ueous tetapi dapat larut dalam ikatan lesitin dan garam empedu. .adi
pembentukan empedu terdiri dari dua $ase dari &airan empedu dan kristal kolesterol yang
padat.
'ebagian besar kolesterol pada empedu dibawa oleh lipid bilayer 2seperti yang
terdapat pada membran sel3. 4ipid bilayer ini lebih melarutkan kolesterol dibandingkan
dengan lesitin. Batu empedu terbentuk bila kristal men&apai ukuran makroskopis selama
berada dalam kandung empedu. +ada pasien nonobese, hal tersebut diikuti oleh
penurunan sekresi garam empedu dan $os$olipid. 'edangkan pada pasien obese, sekresi
kolesterol meningkat tanpa diikuti penurunan sekresi garam empedu dan $os$olipid.
1ukleasi adalah suatu proses pembentukan dan penimbunan kristal kolesterol
monohidrat. 6aktu yang dibutuhkan untuk nukleasi lebih singkat pada pasien dengan
batu empedu dibandingkan pada pasien tanpa batu empedu. Glikoprotein heat-labile
dengan cholesterol-saturated bile meningkatkan agregasi lipid bilayer dan pembentukan
batu. *aktor#$aktor yang mempengaruhi pembentukan dan penimbunan batu kolesterol
meliputi bakteri, jamur, re$luks &airan intestinum dan pankreas, hormon, dan stasis
empedu.
*aktor re$luks en7im pankreas 2tripsin3 menyebabkan gangguan keseimbangan
koloid empedu, dan $os$olipase A pankreas dapat merubah lesitin menjadi lisolesitin yang
toksik. 8ormon dapat mempengaruhi pembentukan batu empedu, tetapi belum ditemukan
korelasi antara kalkuli dan paritas, hipertiroidisme, dan dominansi pada wanita.
Adanya stasis atau hambatan aliran empedu sementara ke dalam intestinum
merupakan penyebab utama terbentuknya batu empedu. 'tasis empedu sementara dapat
disebabkan oleh kelainan $ungsional atau blokade mekanis pada choledochoduodenal
junction atau pada kandung empedu. 8ambatan aliran empedu ke intestinum
berhubungan dengan hambatan sirkulasi enterohepatik, yang akan kembali bila terjadi
penurunan sekresi garam empedu dan $os$olipid serta penurunan daya larut kolesterol.
'ekresi garam empedu berhenti pada intestinum distal sehingga pada pasien dengan
penyakit atau reseksi ileum sering terbentuk batu empedu. Kolesistektomi menyebabkan
$raksi garam empedu yang besar pada siklus enterohepatik, yang akan meningkatkan
sekresi garam empedu dan $os$olipid.
Chenodeoxycholic acid dan urosodeoxycholic acid dapat menurunkan sintesa dan
sekresi kolesterol, yang akan men&egah pembentukan batu empedu. +engobatan ini
dilakukan selama 2 tahun. 9$eknya lebih terlihat pada wanita, pasien nonobese, dan kadar
kolesterol yang lebih dari 22/ mg:d4. %i mana jarang didapatkan e$ek samping
hepatotoksik.
%apat pula disuntikkan obat se&ara langsung pada kandung empedu yang akan
menghan&urkan batu kolesterol. +enyuntikan dilakukan se&ara perkutaneus melalui
kateter. +rosedur ini in0asi$ dan memiliki berbagai risiko, seperti perdarahan.
Batu pigmen dapat diklasi$ikasikan menjadi batu &oklat atau hitam. Batu &oklat
biasa ditemukan di Asia. Batu ini mun&ul karena adanya in$eksi dan mirip dengan
pembentukan batu saluran empedu primer. 'edangkan batu hitam tidak berhubungan
dengan in$eksi empedu. Batu ini biasanya ditemukan pada pasien sirosis atau pasien
dengan kelainan darah. Kelarutan dari bilirubin yang tidak terkonjugasi dipresipitasi oleh
kalsium bilirubinat dan garam yang tidak larut sehingga akan terbentuklah batu pigmen.
IV. Lokasi batu empedu
o Batu kandung empedu
'ebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam
kandung empedu. Kalau batu kandung empedu 2kolesistolitiasis3 ini berpindah ke dalam
saluran empedu ekstrahepatik, disebut batu saluran empedu sekunder atau
koledokolitiasis sekunder. Istilah kolelitiasis menunjukkan penyakit batu empedu yang
dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada
kedua#duanya. Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu,
tetapi ada juga batu yang terbentuk primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik
maupun intrahepatik. Batu primer saluran empedu, harus memenuhi kriteria sebagai
berikut; ada masa asimptomatik setelah kolesistektomi, mor$ologi &o&ok dengan batu
empedu primer, tidak ada striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa duktus
sistikus yang panjang. Khusus untuk orang Asia, dapat ditemukan sisa &a&ing askaris atau
&a&ing jenis lain di dalam batu tersebut.
<or$ologik batu primer saluran empedu antara lain bentuk o0oid, lunak, rapuh,
seperti lumpur atau tanah, dan warna &oklat muda sampai &oklat gelap.
%i dunia barat di mana yang predominan adalah batu kolesterol, batu kandung
empedu lebih banyak ditemukan pada usia muda di bawah -0 tahun. +ada usia yang lebih
tua di atas (0 tahun, insidens batu saluran empedu meningkat.
=ntuk kurun waktu puluhan tahun, jenis batu empedu yang predominan di
wilayah Asia Timur adalah batu kalsium bilirubinat, yang dapat primer terbentuk di mana
saja di dalam sistem saluran empedu, termasuk intrahepatik 2hepatolitiasis3. Tentu saja
kedua jenis batu empedu tersebut dapat saja ditemukan di wilayah manapun di dunia,
yang berbeda barangkali insidensnya saja.
+erubahan gaya hidup, termasuk perubahan makanan, berkurangnya in$eksi
parasit, dan menurunnya $rekuensi in$eksi empedu, mungkin menimbulkan perubahan
insidens hepatolitiasis.
8epatolitiasis ialah batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari awal
per&abangan duktus hepatikus kanan dan kiri meskipun per&abangan tersebut mungkin
terdapat di luar parenkim hati. Batu tersebut umumnya berwarna &oklat, lunak, bentuk
seperti lumpur dan rapuh, serta mengandung lebih dari ,0 % bilirubin yang bersenyawa
dengan kalsium. 8epatolitiasis akan menimbulkan kolangitis rekurens yang sering sulit
penanganannya.
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus koledokus melalui duktus
sistikus. %i dalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat
menimbulkan sumbatan aliran empedu se&ara parsial atau komplit sehingga
menimbulkan gejala kolik empedu. +asase batu empedu berulang melalui duktus sistikus
yang sempit dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan
peradangan dinding duktus sistikus yang selanjutnya dapat menimbulkan striktur. Kalau
batu terhenti di dalam duktus sistikus karena diameter batu yang terlalu besar atau
tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu duktus sistikus.
o Batu duktus koledokus
Batu duktus koledokus dapat soliter atau multipel dan ditemukan pada -#2 %
kasus yang akan dilakukan kolesistektomi. +ada kasus#kasus yang jarang, batu mulai
terbentuk pada duktus koledokus tersebut. Batu ini disebut batu primer, berbeda dengan
batu sekunder yang mulai terbentuk pada kandung empedu. Batu primer pada umumnya
lunak, non$a&eted 2tidak bergerigi3, berwarna &oklat kekuning#kuningan, dan fruable.
+ada pasien dengan in$eksi parasit seperti Clonorchis sinensis dan pada penduduk Asia,
batu dapat terbentuk sendiri pada kandung empedu dan duktus koledokus. <eskipun batu
berukuran ke&il, akan tetapi duktus koledokus yang merupakan bagian tersempit
2diameter 2#, mm3 dan mempunyai dinding yang tebal dapat menghambat pasase batu
tersebut. 9dema, spasme, atau $ibrosis pada bagian distal duktus koledokus, sekunder dari
iritasi kronik oleh batu selanjutnya akan menimbulkan obstruksi aliran empedu. Kedua
saluran empedu baik intrahepatik maupun ekstrahepatik akan berdilatasi. .uga dapat
ditemukan penebalan dinding duktus koledokus dan in$iltrasi sel#sel in$lamasi.
>bstruksi bilier kronik dapat menyebabkan sirosis empedu dengan pembentukan
trombus, proli$erasi saluran#saluran empedu dan $ibrosis dari saluran porta. .uga dapat
menimbulkan in$eksi pada saluran#saluran empedu, kolangitis asendens, dan pada
sebagian kasus akan menjalar sampai ke hepar menimbulkan abses hepar.
<ikroorganisme penyebab in$eksi adalah 9. &oli.
+ankreatitis yang disebabkan oleh batu empedu pada umumnya terjadi pada batu
di duktus koledokus. +ada pemeriksaan eksplorasi dapat ditemukan pankreas seluruhnya
normal atau dapat menunjukkan edema maupun nekrosis 2necrotizing pancreatitis3.
V. Diagnosis
1. Batu kandung empedu
Kolelitiasis asimptomatik biasanya diketahui se&ara kebetulan, sewaktu
pemeriksaan ultrasonogra$i, pembuatan $oto polos abdomen, atau perabaan sewaktu
operasi. 'edangkan pada pemeriksaan $isik dan laboratorium biasanya tidak ditemukan
kelainan.
+emeriksaan penunjang dengan menggunakan &hole&ystography dan ='? dapat
dengan mudah menegakkan diagnosis batu empedu bahkan pada pasien yang tidak
menunjukkan gejala sekalipun. %ari penelitian, pada pasien#pasien yang mempunyai batu
empedu asimptomatik tanpa dilakukan operasi, biasanya gejala akan timbul pada )0 %
kasus dan komplikasi serius terjadi pada 20 % kasus.
8ubungan antara batu empedu dengan karsinoma kandung empedu juga
mempunyai hubungan yang erat. +ada penelitian didapatkan pada pasien yang menderita
kanker kandung empedu ()#00 % atau rata#rata !0 % kasus juga mempunyai batu
kandung empedu. Kebalikannya angka kejadian kanker kandung empedu pada pasien
yang mempunyai batu empedu simptomatik berkisar antara #) %, rata#rata -,) %.
=mumnya, pasien dengan batu empedu asimptomatik tidak perlu diterapi.
%ispepsia, eru&tation, dan $altulen&e bukan gejala yang spesi$ik. %engan adanya
laparoskopi kolesistektomi, semkin banyak kolesistektomi tersebut dilakukan.
Kolesistektomi pada pasien batu empedu asimptomatik biasanya dilakukan pada pasien
usia tua, dengan diabetes melitus dan pada indi0idu yang tinggal jauh dari $asilitas
kesehatan.
Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti
kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, atau
pankreatitis. +ada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan pungtum maksimum di
daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda <urphy positi$.
. Batu duktus koledokus
<ani$estasi klinis batu pada duktus koledokus ber0ariasi. 'etengah sampai dua
pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimptomatik. Batu dapat ditemukan pada
sistem ekstrahepatik untuk beberapa tahun tanpa menimbulkan gejala. Keluhan yang
mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang disertai intolerens terhadap makanan
berlemak.
+ada yang simptomatik, keluhan utamanya berupa nyeri didaerah epigastrium,
atau abdomen kuadran kanan atas. @asa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin
berlangsung lebih dari ) menit dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian.
Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan#lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba#tiba.
+enyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula atau ke pun&ak bahu,
yang disertai mual dan muntah.
Kurang lebih seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah
makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada
waktu pasien menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu ujung jari tangan
pemeriksa sehingga pasien berhenti menarik napas yang merupakan tanda perangsangan
peritoneum setempat 2tanda <urphy3.
+ada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium atau perut
kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis.
Biasanya terdapat ikterik intermiten dan keluarnya $eses yang berwarna pu&at 2seperti
dempul3 serta urin berwarna gelap. Ikterus yang hilang timbul ini berbeda dengan ikterus
karena hepatitis. +ada kolangitis dengan sepsis yang berat dapat terjadi kegawatan
disertai syok dan gangguan kesadaran.
>bstruksi aliran empedu biasanya bersi$at kronik dan inkomplet. Akan tetapi
dapat pula terjadi se&ara akut dan komplit. Apabila obstruksinya bersi$at komplit, akan
timbul ikterik akan tetapi tidak hebat.
Berbeda dengan pasien#pasien obstruksi duktus koledokus yang disebabkan oleh
neoplasma, pada koledokolitiasis pada umumnya kandung empedu tidak berdilatasi. +ada
pasien dengan kolangitis asendens, gejala khasnya adalah trias Ahar&ot, yaitu demam
intermiten, nyeri abdomen dan ikterik.
+ada pemeriksaan $isik batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda
dalam $ase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. +atut diketahui
apabila kadar bilirubun darah kurang dari , mg:dl, gejala ikterik tidak jelas. Apabila
sumbatan aliran empedu bertambah berat baru akan timbul ikterus klinis.
Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai dengan obstruksi,
akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis
akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik, yang ditandai
dengan trias Ahar&ot, yaitu; demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus.
Apabila terjadi kolangiolitis, biasanya berupa kolangitis piogenik intrahepatik, akan
timbul lima gejala pentade @eynold, yaitu berupa; tiga gejala trias Ahar&ot disertai syok
dan gangguan kesadaran atau gangguan status mental sampai dengan koma. Apabila
ditemukan riwayat kolangitis yang hilang timbul, harus di&urigai kemungkinan
hepatolitiasis.
!. Batu duktus sistikus
>bstruksi sementara dari aliran &airan empedu bertanggung jawab untuk
terjadinya gejala klinis dari batu empedu, yaitu menyebabkan kolik empedu. Kolik
empedu meliputi nyeri spasmodik, intermiten pada abdomen kuadran kanan atas, sering
menjalar ke bahu atau skapula yang dipresipitasi oleh makanan berminyak atau berlemak.
'erangan tersebut dapat sembuh sendiri, akan tetapi mempunyai tendensi untuk kambuh
se&ara mendadak pula. 'ering ditemukan suhu tubuh yang tinggi 2demam3 dan
leukositosis. Kadar bilirubin dan alkalin $os$atase dapat sedikit meningkat karena proses
in$lamasi dan hiperamilase dapat pula ditemukan. Terapi pilihannya adalah
kolesistektomi, terutama melalui pendekatan laparaskopi, lebih baik dilakukan se&ara
elekti$.
Batu, terutama batu tipe kolesterol dapat menimbulkan obstruksi pada duktus
sistikus, atau leher kandung empedu yang selanjutnya akan menimbulkan hidrops
kandung empedu. Aairan empedu akan diabsorpsi dan kandung empedu akan dipenuhi
dan teregang oleh mu&in. Kandung empedu pada umumnya dapat dipalpasi dan nyeri
tekan, dan batu yang menimbulkan obstruksi serta edema dapat sampai ke duktus
koledokus dan akan menyebabkan ikterus ringan. 6alaupun hidrops kandung empedu
mempunyai risiko yang ringan, akan tetapi umumnya dilakukan kolesistektomi untuk
menghindari komplikasi in$eksi kandung empedu, empiema, atau per$orasi kandung
empedu.
VI. PE"E#IKSAA$ PE$%$&A$'
Peme(iksaan labo(ato(ium
Batu kandung empedu yang asimptomatik umumnya tidak menunjukan kelainan
laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut dapat terjadi leukositosis. Kadar biliruin
yang tinggi mungkin disebabkan oleh adanya batu di dalam duktus koledokus.
+emeriksaan $ungsi hepar menunjukkan tanda#tanda obstruksi. Ikterik dan alkalin
$os$atase pada umumnya meningkat dan bertahan lebih lama dibandingkan dengan
peningkatan kadar bilirubin.
6aktu protombin biasanya akan memanjang karena absorbsi 0itamin K
tergantung dari &airan empedu yang masuk ke usus halus, akan tetapi hal ini dapat diatasi
dengan pemberian 0itamin K se&ara parenteral.
Peme(iksaan (adiologi
=ltrasonogra$i mempunyai derajat spesi$isitas dan sensiti0itas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun
ekstrahepatik. %engan ='? juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal
karena $ibrosis atau udem karena peradangan atau sebab yang lain. Batu yang terdapat
pada duktus koledokus bagian distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara
didalam usus. %engan ='?, lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai
dengan gaya gra0itasi. %engan ='? pungtum maksimum rasa nyeri pada batu kandung
empedu yang gangren lebih jelas dari pada dengan palpasi biasa.
*oto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya
sekitar 0#) % batu kandung empedu yang bersi$at radioopak. Kadang kandung empedu
yang berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan $oto polos. +ada peradangan akut
dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kadang kandung empedu terlihat
sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara
dalam usus besar, di $leksura hepatika.
=ntuk penderita tertentu, kolesistogra$i dengan kontras bayang diberikan per os
&ukup baik karena murah, sederhana, dan &ukup akurat untuk melihat batu radiolusen,
sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batunya. Kolesistogra$i oral akan gagal pada
keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum diatas 2 mg:dl, obstruksi pilorus,
dan hepatitis karena pada keadaan#keadaan tersebut kontras tidak dapat men&apai hati.
+emeriksaan kolesistogra$i oral lebih bermakna pada penilaian $ungsi kandung empedu.
AT#'&an tidak lebih unggul daripada ='? untuk mendiagnosis batu kandung
empedu. Aara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu
yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar /0#!0 %.
*oto rontgen dengan kolangiopankreatikogra$i endoskopi retrograd di papila 0ater
29@A+3 atau melalui kolangiogra$i transhepatik perkutaneus 2+TA3 berguna untuk
pemeriksaan batu di duktus koledokus. Indikasinya adalah batu kandung empedu dengan
gangguan $ungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ='? dan kolesistogra$i oral,
misalnya karena batu ke&il.
VII. Diagnosis banding
Kolik karena batu empedu dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis yang tepat,
akan tetapi harus dipastikan dengan pemeriksaan ='?. Kolik bilier dapat menyerupai
nyeri pada ulkus duodenum, hernia hiatus, pankreatitis, dan in$ark miokard.
9K? dan rontgen thoraB harus dilakukan untuk menyingkirkan adanya penyakit
kardiopulmonal. 6alaupun terkadang kolik bilier dapat terjadi bersamaan dengan
penyakit jantung, tetapi angina pektoris dan hasil 9K? yang abnormal jarang merupakan
indikasi untuk dilakukan kolesistektomi.
1yeri radikuler kanan pada dermatoma T(#T0 seringkali sulit dibedakan dengan
kolik bilier. 'pur osteoartritis, lesi 0ertebra, atau tumor dapat terlihat pada C#ray dari
0ertebra atau dapat di&urigai berdasarkan adanya hiperestesia pada kulit abdomen.
+ada traktus gastrointestinum dapat di&urigai adanya spasme eso$agus, hernia
hiatus, ulkus peptikum, atau tumor gaster. +ada sebagian pasien, sindroma kolon iritabel
dapat menyerupai kolik bilier. Karsinoma sekum atau kolon asendens dapat dipikirkan
karena adanya nyeri postprandial yang menyerupai kolik bilier.
VIII. Komplikasi
Komplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat menimbulkan
per$orasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, ikterus obstrukti$, kolangitis, kolangiolitis
piogenik, $istel bilioenterik, ileus batu empedu, pankreatitis dan perubahan keganasan
2adenokarsinoma3.
Batu empedu dari duktus koledokus dapat masuk kedalam duodenum melalui
papila 0ater dan menimbulkan kolik, iritasi, perlukaan mukosa, peradangan, edema, dan
striktur papila 0ater.
%apat pula ditemukan adanya $istula bilioenterik, biasanya berada diantara
kandung empedu dan duodenum, akan tetapi sebagian merupakan $istula kolesistokolik.
Batu empedu dapat lolos masuk kedalam lumen saluran &erna. Apabila batu
empedu tersebut &ukup besar dapat menyumbat bagian tersempit saluran pen&ernaan,
yaitu ileum terminal dan menimbulkan ileus obstruksi. Akan tetapi obstruksi mekanis
tersebut jarang terjadi. Ileus batu empedu hanya terjadi pada #2 % dari obstuksi mekanis
dari usus ke&il, di mana mortalitasnya kurang dari 0 %.
'etelah batu meninggalkan kandung empedu, batu dapat menyumbat dalam dua
&ara. Aara yang tersering adalah obstruksi intralumen di mana batu masuk ke traktus
gastrointestinum dan menimbulkan sumbatan. Aara lainnya yang lebih jarang adalah batu
masuk ke rongga peritoneum yang menyebabkan kinking atau in$lamasi dan menyumbat
intestinum se&ara ekstrinsik. Batu tersebut dapat masuk ke duodenum melalui duktus
biliaris utama 2jarang3 atau melalui $istula bilioenterik 2lebih sering3. *istula tersebut
dapat menghubungkan kandung empedu dengan gaster, duodenum, jejunum, ileum, atau
&olon. *istula biliaris internum dapat juga menghubungkan kandung empedu dengan
rongga pleura atau perikard, trakeobronkial, uterus yang hamil, kista o0arium, pel0is
renalis, dan kandung kemih. Ketika batu empedu menyumbat usus ke&il, maka akan
terjadi obstruksi mekanis, di mana terjadi penimbunan &airan dalam intestinum. 9dema,
ulserasi, atau nekrosis dari usus dapat terjadi dan akhirnya dapat terjadi per$orasi.
+ada ileus batu empedu sebagian besar kasus didahului dengan gejala dari
kolesistitis akut. Kadang ditemukan adanya ikterik. %apat pula ditemukan adanya kram,
mual, dan muntah. Bila terjadi obstruksi total dari kandung empedu, maka muntah akan
semakin bertambah dan terjadi obstipasi. +ada pemeriksaan elektrolit, akan ditemukan
hipokloremia, hiponatremia, hipokalemia, dan peningkatan kadar karbonat. %iagnosis
ileus batu empedu ini dapat ditegakkan bila ditemukan adanya udara disekitar kandung
empedu pada pemeriksaan C#ray.
*istula bilioenterik diterapi dengan kolesistektomi dan penutupan dari $istula.
+asien dengan ileus batu empedu membutuhkan penggantian &airan dan elektrolit untuk
mengkoreksi de$isiensi yang terjadi, dan dilakukan pemasangan nasogastric tube untuk
mendekompresi gaster. @ekurensi dari ileus batu empedu jarang terjadi.
I). Tata laksana kolelitiasis
Kolelitiasis ditangani baik se&ara non bedah maupun pembedahan. Tatalaksana
non bedah terdiri atas lisis batu dan pengeluaran se&ara endoskopik. 'elain itu dapat
dilakukan pen&egahan kolelitiasis pada orang yang &enderung memiliki empedu litogenik
dengan &ara men&egah in$eksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan &ara
mengurangi asupan atau menghambat sintesis kolesterol. >bat golongan statin dikenal
dapat menghambat sintesis kolesterol karena mengambat en7im 8<?#AoA reduktase.
Indikasi untuk pengeluaran batu pada duktus koledokus adalah;
. keberadaan batu tersebut diketahui sebelum operasi pada pasien#pasien simptomatik,
atau dengan palpasi atau dengan &holangiographi&ally pada saat operasi
2. duktus ekstrahehatik yang berdilatasi
,. ikterus
-. suspek kolangitis di mana terdapat demam rekurens dan menggigil
. gallstone pancreatitis
Batu pada duktus koledokus dapat diangkat dengan 9@A+ dan destruksi s$ingter
>ddi yang dapat men&egah terjadinya sumbatan batu berikutnya. +ada pasien#pasien
yang akan dilakukan kolesistektomi elekti$ di mana diperkirakan adanya koledokolitiasis,
maka harus dilakukan preoperati$ 9A@+ dan s$ingterotomi . +ada pasien#pasien usia tua,
9@A+ dan s$ingetotomi merupakan terapi de$initi$ dan kandung empedunya tidak
diangkat.
'ebagai alternati$, duktus koledokus dapat dibuka, batu tersebut diekstraksi dan
!-tube diinsersikan. +ada sebagian besar kasus, koledokostomi yang dikerjakan
bersamaan dengan kolesistektomi akan meningkatkan mortalitas operati$ kurang dari
%. +ada kasus#kasus di mana duktus koledokus berdilatasi dan ditemukan batu multipel,
terapi de$initi$nya adalah koledokoduodenostomi.
Lisis batu
%isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada
batu kolesterol. Terapi ini berhasil pada separuh penderita dengan lama pengobatan
berkisar satu sampai dua tahun. 4isis kontak melalui kateter perkutan kedalam kandung
empedu dengan metilbutil eter berhasil setelah beberapa jam. Terapi ini merupakan terapi
in0asi$ tetapi kerap disertai dengan komplikasi.
+embedahan dilakukan untuk batu kandung empedu yang simtomatik.
<asalahnya, perlu ditetapkan apakah akan dilakukan kolesistektomi pro$ilaksis se&ara
elekti$ pada kasus yang asimptomatik atau tidak. Indikasi kolesistektomi elekti$
kon0ensional maupun laparaskopik adalah kolelitiasis asimptomatik pada penderita
diabetes mellitus karena serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat.
Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistogra$i oral, yang
menandakan stadium lanjut, atau kandung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih
dari 2 &m karena batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akut
dibandingkan dengan batu yang lebih ke&il. Indikasi yang lain adalah kalsi$ikasi kandung
empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma. +ada semua keadaan tersebut
dianjurkan kolesistektomi.
Tatalaksana medis koledokolitiasis
+enderita yang menunjukkan gejala kolangitis akut harus dirawat dan dipuasakan.
Apabila ada distensi perut, dipasang pipa lambung. dilakukan koreksi gangguan
keseimbangan &airan dan elekrolit, penanganan syok, pemberian antibiotik sistemik, dan
pemberian 0itamin K sistemik kalau ada koagulopati. Biasanya keadaan umum dapat
diperbaiki dalam waktu 2-#-" jam.
Tatalaksana endoskopik
Apabila setelah tindakan diatas keadaan umum tidak membaik atau kondisi
penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan s$ingterotomi endoskopik untuk
menyalirkan empedu, nanah dan membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang
dipasang pipa nasobilier.
Aara ini juga berhasil melalui s$ingterotomi s$ingter >ddi di papila Dater, yang
mungkin menyebabkan batu keluar se&ara spontan melalui kateter *ogarty atau kateter
basket. Indikasi lain dari s$ingterotomi endoskopik adalah adanya riwayat kolesistektomi.
Apabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 &m, s$ingterotomi
endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. +ada penderita ini dianjurkan
litotripsi dahulu untuk mengeluarkan batu duktus koledokus se&ara mekanik melalui
papila 0ater dengan alat ='? atau laser.
+enyaliran bilier transhepatik perkutan 2percutaneous transhepatic biliar
drainage3 biasanya bersi$at darurat dan sementara sebagai salah satu alternati$ untuk
mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi
saluran empedu distal karena keganasan. +ada pasien dengan !-tube pada saluran empedu
dapat juga dimasukkan koledokoskop dari luar untuk membantu mengambil batu
intrahepatik.
Koledokotomi
'ambil memperbaiki keadaan umum serta mengatasi in$eksi kolangitis, diagnosis
dipertajam. Biasanya dengan ='? ditemukan kolesistolitiasis disertai koledokolitiasis.
Kalau pada kandung empedu tidak ditemukan batu, atau pernah dilakukan kolesistektomi,
tetapi didalam duktus koledokus ditemukan batu apalagi bila batu ditemukan di saluran
intrahepatik, perlu di&urigai batu primer saluran empedu. +emeriksaan endoskopik
29@A+3 dapat membantu menegakkan diagnosis sekaligus dapat dilakukan s$ingterotomi
sebagai terapi de$initi$ atau terapi sementara.
+ada waktu laparatomi untuk kolesistektomi, perlu ditentukan apakah akan
dilakukan koledokotomi dengan tujuan eksplorasi saluran empedu.
Kolangiogra$i intraoperati$ tidak selalu dilakukan pada penderita yang di&urigai
menderita koledokolitiasis karena prosedur ini memakan waktu. Tindakan ini hanya
dilakukan atas indikasi selekti$.
Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas jika ada kolangitis, teraba batu
atau ada batu pada $oto. Indikasi realti$ ialah ikterus dengan pelebaran duktus koledokus.
=ntuk menentukan indikasi absolut dilakukan kolangiogram sewaktu pembedahan.
'ewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur dan debris
harus dibersihkan, sebaiknya dengan bantuan koledoskop. Kalau ada striktur s$ingter
>ddi, harus dilakukan dilatasi dengan sonde khusus atau dilakukan s$ingterotomi
transduodenal. =mumnya dipasang penyalir !-tube setelah luka koledoktomi dijahit,
kemudian dilakukan kolangiogra$i pas&aeksplorasi untuk mengetahui apakah ada batu
yang tertinggal, agar segera dapat dikeluarkan.
Koledokoduodenostomi
'etelah eksplorasi saluran empedu dan pengangkatan batu se&ara sempurna,
mungkin perlu penyaliran empedu diperbaiki dengan koledokoduodenostomi latero#
lateral atau koledokoyeyunostomi @ouB#en#E. Tindakan ini dilakukan bila ada striktur di
duktus koledokus distal atau di papila 0ater yang terlalu panjang untuk dilakukannya
dilatasi s$ingterotomi. 'triktur demikian mungkin terjadi pas&a pankreatitis.
Batu duktus koledokus *ang te(tinggal
Apabila, dapat diambil langkah#langkah sebagai berikut;
Apabila batu tersebut ke&il dan terletak pada &abang duktus hepatikus, maka batu
tersebut dapat dilupakan karena sebagian besar kasus akan tetap asimptomatik. %an
pada kasus#kasus yang menunjukkan gejala, ekstraksi se&ara operati$ tidak
meningkatkan angka mortalitas.
+enatalaksanaan lainnya meliputi penggunaan bahan#bahan kimia untuk melarutkan
batu tersebut. Aapmul "20, mono#o&tanoin merupakan 7at pilihan. +enggunaan
heparin 2)0.000 unit dalam 2)0 &airn in$us yang diberikan setiap " jam selama ) hari,
mempunyai angka keberhasilan yang tinggi.
9kstraksi mekanik untuk batu yang tertinggal ini dapat dilakukan dengan bantuan
radiogra$ik. !-tube dibiarkan berada pada tempatnya selama - minggu setelah operasi,
kemudian !-tube tersebut diekstraksi dan diganti dengan kateter polietilen untuk
memasukkan 7at kontras ke dalam duktus koledokus. Kemudian kantong dormia
dimasukkan untuk mengambil batu tersebut.
Teknik yang biasanya digunakan adalah transduodenal papilotomi dengan
ekstraksi batu dengan 0isualisasi endoskopik. Angka keberhasilan dengan teknik ini "(
%. Terapi se&ara operati$ dilakukan apabila ada tanda#tanda obstruksi, kolangitis atau
apabila terapi nonoperati$ telah gagal.
Beberapa batu dapat tetap tertinggal di hepar, dan dapat menyebabkan kerusakan
ire0ersibel. Tempat predileksi paling sering adalah pada duktus hepatikus yang sebelah
kir, terapi terbaik adlah dengan reseksi lobus kiri hepar.
). P(ognosis
Komplikasi serius dan kematian jarang terjadi setelah operasi. Kematian saat
operasi jarang terjadi, hanya sekitar 0, % pada pasien dengan usia di bawah )0 tahun
dan sekitar 0,) % pada pasien dengan usia di atas )0 tahun. Kebanyakan kematian terjadi
pada pasien dengan risiko tinggi preoperati$. >perasi yang dilakukan akan
menghilangkan gejala pada !) % kasus.
%a$tar pustaka ;
. 'jamsuhidajat @., .ong, 6im de. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 2; 'aluran 9mpedu
dan 8ati. 9?A, 200). )/0#//.
2. '&hwart7, 'eymour I. +rin&iples o$ 'urgery, se0enth ed.; ?allbladder and
9Btrahepati& Biliary 'ystem. <&?raw#8ill, Intenational ed, !!!. --/#)2.
,. %oherty, ?erard <., 6ay, 4awren&e 6. Aurrent 'urgi&al %iagnosis dan
Treatment, ele0enth ed.; Biliary tra&t. <&?raw#8ill, Intenational ed, 200,. (0,#(.