STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS (27 April 2014)

A. Identitas Penderita
Nama : Tn. K
Umur : 82 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Cangakan, !"#, Karangan$ar, Ja%a Tengah
N&. '( : !2)82*8
+tatus Perka%inan : (enikah
Tanggal (asuk : 2) A,ril 2!-
Tanggal Pemeriksaan : 2. A,ril 2!-
B. Keluan Uta!a
+esak Na/as
". #i$a%at Pen%a&it Se&aran' (Aut(ana!nesis)
Pasien 0atang 0engan keluhan utama sesak na/as sejak ! 1ari +('+.
+esak 0irasakan terus menerus. +esak 2ertam2ah 2erat 0engan akti3itas. 4alam
kea0aan istirahat, ,asien su0ah mengeluh sesak sehingga ,asien ti0ak 0a,at
2erakti/itas se,erti 2iasan$a. +esak na/as ti0ak 0i,engaruhi 5ua5a, suhu,
mau,un em&si. Pasien juga sering ter2angun ,a0a malam hari karena sesakn$a.
+esak juga 0irasakan 2ila ,asien ti0ur ,a0a ,&sisi terlentang Pasien le2ih
n$aman ti0ur 0engan 2-) 2antal.
Pasien mengeluhkan kaki 2engkak 678 ! minggu +('+. 9engkak
0irasakan 2ertam2ah saat s&re hari 0an 2erkurang saat ,agi hari. 9ila 0itekan
menja0i 5ekung 678, kem2ali lama.
Pasien juga mengeluhkan lemas 0i seluruh tu2uh sejak ! 2ulan +('+,
lemas 0irasakan 2erkurang 0engan makan 0an istirahat, na/su makan menurun
678, leher 5engeng 678, 2atuk 6-8, mual 6-8, muntah 6-8, n$eri 0a0a 6-8, ,erut
se2ah 6-8, 2a0an gem2reges 6-8, 0emam 6-8, kejang 6-8, 2atuk ,ilek 6-8, am,eg
6-8, 0a0a se,erti tertim,a 2en0a 2erat 6-8
9AK 7 --# kali"hari, setia, 9AK : - ! gelas 2elim2ing, %arna kuning
jernih, 0arah 6-8, len0ir 6-8, n$eri saat 9AK 6-8. 9A9 ! kali"hari %arna 5&klat,
0arah 6-8, len0ir 6-8, n$eri 6-8.
). #i$a%at Pen%a&it )aulu
!. 'i%a$at sakit gula : 4isangkal
2. 'i%a$at sakit 0arah tinggi : 678 ! 2ulan +('+
). 'i%a$at sakit jantung : 4isangkal
-. 'i%a$at sakit asma : 4isangkal
#. 'i%a$at alergi : 4isangkal

E. #i$a%at Pen%a&it Keluar'a
!. +akit 0engan keluhan seru,a : 4isangkal
2. 'i%a$at sakit li3er : 4isangkal
). 'i%a$at sakit gula : 4isangkal
-. 'i%a$at tekanan 0arah tinggi : 4isangkal
#. 'i%a$at sakit jantung : 4isangkal
*. #i$a%at Ke+iasaan
!. 'i%a$at mer&k&k : 4isangkal
2. 'i%a$at minum alk&h&l : 4isangkal
,. #i$a%at S(sial E&(n(!i
Pasien a0alah se&rang ,etani. Pasien tinggal 0engan se&rang istri 0an !
&rang anak. +aat ini ,asien 2er&2at 0engan 2ia$a 0ari 9PJ+
2
-. #i$a%at ,i.i
Pasien 2iasa makan 2 kali sehari, 0engan nasi, lauk ,auk tahu, tem,e, 0an
ka0ang-ka0ang telur 0an ikan, sa$ur. Pen0erita jarang makan 2uah-2uahan 0an
ti0ak minum susu. +ejak sakit ,asien mengeluhkan a0an$a ,enurunan na/su
makan.
I. Ana!nesis Siste!i&
!. Keluhan utama : Sesa& na/as (0)
2. Kulit : kuning 6-8, kering 6-8, ,u5at 6-8, mene2al6-8,
gatal 6-8, 2er5ak-2er5ak kuning 6-8, luka 6-8,
2intik-2intik ,er0arahan ,a0a kulit 6-8.
). Ke,ala : ,using 6-8,sakit ke,ala 6-8, nggli$er 6-8, ke,ala
terasa 2erat 6-8, ,erasaan 2er,utar;,utar 6-8,
ram2ut mu0ah r&nt&k 6-8.
-. (ata : mata 2erkunang kunang 6-8, ,an0angan ka2ur
6-8, gatal 6-8, mata kuning 6-8, mata merah.
#. 1i0ung : tersum2at 6-8, keluar 0arah 6-8, keluar len0ir
atau air2erle2ihan 6-8, gatal 6-8.
*. Telinga : ,en0engaran 2erkurang 6-8, keluar 5airan atau
0arah 6-8, ,en0engaran 2er0enging 6-8.
.. (ulut : 2i2ir kering 6-8, gusi mu0ah 2er0arah 6-8,
saria%an 2erulang 6-8, gigi mu0ah g&$ah 6-8,
sulit 2er2i5ara 6-8.
8. Tengg&r&kan : rasa kering 0an gatal 6-8, n$eri untuk menelan
6-8, sakit tengg&r&kan 6-8, suara serak 6-8.
<. +istem 'es,irasi : sesa& na/as (0),2atuk 6-8,0ahak 6-8, 0arah 6-8,
n$eri 0a0a6-8, mengi 6-8
)
!. +istem kar0i&3askuler : n$eri 0a0a 6-8, terasa a0a $ang menekan 6-8,
sering ,ingsan 6-8, 2er0e2ar-0e2ar 6-8, keringat
0ingin 6-8, ulu hati terasa ,anas 6-8, 0en$ut
jantung meningkat 6-8, +an'un !ala! &arena
sesa& na/as (0), sesa& na/as saat a&ti1itas
rin'an (0), saat sesa& tidur terlentan' (0)
!!. +istem gastr&intestinal : mual 6-8, muntah 6-8, 5e,at ken$ang 6-8, na/su
makan 2erkurang 678, n$eri ulu hati 6-8, 0iare
6-8, sulit 9A9 6-8, 9A9 2er0arah 6-8, n$eri
9A9 6-8, ,erut n$eri setelah makan 6-8, 9A9
%arna se,erti 0em,ul 6-8,9A9 %arna hitam 6-8.
!2. +istem mus5ul&skeletal : le!as (0), seluruh 2a0an terasa keju-kemeng
6-8, kaku sen0i 6-8, n$eri sen0i 6-8, 2engkak
sen0i 6-8, n$eri &t&t6-8, kaku &t&t 6-8, kejang 6-8,
leer 2en'en' (0)
!). +istem genit&urinaria : n$eri saat 9AK 6-8, ,anas saat 9AK 6-8, sering
2uang air ke5il 6-8, air ken5ing %arna se,erti
teh 6-8, 9AK 0arah 6-8, nanah 6-8, 9AK
2erkali-kali karena ti0ak lam,ias" an$ang-
an$angan 6-8, sering menahan ken5ing 6-8, rasa
,egal 0i ,inggang, rasa gatal ,a0a saluran
ken5ing 6-8, rasa gatal ,a0a alat kelamin 6-8.
!-. =kstremitas :
Atas : luka 6-"-8, kesemutan 6-"-8, trem&r 6-"-8, ujung jari terasa
0ingin 6-"-8, 2engkak 6-"-8, lemah 6-"-8, n$eri 6-"-8,
le2am-le2am kulit 6-"-8
9a%ah : luka 6-"-8, kesemutan 6-"-8, trem&r 6-"-8, ujung jari terasa
0ingin 6-"-8, +en'&a& (030)4 lemah 6-"-8, n$eri 6-"-8,
le2am-le2am kulit 6-"-8
!#. +istem neur&,sikiatri : kesemutan 6-8, kejang 6-8, gelisah 6-8,
mengigau6-8
-
II. PEME#IKSAAN *ISIK
A. Kea0aan Umum : K&m,&smentis >C+ =-?#(*, ta!pa& sesa& (0)4 le!as
(0)
9. Tan0a ?ital :
- T4 : !"* mm1g
- Na0i : !2@"menit, isi 0an tegangan 5uku,
- '' : 22@"menit, th&rak&a20&minal
- +uhu : )*,.AC ,er a@illa
C. +tatus >iBi :
- 99 : ) kg
- T9 : !# kg
- 9(I : !) kg"m2
- Kesan : +tatus kurang
4. Kulit : Carna 5&klat, turg&r menurun 6-8,
hi,er,igmentasi 6-8, kering6-8, teleangiektasis 6-8, ,ete5hie 6-8,
ikterik 6-8, ekim&sis 6-8, 2er5ak kemerahan 6-8, atr&/i
m.tem,&ralis 6-8
=. Ke,ala : 9entuk mes&5e,hal, ram2ut %arna hitam,
u2an 678, mu0ah r&nt&k 6-8, luka 6-8
D. (ata : (ata 5ekung 6-"-8, &(n5un2ti1a pu2at (03
0)4 sklera ikterik 6-"-8, ,er0arahan su2k&njugti3a 6-"-8, ,u,il
is&k&r 0engan 0iameter 6)mm")mm8, re/lek 5aha$a 67"78,
e0ema ,al,e2ra 6-"-8, stra2ismus 6-"-8
>. Telinga : (em2ran tim,ani intak, sekret 6-8, 0arah
6-8, n$eri tekan mast&i0 6-8, n$eri tekan tragus 6-8
1. 1i0ung : Na/as 5u,ing hi0ung 6-8, sekret 6-8,
e,istaksis 6-8, /ungsi ,enghi0ung 2aik
I. (ulut : +ian&sis 6-8, gusi 2er0arah 6-8, 2i2ir kering
6-8, ,u5at 6-8, li0ah ti/&i0 6-8, ,a,il li0ah atr&/i 678, st&matitis 6-8,
luka ,a0a su0ut 2i2ir 6-8.
#
J. Leher : 67P # 0 4 2!, trakea 0i tengah, simetris,
,em2esaran kelenjar tir&i0 6-8, ,em2esaran lim/&n&0i 5er3i5al
6-8, leher kaku 6-8, 0istensi 3ena-3ena leher 6-8
K. Th&ra@ : 9entuk n&rm&5hest, simetris,
,engem2angan 0a0a kanan E kiri 3enektasi 6-8, retraksi
inter5&stal 6-8, s,i0er ne3i 6-8, ,erna/asan t&rak&a20&minal, sela
iga mele2ar 6-8, ,em2esaran K>9 a@illa 6-"-8
L. Jantung
Ins,eksi : Iktus k&r0is ti0ak tam,ak
Pal,asi : Iktus k&r0is ti0ak kuat angkat, tera+a di SI" 7I 2 2! lateral
8M"S
Perkusi :
- 9atas jantung kanan atas: +IC II linea sternalis 0e@tra
- 9atas jantung kanan 2a%ah: +IC I? linea sternalis 0e@tra
- 9atas jantung kiri atas: +IC II linea ,arasternalis sinistra
- Batas 5antun' &iri +a$a 9 SI" 7I
2 2! 8M"S sinistra
- Pinggang jantung : +IC III lateral ,arasternalis sinistra
: &(n/i'urasi 5antun' !ele+ar &e 2aud(lateral
Auskultasi : 9un$i jantung I-II murni, intensitas n&rmal, reguler, 2ising 6-8,
gall&, 6-8.
(. Paru 4e,an
Ins,eksi
- +tatis : N&rm&5hest, simetris, sela iga ti0ak mele2ar, iga
ti0ak men0atar
- 4inamis : Pengem2angan 0a0a simetris kanan E kiri,
sela iga ti0ak mele2ar, retraksi inter5&stal 6-8
Pal,asi
- +tatis : +imetris
- 4inamis : Pergerakan kananE kiri, /remitus ra2a
kananEkiri
Perkusi
*
- Kanan : +&n&r, re0u, ,a0a 2atas relati/ ,aru-he,ar ,a0a
+IC ? linea me0i&5la3i5ularis 0e@tra. Pekak ,a0a 2atas
a2s&lut ,aru he,ar
- Kiri : +&n&r, sesuai 2atas ,aru jantung ,a0a +IC ?I linea
me0i&5la3i5ularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : +uara 0asar 3esikuler n&rmal, suara
tam2ahan %heeBing 6-8, r(n&i +asa alus (0) di daera
+asal, r&nkhi 2asah kasar 6-8, kre,itasi 6-8
- Kiri : +uara 0asar 3esikuler n&rmal, suara
tam2ahan %heeBing 6-8, r(n&i +asa alus (0) di daera
+asal, r&nkhi 2asah kasar 6-8, kre,itasi 6-8
N. Paru 9elakang
Ins,eksi
- +tatis : N&rm&5hest, simetris, sela iga ti0ak
mele2ar, iga ti0ak men0atar
- 4inamis : Pengem2angan 0a0a simetris kananEkiri,
sela iga ti0ak mele2ar, retraksi inter5&stal 6-8
Pal,asi
- +tatis : +imetris
- 4inamis : Pergerakan kanan E kiri, /remitus ra2a
kanan Ekiri
Perkusi
- Kanan : +&n&r, mulai re0u, ,a0a 2atas ,aru 2a%ah
? Th F
- Kiri : +&n&r, mulai re0u, ,a0a 2atas ,aru 2a%ah
? Th FI
- Peranjakan 0ia/ragma # 5m
Auskultasi
- Kanan : +uara 0asar 3esikuler n&rmal, suara
tam2ahan %heeBing 6-8, r(n&i +asa alus (0) di daera
+asal, r&nkhi 2asah kasar 6-8, kre,itasi 6-8
.
- Kiri : +uara 0asar 3esikuler n&rmal, suara
tam2ahan %heeBing 6-8, r(n&i +asa alus (0) di daera
+asal, r&nkhi 2asah kasar 6-8, kre,itasi 6-8
G. A20&men
Ins,eksi : 4in0ing ,erut sejajar 0in0ing th&rak, 0isten0e0 6-8, 3enektasi
6-8, sikatrik 6-8, stria 6-8, 5a,ut me0usae 6-8, ikterik 6-8
Auskultasi : Peristaltik 678, 2ruit he,ar 6-8, 2ising e,igastrium 6-8
Perkusi : Tim,ani,,ekak alih 6-8, ,ekak sisi 6-8, Pu00le sign 6-8, area
trau2e t$m,ani, NKC? 6-"-8, area tr&u2e ,ekak.
Pal,asi : +u,el, n$eri tekan 6-8, 1e,ar 0an Lien ti0ak tera2a
P. >enit&urinaria : Ulkus 6-8, sekret 6-8, tan0a-tan0a ra0ang 6-8
H. =kstremitas
Akral 4ingin Ge0em
8
-
-

-
-
+
III. PEME#IKSAAN PENUN6AN,
A. Pe!eri&saan 8a+(rat(riu!
Tan''al 2; April 2014
P=(='IK+AAN 1A+IL +ATUAN 'UJUKAN
-e!at(l('i
#utin
1em&gl&2in 10.0 ( ) g"0l !!.*-!*.)
1emat&krit ;2 ( ) I ))--#
Leuk&sit 11.< ( ) 'i2u"ul -.#-!!.
Tr&m2&sit =;2 ( ) 'i2u"ul !#--#
=ritr&sit ;4>1 ( ) Juta"ul -.#-#.<
>&l&ngan 4arah G
Ki!ia Klini&
>4+ !2! mg"0l *-!-
+>GT !* u"l -)#
+>PT 8 u"l --#
Al2umin 2.< ( ) g"0l ).2--.#
Creatinine 0.= ( ) mg"0l !.-!.<
Ureum 2) mg"0l J#
Ele&tr(lit
Natrium 12< ( ) mm&l"L !)2-!-*
<
Kalium ).. mm&l"L )..-#.-
Chl&ri0a <2 ( ) mm&l"L <8-!*
Tan''al 24 April 2014
P=(='IK+AAN 1A+IL +ATUAN 'UJUKAN
-e!at(l('i
#utin
1em&gl&2in 11.2 ( ) g"0l !!.*-!*.)
1emat&krit )- I ))--#
Leuk&sit 11.1 ( ) 'i2u"ul -.#-!!.
Tr&m2&sit >0< ( ) 'i2u"ul !#--#
=ritr&sit ;4<0 ( ) Juta"ul -.#-#.<
Inde? Eritr(sit
(C? 8*. "um 8.-<*.
(C1 28.* ,g 28.-)).
(C1C )).) g"0l )).-)*.
'4C 1=.@ ( ) I !!.*-!-.*
14C 2.8 g"0l 2.2-).2
(P? ... /i ..2-!!.!
P4C )< I 2#-*#
Ki!ia Klini&
+>GT )! u"l -)#
+>PT . u"l --#
I7. #ESUME
! 1ari +('+ ,asien mengeluhkan sesak na/as, 0irasakan terus menerus. +esak
2ertam2ah 2erat 0engan akti3itas. 4alam kea0aan istirahat, ,asien su0ah mengeluh
sesak sehingga ,asien ti0ak 0a,at 2erakti/itas se,erti 2iasan$a. +esak na/as ti0ak
!
0i,engaruhi 5ua5a, suhu, mau,un em&si. Pasien juga sering ter2angun ,a0a malam
hari karena sesakn$a. 4an sesak juga 0irasakan 2ila ,asien ti0ur ,a0a ,&sisi
terlentang Pasien le2ih n$aman ti0ur 0engan 2-) 2antal. leher 5engeng 678,
! minggu +('+ ,asien mengeluhkan kaki 2engkak 678. 9engkak 0irasakan
2ertam2ah saat s&re hari 0an 2erkurang saat ,agi hari. 9ila 0itekan menja0i 5ekung
678, kem2ali lama.
! 2ulan +('+ ,asien juga mengeluhkan lemas 0i seluruh tu2uh, 2erkurang
0engan makan 0an istirahat, na/su makan menurun
9AK 7 --# kali"hari, setia, 9AK : - ! gelas 2elim2ing, %arna kuning jernih, 0arah
6-8, len0ir 6-8. 9A9 ! kali"hari %arna 5&klat, 0arah 6-8, len0ir 6-8, n$eri 6-8.
4ari ,emeriksaan /isik 0i0a,atkan ,asien 5&m,&smentis, tam,ak sesak 678,
lemas 678, Pa0a ,emeriksaan /isik mata 0i0a,atkan k&nju5ti3a ,u5at. Pa0a
,emeriksaan leher 0i0a,atkan J?P '7-5m meningkat, 0ari ,al,asi jantung
0i0a,atkan i5tus 5&r0is tera2a tera2a 0i +IC ?I 2 5m lateral L(C+, 0ari ,erkusi
jantung 0i0a,atkan k&n/igurasi jantung mele2ar ke 5au0&lateral, 0ari auskultasi ,aru
0e,an 0an 2elakang 0i0a,atkan r&nki 2asah halus 0i 0aerah 2asal. Pa0a ,emeriksaan
ekstremitas 2a%ah, 0i0a,atkan ,itting u0em minimal ,a0a ke0ua tungkai kaki.
1asil la2&rat&rium 0arah tanggal 2) A,ril 2!- 0i0a,atkan 1em&gl&2in !.
g"0l, 1emat&krit )2I, Leuk&sit !!,< ri2u"ul. Tr&m2&sit #)2 ri2u"ul, =ritr&sit ),*!
juta"ul, Al2umin 2.< g"0l, 5reatinine .# mg"0l, Natrium !2< mm&l"L, Chl&ri0a <2
mm&l"L. La2&rat&rium 0arah tanggal 2- A,ril 2!-, 0i0a,atkan 1em&gl&2in !!.2
g"0l, Leuk&sit !!.! ri2u"ul, Tr&m2&sit *< ri2u"ul, =ritr&sit ).< juta"ul
7. P#AB8EM )AN PEME"A-AN MASA8A-
1. Pr(+le! 1. )e2(!pensati( 2(rdis
D@: C1D NK1A I?
!!
A@: L?1
=@: 114
Ass : - sesak na/as $ang 2ertam2ah 0engan akti3itas,, sering ter2angun
karena sesak, 2engkak 0i ekstremitas 2a%ah terutama setelah
2erakti3itas
- J?P '7-5m meningkat, 0ari ,erkusi jantung 0i0a,atkan k&n/igurasi
jantung mele2ar ke 5au0&lateral
IP4@ : '&ntgen th&ra@, =K>, e5h&5ar0i&gra/i
IPT@ : - 9e0rest setengah 0u0uk
-
2
) liter ,er menit
- 4iit jantung !. kkal, e@tra ,utih telur * 2utir"hari
- in/us Na5l .<I !* t,m mikr&
- injeksi /ur&semi0 2mg"8jam 6TL!8
- 5a,t&,ril )@ 2# mg
- s,ir&n&lakt&n 2# mg !--
- as,ar k ! @ 8 mg
IP(@ : KU?+, 2alan5e 5airan
IP=@ : =0ukasi ke,a0a ,asien 0an keluarga tentang ,en$akit 0an k&m,likasin$a
2. Pr(+le! 2. Ane!ia n(r!(siti& n(r!(&r(!i&
Ass : - lemas, k&njun5ti3a ,u5at
- 12: !!.2 g"0L, 15t: )-I, AT: *< ri2u"ul, (C?: 8*."um, (C1:
28.* ,g, (C1C: )).) g"0L
!2
I,4@ : >4T, urinalisis, /eses
IPT@ : 3itamin 9 5&m,lek )@!
IP(@ : KU?+
IP=@ : =0ukasi ,asien 0an keluarga untuk ti0ak terlalu 2an$ak 2erakti3itas
;. Pr(+le! ;. Tr(!+(sit(sis essensial
Ass : 15t: )-I, AT: *< ri2u"ul
I,4@ : -
IPT@ : -
IP(@ : Cek tr&m2&sit tia, ) hari
IP=@ : =0ukasi ke,a0a ,asien 0an keluarga tentang ,en$akit
4. Pr(+le! 4. -ip(al+u!in
Ass : La2&rat&rium : al2umin 2,< g"0l
I,4@ : -
I,T@ : - Trans/usi al2umin 2#I ! 55 a,a2ila al2umin J 2,# g"0l
- e@tra ,utih telur * 2utir"hari
I,(@ : 5ek al2umin ulang
I,=@ : e0ukasi ,asien tentang ,en$akit 0an ,r&gn&sisn$a
!)
!-