1

STATUS PASIEN BAGIAN SARAF

RSUD ARJAWINANGUN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. I
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : GedungJaya
Tanggal Masuk : 28 Juni 2013 pukul 10.10
No CM : 810931
SUBYEKTIF
Anamnesis (aloanamnesis keluarga pasien)
1. Keluhan Utama :Bicara Pelo
2. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD Arjawinangun dengan keluhan bicara pelo 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.Bicara pelo kian hari semakin memburuk .Pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala.Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-
tusuk.Nyeri kepala dirasakan diseluruh bagian dan dirasakan terus menerus
sepanjang hari.Keluhan disertai adanya nyeri pada leher yang menjalar sampai
ke bahu.1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasakan anggota badan
sebelah kanan lemas dan sakit cekot-cekot dan tertasa baal ketika bangun dari
tidur.
Pasien juga mengeluhkan mulut mencong ke kanan dan sulit untuk
dibuka.Wajah bagian kanan terasa baal.Pasien juga merasakan nafsu makan
2
menurun.Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, kejang, dan muntah
sebelumnya.Tetapi pasien merasakan mual.Riwayat trauma disangkal.
3. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang samaseperti sekarang.Pasien
tidak mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat kencing manis, peny. Jantung
danasma disangkal oleh pasien.

4. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien

OBYEKTIF (Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 1 Juli2013 pukul 18.30)

1. PEMERIKSAAN FISIK
OBYEKTIF
A. Status Present
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Vital sign
Tekanan darah : 140/90
Nadi : 75
Pernapasan : 22
Suhu : 36,3
Kepala : Normochepal
Mata : Konjuntiva anemis ( + / + )
Sklera ikterik ( - /- )
Leher : Pembesaran KGB ( - )
Trakea berada ditengah
Thorak :
Pulmo : Vesikuler ( +/+ ), rhonki ( -/- ), whezzing ( -/- )
Cor : BJ I II regular, murmur ( - ), gallop ( - )
Abdomen : Datar lembut, bising usus (+)
Ekstremitas : Edema ( - ), sianosis ( - ), akral hangat
3

B. Status Neurologis
Pupil
Kanan Kiri
bentuk Bulat Bulat
diameter 3 mm 3 mm
refleks cahaya langsung + +
refleks cahaya tak lansung + +

Tanda rangsang meningeal
kanan kiri
Kaku kuduk +
Brudzinski I - -
Laseque >70 >70
Kernig >135 >135
Brudzinski II - -
Brudzinski III - -
Brudzinski IV - -

Saraf Kranial
Kanan Kiri
N. I (olfactorius) + +
N. II(opticus)
Visus
Lapang pandang
Warna
Funduskopi
Konfrontasi
Reflek cahaya langsung
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik


Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
N. III (oculomotorius) Baik Baik
4
Ptosis + -
N. IV (troklearis) Baik Baik
N. V (trigeminus)
Mengunyah

Sensibilitas wajah
Reflek kornea

Tidak simetris
kanan>kiri
Kanan>kiri
+


5
N. VI(abdusen) Baik Baik
N. VII (facialis)
Siul
Kerut dahi
Tersenyum
Perasa lidah
Angkat alis

+
+
Mencong kanan
+
Kanan>kiri
N. VIII(vestibulococlearis)
Tes rhinne

Tes weber


Tes swabach

Baik

Tidak ada
Lateralisasi

Tidak
memanjang

Baik
Tidak ada
lateralisasi
Tidak
memanjang

N. IX (glossofaringeus)
Posisi uvula

Reflek muntah

Sulit
dilakukan
Sulit
dilakukan


N. X (vagus) + +
N. XI (asesorius)
Menengok
Mengangkat bahu

Baik


Baik

N. XII (hipoglosus)
Menjulurkan lidah
Tremor
Kanan kiri

Deviasi kanan
-
Sulit ke kiri


Motoric
6
Kanan Kiri
Kekuatan
ekstremitas atas
ekstremitas bawah

4
4

5
5
Refleks fisiologis
biceps
triceps
patella
achilles

+
+
+
+

+
+
+
+

Refleks patologis
Hoffman
Tromner
Babinski
Chaddok
Oppenheim
Gordon
Schifer
Gorda

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

Keseimbangan dan Koordinasi
kanan Kiri
Romberg - -
Disdiadokokinesis - -
Tes finger to nose - -
Tes tumit- lutut - -
Rebound phenomen - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab ( 28 Juni 2013 )
Hb :11.4 gr% (12-14 gr%)
Ht :35.2% (32-36 %)
7
Leukosit : 10.200/mm3 (4 000-12 000/mm3)
Trombosit : 375 000/mm3 (150 000-400 000/mm3)
KGDS :115 mg/dl

I. RINGKASAN
Subyektif
Pasien datang ke IGD Arjawinangun dengan keluhan bicara pelo 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.Bicara pelo kian hari semakin memburuk .Pasien juga
mengeluhkan nyeri kepala.Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk-tusuk.Nyeri kepala
dirasakan diseluruh bagian dan dirasakan terus menerus sepanjang hari.Keluhan
disertai adanya nyeri pada leher yang menjalar sampai ke bahu.1 hari sebelum masuk
rumah sakit pasien merasakan anggota badan sebelah kanan lemas dan sakit cekot-
cekot dan tertasa baal ketika bangun dari tidur.
Pasien juga mengeluhkan mulut mencong ke kanan dan sulit untuk
dibuka.Wajah bagian kanan terasa baal.Pasien juga merasakan nafsu makan
menurun.Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, kejang, dan muntah
sebelumnya.Tetapi pasien merasakan mual.Riwayat trauma disangkal.

Objyektif
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V1M6
Tekanan Darah : 149/90 mmHg
Nadi : 74x/menit

N. Cranialis
N.V (trigeminus)
Membuka mulut : asimetris
N.VII (fasialis)
Lipatan nasolabial : asimetrik kanan-kiri
Sudut mulut : asimetris kanan-kiri
N.XI (asesorius)
Menengok :simetris
Mengangkat bahu : lemah pada sisi kanan
8
N.XII (hipoglossus)
Pergerakan lidah : lateralisasi kanan
Artikulasi : kurang jelas
Fungsi motorik :

Refleks Fisiologis :

Refleks Patologis :



II. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra, parase N. VII, N.V, N.XI, N. XII
Diagnosis topis : Gangguanm peredaran darah arteri serebri media
Diagnosis etiologi : Stroke non hemorragic
Diagnosis Banding : Stroke hemoragic

III. PEMERIKSAAN ANJURAN
Cek fungsi hati, ginjal, kadar kolesterol HDL/LDL, trigliserida

IV. PENATALAKSANAAN
Terapi
Infus NS + Neurobat 1 amp 20 tpm
Piracetam 2 x 1 g
Citicholin 2 x 500 mg
Ranitidine 2 x 1 amp
Aspilet 1 x 1
Rehabilitatif
Fisioterapi
Preventif
Menghindari faktor resiko

4 5
4 5
+ +
+ +
- -
- -
9
V. PROGNOSIS
Quo ad vitam :dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam