PRESENTASI KASUS

DIPRESENTASIKAN OLEH :
Wisnu budi prayoga penangsa ng 110.2009.302

PEMBIMBING :
Dr. HAMI ZULKIFLI ABBAS, Sp.PD, MH.Kes
Dr. SIBLI, Sp.PD
Dr. SUNHADI

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RSUD ARJAWINANGUN

KASUS

Nama : Tn. J
Jenis kelamin : Laki- Laki
Umur : 17
Alamat : Palimanan
Pekerjaan : nelayan
Agama : Islam
Status perkawinan : belum menikah
Tgl masuk : 29-04-2013
Tgl keluar : 02-05-2013
No.CM : 43502

Anamnesis (autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Demam 1 minggu 4 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang
Demam 1minggu 4
hari SMRS
Demam turun
naik, batas suhu
37, pada saat
malam sangat
tinggi disertai
menggigil dan
keringat yang
banyak
Pasien mengalami
sesak nafas hilang
timbul saat panas
tinggi . tidak
disertai bunyi
mengi dan tidak di
pengaruhi oleh
udara dingin asap
debu bulu binatang
ataupun makanan
tertentu tidak juga
dipengaruhi
aktifitas dan
perubahan posisi.
Pasien mual
muntah saat di
coba untuk
makan. Nafsu
makan <, dan di
sertai nyeri ulu
hati
Perut terasa mulas
sudah semenjak 3
hari. Buang air kecil
lancar sementara
buang air besar
2hari belum dan
sebelumnya buang
air besar mencret.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit paru
Pasien mengaku tidak ada riwayat penyakit jantung
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat darah tinggi.
Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit kencing
manis
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit
asma
Pasien mengaku tidak mengkonsumsi obat obatan
dalam jangka waktu lama dan dekat
Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat alergi


Riwayat penyakit keluarga :

Pasien mengaku tidak ada keluarga yang
mempunyai penyakit yang sama dan tidak
ada yang mempunyai penyakit kencing
manis. Jantung dan paru.

Riwayat Sosio Ekonomi dan
kebiasaan

Menjadi abk kapal di pulau sumatra setelah
lulus smp. berlayar malam hari. Selalu
merokok setiap hari, tidak
mengkonsumsi minum-minuman keras,
maupun menggunakan obat-obatan
terlarang.
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : composmentis
Tekanan darah : 100/70
Nadi : 84x/menit regular
Pernapasan : 20x/menit normal
Suhu : 39,8 C
BB : 60 kg
TB : 175 cm
IMT : 19.60
BB ideal : 67,5 +-(60,75-74,25)

Kepala

Bentuk : Normal simetris
Rambut : Hitam, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis +/+,
sclera ikterik -/-, edema palpebral - , pupil
isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +.
Telinga : Bentuk normal, simetris,
membrane timpani intak.
Hidung : Bentuk normal, septum di
tengah, tidak deviasi.
Mulut :Mulut tidak ada kelainan,
Tonsil T1/T1.





Leher
Bentuk Normal, deviasi trakea (-), Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan KGB, JVP tidak
meningkat.


Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris,
pergerakan nafas kanan sama dengan kiri ,
tidak ada penonjolan masa. Spider navi (+)
Palpasi : fremitus taktil kanan sama dengan
kiri
Perkusi : sonor pada bagian kedua paru.
Auskultasi : vbs +/+, ronki -/-, Wheezing -
/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba pulsasi tidak ada
vibrasi
Perkusi Batas jantung :
Batas atas : sela iga III garis sternalis kanan
Batas kanan : sela iga IV garis sternalis kiri
Batas kiri : Sela Iga V garis midclavicula kiri
Auskultasi :BJ S1 dan S2 murni regular,
murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi : Perut datar, caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : suara timpani pada lapang abdomen,
shifting dullness (-), undulasi (-)
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-) tidak ada
pembesaran hepar tidak ada pembesaran lien,
Genitalia
Laki-laki
Ekstremitas
Akral hangat, CTR<2.

LAB RESULT FLAGS UNIT NORMAL
WBC
22.3 H
10^3/ 4.0-12.0
LYM
1.9
10^3/ 1.0-5.0
MON
0.5
10^3/ 0.1-1.0
GRANUL
20.0 H
10^3/ 2.0-8.0
LYM %
8,4 L
% 25.0-50.0
MON%
2.1
% 2.0-10.0
GRANUL%
89.5 H
% 50.0-80.0
RBC
4,07
10^6/ 4.0-6.20
HGB
11.3
g/dl 11.0-17.0
HCT
35,7
% 35.0-55.0
MCV
87,7
80.0-100.0
MCH
27,8
pg 26.0-34.0
MCHC
31,7
g/dl 31.0-35.0
ROW
12,4
% 10.0-16.0
PLT
421 H
10^3/ 150.0-400.0
MPV
7.0
7.0-11.0
PCT
0.295
% 0.200-0.50
POW
14.3
% 10.0-18.0
Tgl 29 April 2013
GDS : 7,1 mg/dL.
Golongan Darah : ..B
Serologi (tanggal 29 april 2013)

pemeriksaan Hasil metode Nilai normal Satuan
Widal
Widal salmonela
IgM
Negative Kuantitatif Negatif
Widal salmonela
IgG
Negative Kuantitatif Negatif
IgG dengue blot Positf
IgM dengue blot Negative
Hematologi (tanggal 1 mei
2013)

Pemeriksaan Hasil Metode Nilai normal
Malaria (+) falcifarum
Resume :

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan
demam yang naik turun. Menggigil pada malam
hari serta berkeringat ,mual ,muntah . Buang air
kecil lancar sementara buang air besar 2hari belum
dan sebelumnya buang air besar mencret
Leukositosis, granulositosis, anemia, trombositosis
pemeriksaan hematologi didapatkan (+)
P.falcifarum

Daftar Masalah :
Congestif Heart Failure Fc II
DM tipe 2 normoweight tidak
terkontrol
Gagal Ginjal Kronik
Hipertensi grade II

Congestive Heart Failure Fc II
Atas dasar : dengan keluhan sesak nafas, merasakan
sesak terutama bila ia berjalan kaki agak jauh. Sesak
nafas tanpa disertai napas berbunyi, tidak dipengaruhi
keadaan cuaca dan waktu, merasa dada berdebar-
debar susah tidur dan baru dapat tidur bila
menggunakan 3 bantal. Sesak berkurang jika pasien
istirahat dan riwayat kencing manis dan hipertensi.
Assasment : Diagnosis CHF Fc II
Planning :
Pemeriksaan penunjang :
Echocardiography
Lipid profil
Radiologi Thorax AP
Ureum Creatinin
Fungsi Hati
Terapi :
Non farmakologis :
Tirah baring posisi semi fowler
Restriksi cairan : 600 cc/hari
Diet jantung kebutuhan kalori : 1522 kalori ( KH
900 kalori setara dengan 225 gram, Protein 304
kalori setara dengan 76 gram, lemak 304 kalori
setara dengan 33 gram).
Oksigen 2-4 liter/menit
Farmakologi :
Furosemid 2 x 40 mg iv
KSR 600 mg 3x1 tab
Captopril 2 x 12,5 mg
Ranitidin 2x1 25 mg/ml inj.iv
ISDR 5 mg 2x 1 tab
Digitalis : digoxin 1 x 0,25mg
Merformin 500 mg 3x1 Tab



Gagal Ginjal Kronik
Atas dasar : terdapat sesak,
adanya anemia, lemas, pusing,
mual, muntah,nafas cepat dan
dalam ureum kreatinin yang
meningkat
Assasment : CKD
Planning :
Pemeriksaan laboratorium : cek ulang
ureum kreatinin, urin lengkap, cek laju
filtrasi glomerolus, elektrolit
darah.USG ginjal

Terapi :
Non farmakologis :
Restriksi cairan 600cc/ghari
Diet rendah protein 1gr/kgbb ( 40-50gr
kebutuhan protein)
Oksigen 2-4 liter
Farmakologis :
Furosemid 40mg 3x 1 tab
Captopril 2x 12,5 mg
Allopurinol 1x 300mg
KSR 600 mg 3x1 tab

Hipertensi
Atas dasar : peningkatan tekanan
darah lebih dari atau sama dengan 160
atau lebih dari atau sama dengan 100.
Assasment : Hipertensi Grade II
Planning :
Non farmakologis :
Menurunkan berat badan berlebih
Latihan fisik ringan
Mengurangi asupan garam
Farmakologis :
Furosemid 3x40mg
Captopril 1x12,5mg

Follow Up

Tgl Pemeriksaan
18 April 2013 S : Sesak, Sesak pada malam hari, memakai bantal 3 jika tidur, sesak bila jalan jauh.terdapat batuk dan dada berdebar debar. Kaki bengkak.
O:
T : 160/100 mmHg
P : 88x/menit
R : 30x/menit
S : 36 C
Kepala : Ka +/+, SI -/-
Leher : KGB tak, JVP meningkat
Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk +/+ wh -/-, redup pada bagian basal paru. BJ 1 dan 2 sama murni regular. Murmur -, gallop +
Abdomen : cembung lembut, nyeri tekan ulu hati +, H/L sulit dinilai
Eks : Akral hangat +/+ edema +/+, crt <2.
P:
-Foto rontgen Thorax AP
- Fungsi Ginjal
-Urin lengkap
Terapi :
Semi fowler
Restriksi cairan
Furosemid 2 x 40 mg iv
KSR 600 mg 3x1 tab
Captopril 2 x 12,5 mg
Ranitidin 2x1 25 mg/ml inj.iv
ISDR 5 mg 2x 1 tab
Digitalis : digoxin 1 x 0,25mg
Merformin 500 mg 3x1 Tab
19 April 2013 S: S : Sesak, Sesak pada malam hari, memakai bantal 3 jika tidur, sesak bila jalan jauh.terdapat batuk dan dada berdebar debar. Kaki bengkak
O:
T : 160/90 mmHg
P : 92x/menit
R : 24x/menit
S : 37 C
K : CM
KU : sesak +, susah tidur, sesak berkurang bila berubah posisi,batuk +, bengkak pada kaki,
P:
P:
Furosemid 2 x 40 mg iv
KSR 600 mg 3x1 tab
Captopril 2 x 12,5 mg
Ranitidin 2x1 25 mg/ml inj.iv
ISDR 5 mg 2x 1 tab
Digitalis : digoxin 1 x 0,25mg
Merformin 500 mg 3x1 Tab
Tgl 20 april 2013 S: Sesak berkurang, Kalau malam sudah bisa tidur . BAK
sedikit, BAB normal
O:
T : 140/80 mmHg
P : 90x/menit
R : 27x/menit
S : 36 C
P:
Furosemid 2 x 40 mg iv
KSR 600 mg 3x1 tab
Captopril 2 x 12,5 mg
Ranitidin 2x1 25 mg/ml inj.iv
ISDR 5 mg 2x 1 tab
Digitalis : digoxin 1 x 0,25mg
Merformin 500 mg 3x1 Tab
Tgl 22 april 2013

S : sesak sudah berkurang, bengkak pada kaki berkurang.
O:
T : 130/90 mmHg
P : 88x/menit
R : 32x/menit
S : 36,5
Kepala : Ka +/+, SI -/-
Tho : B dan G simetris. VBS +/+ Rk +/+ wh -/-, redup pada bagian
basal paru. BJ 1 dan 2 sama murni regular. Murmur -, gallop +
Abdomen : asites minimal
Eks : Akral hangat +/+ edema +/+, crt <2.
Tgl 23 april 2013

T : 130/80 mmHg
P : 80x/menit
R : 28 x/menit
S : 36
Prognosis :
Dubia ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Gagal jantung adalah keadaan dimana jantung tidak
lagi mampu memompa darah ke jaringan untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh,
walawpun darah balik masih normal.


Etiologi

Gangguan kontraktilitas miokard
Gangguan pengisian ventrikel
Beban tekanan berlebihan (pressure
overload)
Beban volume berlebihan (volume overload)
Peningkatan kebutuhan metabolik

Klasifikasi

Kelas I
Kelas II
Kelas III
Klas IV
GEJALA
Gejala gagal jantung kiri
Dyspnoe de Effort
Ortopneu
Dyspnoe Nokturnal Paroksimalis
Sebab yang pasti dyspnoe noturnal paroksimalis belum jelas, tetapi
mungkin sebab kombinasi dari faktor faktor :
Menurunnya tonus simpatis
Darah balik yang bertambah
Penurunan aktifitas pada pusat pernafasan dimalam hari
Edema paru
Selain gejala gejala diatas, dapat pula penderita merasa sangat sesak,
takikardia, tekanan darah menurun, hemoptoe, berkeringat dingin, pucat
dan lain lain
Gejala gagal jantung kanan :
Keluhan sesak nafas tidak begitu nyata,
karena gagal jantung kanan dasarnya adalah
low out put failure. Keluhan yang menonjol
adalah kelelahan, rasa mual, nafsu makan
berkurang, rasa penuh dan mendesak daerah
perut atas
Tanda Tanda gagal jantung kanan :
Tekanan vena jugularis eksterna meningkat
Pembesaran hepar yang nyeri tekan. Kadang kadng ditemukan ikterus.
Splenomegali terjadi karena bendungan
Asites yang disebabkan bendungan pada vena porta sehingga terjadi
akumulasi cairan serosa dalam rongga perut.
Edema subkutan terutama pad bagian tubuh yang di bawah.
Hidrotoraks
Gejala gejala renal. Nokturia sering ditemukan, oliguria, albuminuria dan
dapat berlanjut azotemia.

Diagnosis

Kriteria Mayor :
Paroksismal nocturnal dyspneu
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiogmegali
Edema paru
Gallop s3
Peningkatan tekanan vena jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispneu de effort
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital dari normal
takikardia

Pemeriksaan laboratrium
Tidak ada suatu pemeriksaan yang
khusus untuk menegakkan
diognosis gagal jantung. Mungkin
dapat dijumpai leukositosis ringan,
adanya sel sel muda di daerah
perifer dan kenaikan laju endap
darah. Pemeriksaan laboratriumnya
diperlukan untuk mengetahui
sejauh mana gagal jantung telah
mengganggu fungsi funsi organ
misalnya hati dan ginjal.

Elektrokardiografi

Pada EKG dapat ditemukan kelainan primer
jantung (ischemia, hipertrofi ventrikel kiri
atau kanan, gangguan irama dan tanda
tanda faktor pencetus akut (infark miokard,
emboli paru)

Preparat vasodilator yang digunakan:
Captopril, sebagai penghambat ACE akan
menurunkan angiotensin II sehingga fasokonstriksi
dan retensi air berkurang, afterload dan preload
menurun dan curah jantung akan meningkat. Dosis
captopril 6,25 12,5 mg 2 3 kali sehari.
Prazosin per oral, menyebabkan penurunan preload
dan afterload dalam 2 5 mg, dosis yang dianjurkan
0,5 5mg tiap 8 jam.
Hidralazin oral 75 400 mg/hari, obat ini tergolong
arteriodilator sehingga penggunaan jangka panjang
pada gagal jantung kongestif akan memperbaiki
hemodinamik dan meningkatkan aliran darah ke
ginjal dan tungkai, tetapi tidak memperbaiki
kemampuan kerja.
Isosorbit dinitrat. Dosis 5 10 mg tiap 2 jam (sub
lingual) atau 20 60 mg tiap 4 jam (oral)

Pengendalian kelebihan cairan dan garam, dapat
dilakukan dengan cara :
Diet rendah garam
Pemberian diuretika :
Furosemid, merupakan loop diuretic poten yang bekerja
cepat dan aman. Dosis 40 80 mg, pemberian dapat
diulang bila perlu dengan dosis lebih tinggi.
Thiazid dan diuretika mirip thiazid, diserap dengan baik
di saluran cerna. Pada pemberian oral obat ini muli
bekerja setelah 1 2 jam.
Diuretika hemat kalium (triamteren, spironolakton
dan amilorid) menghambat pertukara ion ion Na,
K pada nefron distal, karenanya dapat menahan
kalium disamping mendorong pengeluaran
natrium. Dosis 25 200 mg, tetapi dosis efektif
sehari rata rata 100 mg dalam dosis tunggal atau
terbagi

Syarat Diet
Syarat-syarat Diet Penyakit Jantung adalah sebagai berikut :
1. Energi cukup, untuk mencapai dan mempertahankan berat badan normal.
2. Protein cukup yaitu 0,8 g/kg BB.
3. Lemak sedang, yaitu 25-30% dari kebutuhan energi total, 10% berasal dari lemak
jenuh, dan 10-15% lemak tidak jenuh.
4. Kolesterol rendah, terutama jika disertai dengan dislipidemia.
5. Vitamin dan mineral cukup. Hindari penggunaan suplemen kalium, kalsium, dan
magnesium jika tidak dibutuhkan.
6. Garam rendah, 2-3 g/hari, jika disertai hipertensi atau edema.
7. Makanan mudah cerna dan tidak menimbulkan gas.
8. Serat cukup untuk menghindari konstipasi.
9. Cairan cukup, 2 liter/hari sesuai dengan kebutuhan.
10. Bentuk makanan disesuaikan dengan keadaan penyakit, diberikan dalam porsi
kecil.
11. Bila kebutuhan gizi tidak dapat dipenuhi melalui makanan dapat diberikan
tambahan berupa makanan enteral, parenteral, atau suplement gizi

Jenis Diet
Diet Jantung I
Diet Jantung I diberikan kepada pasien
penyakit jantung akut seperti Myocard Infarct
(MCI) atau Dekompensasio Kordis berat. Diet
diberikan berupa 1-1,5 liter cairan/hari selama
1-2 hari pertama bila pasien dapat
menerimanya. Diet ini sangat rendah energi
dan semua zat gizi, sehingga sebaiknya hanya
diberikan selama 1-3 hari.

Diet Jantung II
Diet Jantung II diberikan dalam bentuk
makanan saring atau lunak. Diet diberikan
sebagai perpindahan dari Diet Jantung I, atau
setelah fase akut dapat diatasi. Jika disertai
hipertensi dan/atau edema, diberikan sebagai
Diet Jantung II Garam Rendah. Diet ini rendah
energi, protein, kalsium dan thiamin.


Diet Jantung III
Diet Jantung III diberikan dalam bentuk Makanan
Lunak atau Biasa. Diet diberikan sebagai
perpindahan dari Diet Jantung II atau kepada
pasien jantung dengan kondisi yang tidak terlalu
berat. Jika disertai hipertensi dan/atau edema,
diberikan sebagai Diet Jantung III Garam
Rendah. Diet ini rendah energi dan kalsium,
tetapi cukup zat gizi lain.
Diet Jantung IV
Diet Jantung IV diberikan dalam bentuk
Makanan Biasa. Diet diberikan sebagai
perpindahan dari Diet Jantung III atau kepada
pasien jantung dengan keadaan ringan. Jika
disertai hipertensi dan/atau edema, diberikan
sebagai Diet Jantung IV Garam Rendah. Diet ini
cukup energi dan gizi lain, kecuali kalsium.

DAFTAR PUSTAKA
Athena Poppas, Sharon Rounds. Congestive Heart Failure. Am J Respir Crit
Care Med. 2002. Vol 165:4-8.
Departemen Farmakologi dan terapeutik FK UI.Farmakologi dan Terapi. Edisi
V. Jakarta:Balai penerbit FKUI. 2009.
Lauralee Sherwood, Fisiologi Jantung. Dalan Buku ajar Fisiologi Manusia dari
sel ke system Edisi 2. Editor Beatrica I.Santoso, 2001,p.256-293, EGC. Jakarta.
Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo, Part 14: Heart Failure and
Cor Pulmonal, in Harrisons principles of internal medicine 18th edition, 2012,
p.1901-1915, McGraw-Hill, America.
Panggabean, Marulam M., Bab 248: Gagal Jantung,dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi 5, editor Sudoyo A.W dkk ,2009, p.1583-1585, Interna
Publishing, Jakarta.
Sarah J Goodlin, MD. Palliative care in congesty heart failure. Journal of the
American college of cardiology, 2009. Vol 54(5): 386- 396.