Disampaikan ke BKPM Lampiran 4

Dalam 2 (dua) rangkap

Peraturan Kepala BKPM
No. 1/P/2008
FORMULIR IUT
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN USAHA/IZIN USAHA TETAP
DALAM RANGKA PMA / PMDN
I. KETERANGAN PEMOHON
1. Nama Perusahaan !!!!!!!!!!!!............
2. Nomor " #anggal $P dan Peru%ahann&a !!!!!!!!!!!!............
'. Bidang (saha !!!!!!!!!!!!............
). Nomor Pokok *a+i% Pa+ak (NP*P) !!!!!!!!!!!!!!.....
,. a. -kte Pendirian " Peru%ahann&a !!!!!!!!!!!!!!!.
(Nama Notaris. Nomor " #anggal)
%. Pengesahan Menteri /ukum dan /-M !!!!!!!!!!!!!!!.
(Nomor dan #anggal)
0. -lamat Kantor Pusat !!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!
- Nomor #elepon !!!!!!!!!!!!!!!
- 1aksimili !!!!!!!!!!!!!!!
- 23mail !!!!!!!!!!!!!!!
4. -lamat 5okasi Pro&ek !!!!!!!!!!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!
a. Nomor #elepon !!!!!!!!!!!!!!!
%. 1aksimili !!!!!!!!!!!!!!!
6. 23mail !!!!!!!!!!!!!!!
II. REALISASI PROYEK
7ika realisasi pro&ek men6akup le%ih dari satu sektor dan atau %erada di le%ih dari satu
Ka%upaten/Kota. maka kegiatan (%idang usaha. lokasi. produksi. pemasaran. penggunaan tanah.
tenaga ker+a dan in8estasi) harus dirin6i %erdasarkan $urat Persetu+uan.
1. Kapasitas Produksi dan Pemasaran Per tahun
7enis Barang/7asa9) $atuan Kapasitas99) 2kspor (:) Keterangan
!..!!!!!!!!!!. !!.! !!!!. !!..!!.. !!!!!
!..!!!!!!!!!!. !.!! !!!!. !!..!!.. !!!!!
!..!!!!!!!!!!. !!.! !!!!. !!..!!.. !!!!!
9) (ntuk usaha di %idang perdagangan agar men6antumkan +enis %arang &ang diperdagangkan
99) Didasarkan pada perhitungan kapasitas terpasang untuk sektor industri
2. Nilai 2kspor per tahun ($; .......................................
'. $aat Mulai Berproduksi
Bulan
#ahun
). <n8estasi Pro&ek (Menggunakan Mata (ang sesuai $urat Persetu+uan)
a. Modal #etap
3 Pem%elian dan Pematangan #anah !!!!!!!!!..!!!!!
3 Bangunan / =edung !!!!!!!..!!!!!!!
3 Mesin/Peralatan dan $uku >adang !!!!!!!..!!!!!!!
3 5ain ? 5ain !!!!!!!..!!!!!!!
$u% 7umlah !!!!!!!!!!!!..!!
%. Modal Ker+a (untuk 1 turn over) !!!!!!!!!!..!!!!
Jumlah : ...
,. Penggunaan #anah .!!!!!!!!!!m2/ha999)
999) >oret &ang tidak perlu
0. $um%er Pem%ia&aan
a. Modal $endiri !!!!!!!!!!..!!!!
%. 5a%a &ang Ditanam Kem%ali !!!!!!!!!..!!!!!
6. Modal Pin+aman !!!!!!!!.........!!!!
7umlah9999) !!!!!!!!!!!.........!
9999) 7umlah sum%er pem%ia&aan sama %esar dengan +umlah in8estasi pro&ek.
4. Modal Perseroan
a. Modal Dasar !!!!!!!!!!........!!
%. Modal Ditempatkan !!!!!!!!!!........!!
6. Modal Disetor99999) !!!!!!!!!!........!!
99999) 7umlah modal &ang disetor sama %esar dengan +umlah modal ditempatkan.
8. #enaga Ker+a -sing <ndonesia
a. Pimpinan Perusahaan !!.. !!!
3 P#. Komisaris !!.. !!!
Direksi !!.. !!!
3 Koperasi Pimpinan @@@@@ !!!
%. #enaga ProAesional !!.. !!!
3 Manager !!.. !!!
3 #enaga -hli !!.. !!!
6. #enaga Ker+a 5angsung @@@@@ !!!
7umlah !!... !!!
2
III. PERNYATAAN
Kami men&atakan %ahBa permohonan ini di%uat dengan %enar. ditandatangani oleh &ang %erhak
di atas meterai &ang 6ukup dan seBaktu3Baktu dapat dipertanggung+aBa%kan termasuk
dokumen/data %aik &ang terlampir maupun &ang disampaikan kemudian.
!!.!!!!!!...!!!!..20!!
Pemohon.
Meterai
Cp. 0.000.3
(!!!!!!!!!!!..)
Nama 7elas. #anda tangan.
7a%atan. >ap Perusahaan.
3
LAMPIRAN :
1. Cekaman akta pendirian " peru%ahan serta pengesahan/persetu+uan/tanda penerimaan laporan
dari Departemen /ukum dan /-M.
2. Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan
3 Cekaman sertiAikat /ak -tas #anah (/=B atau /=( atau /ak Pakai) atau akta +ual %eli tanah
oleh PP-#. atau
- Cekaman per+an+ian seBa3men&eBa tanah.
'. Bukti penguasaan/penggunaan gedung/%angunan
a. Cekaman <Din Mendirikan Bangunan (<MB). atau
%. Cekaman akta +ual %eli/per+an+ian seBa3men&eBa gedung/%angunan. atau
6. Bukti sah lainn&a.
). Cekaman NP*P.
,. Cekaman iDin (ndang3(ndang =angguan (((=)//E %agi %idang usaha selain perdagangan dan
+asa konsultansi. ke6uali &ang diBa+i%kan -MD-5. Cekaman $urat <Din #empat (saha ($<#() %agi
+asa perdagangan dan +asa konsultansi.
0. Cekaman persetu+uan Cen6ana Pengelolaan 5ingkungan (CK5) dan Cen6ana Pemantauan
5ingkungan (CP5) %agi perusahaan &ang kegiatan usahan&a Ba+i% -nalisis Mengenai Dampak
5ingkungan (-MD-5) atau Dokumen (pa&a Pengelolaan 5ingkungan ((K5) dan (pa&a
Pemantauan 5ingkungan ((P5) atau $urat Pern&ataan Pengelolaan 5ingkungan ($PP5) %agi
perusahaan &ang kegiatan usahan&a tidak Ba+i% -MD-5.
4. Cekaman $urat Persetu+uan PM-/PMDN &ang dimiliki.
8. Cekaman <Din (saha #etap (<(#) &ang dimiliki (untuk permohonan <(# perluasan/ Merger/ -lih
$tatus).
F. $urat Kuasa %ermaterai 6ukup. %ila penandatangan dan/atau &ang mengurus permohonan tidak
dilakukan oleh pemohon sendiri.
10. Cekaman 5KPM351 semester akhir.
11. Pers&aratan lain se%agaimana ter6antum di dalam $urat Persetu+uan dan/atau DaAtar Bidang (saha
&ang #er%uka Dengan Pers&aratan (Peraturan Presiden Nomor 111 #ahun 2004 atau
peru%ahann&a).
4