MITRAL STENOSIS

Definisi
Mitral stenosis (MS) didefinisikan sebagai blok aliran darah pada tingkat katub
itral! akibat adan"a perubahan struktur itral leaflets "ang en"ebabkan tidak
ebukan"a katub itral se#ara sepurna sehingga tibul gangguan pengisian
$entrikel kiri saat fase diastol%
Etiologi
&en"ebab tersering dari itral stenosis adalah endokarditis reuatik! akibat reaksi
"ang progresif dari dea reatik oleh infeksi strepto#o##us "ang beranifetasi ' ( )*
tahun setelah dea reatik% Diperkirakan +*, itral stenosis didasarkan atas pen"akit
-antung reatik% &en"ebab lainn"a .alaupun -arang adalah itral stenosis kongenital!
$egetasi dari s"stei# lupus eriteatosus (SLE)! deposit ailoid!
u#opol"sa##harhidosis! rheuatoid arthritis (RA)! /ipple0s disease! 1abr" disease!
akibat obat fenflurain2phenterin! serta kalsifikasi annulus aupun daun katup pada
usia lan-ut akibat proses degeneratif% 3an"a -arang faktor lain "ang dapat en"ebabkan
stenosis itral pada orang de.asa terasuk deposit kalsiu "ang terbentuk pada sekitar
katup itral aupun pengobatan radiasi untuk dada%
&atofisiologi
Dala fisiologi -antung noral! katup itral terbuka saat diastole $entrikel kiri!
untuk ebuat aliran darah dari atriu kiri ke $entrikel kiri% Sebuah katup itral "ang
noral tidak akan enghalangi aliran darah dari atriu kiri ke $entrikel kiri selaa
($entrikel) diastole! dan tekanan di atriu kiri dan $entrikel kiri selaa diastole $entrikel
akan saa% 3asiln"a adalah bah.a $entrikel kiri akan diisi dengan darah selaa diastole
$entrikel a.al! dengan han"a sebagian ke#il dari darah ekstra disubangkan oleh
kontraksi atriu kiri (4ki#k atriu4) selaa diastole $entrikel terlabat%
&ada itral stenosis akibat dea reatik akan ter-adi proses peradangan
($al$ulitis) dan pebentukan nodul tipis di sepan-ang garis penutupan katup% &roses ini
akan enibulkan fibrosis dan penebalan daun katup! kalsifikasi! fusi koisura serta
peendekan korda atau kobinasi dari proses tersebut% 5eadaan ini akan enibulkan
distorsi dari apparatus itral "ang noral! enge#iln"a area katup itral en-adi seperti
ulut ikan (fish outh) atau lubang kan#ing (button hole)% 1usi dari koisura akan
enibulkan pen"epitan dari orifisiu! sedangkan fusi korda engakibatkan
pen"epitan dari orifisiu sekunder% &ada endokarditis reuatik! daun katup dan korda
akan engalai sikatrik dan kontraktur bersaaan dengan peendekan korda! sehingga
enibulkan penarikan daun katup en-adi bentuk funnel shape%
&ada keadaan noral katup itral epun"ai ukuran 6(7 #8! bila area
orifisiu katup berkurang sapai 8 #8! aka diperlukan upa"a aktif atriu kiri berupa
peningkatan tekanan atriu kiri agar aliran transitral "ang noral dapat ter-adi% Mitral
stenosis kritis ter-adi bila pebukaan katup berkurang hingga en-adi ) #8% &ada tahap
ini diperlukan suatu tekanan atriu kiri sebesar 8' 3g untuk epertahankan
#ardia# output "ang noral% &eningkatan tekanan atriu kiri akan eningkatkan tekanan
pada $ena pulonalis dan kapiler! sehingga beranifestasi sebagai e9ertional d"spneu%
Seiring dengan perkebangan pen"akit! peningkatan tekanan atriu kiri kronik
akan en"ebabkan ter-adin"a hipertensi pulonal! "ang selan-utn"a akan en"ebabkan
kenaikan tekanan dan $olue akhir diatol! regurgitasi trikuspidal dan pulonal sekunder
dan seterusn"a sebagai gagal -antung kanan dan kongesti sisteik% 3ipertensi pulonal
erupakan koplikasi "ang sering ter-adi pada itral stenosis% &ada a.aln"a hipertensi
pulonal ter-adi se#ara pasif akibat kenaikan tekanan atriu kiri! ter-adi perubahan pada
$askular paru berupa $asokonstriksi akibat bahan neurohoronal seperti endotelin atau
perubahan anatoi "aitu reodel akibat hipertrofi tunika edia dan penebalan intia
(rea#ti$e h"pertension)% &elebaran progresif dari atriu kiri akan ei#u dua koplikasi
lan-ut! "aitu pebentukan trobus ural dan ter-adin"a atrial fibrilasi% Dera-at berat
ringann"a itral stenosis! selain berdasarkan gradien transitral! dapat -uga ditentukan
oleh luasn"a area katup itral! serta hubungan antara laan"a .aktu antara penutupan
katup aorta dan ke-adian opening snap%
:erdasarkan luasn"a area katup itral dera-at stenosis itral sebagai berikut;
Minial ; bila area <8!' #8
Ringan ; bila area )!6(8!' #8
Sedang ; bila area )()!6 #8
:erat ; bila area =)!* #8
Reaktif ; bila area =)!* #8
5eluhan dan ge-ala itral stenosis akan ulai un#ul bila luas area katup itral
enurun sapai seperdua dari noral (=8(8!' #8)% Dengan bertabah sepitn"a area
itral aka tekanan atriu kiri akan eningkat bersaaan dengan progresi keluhan%
Apabila area itral =) #8 "ang berupa itral stenosis berat aka akan ter-adi liitasi
dala aktifitas%
Manifestasi 5linis
5eban"akan penderita itral stenosis bebas keluhan dan biasan"a keluhan utaa
berupa sesak napas dan dapat -uga berupa fatigue% &ada itral stenosis "ang berakna
dapat engalai sesak pada aktifitas sehari(hari! paroksisal nokturnal dispnea!
ortopnea atau oedea paru% Aritia atrial berupa fibrilasi atriu -uga erupakan
ke-adian "ang sering ter-adi pada itral stenosis dan sering ter-adi pada usia "ang lebih
lan-ut atau distensi atriu "ang akan erubah sifat elektrofisiologi dari atriu kiri! dan
hal ini tidak berhubungan dengan dera-at itral stenosis% Manifestasi klinis dapat -uga
berupa koplikasi itral stenosis seperti troboeboli! infektif endokarditis atau
sitoatis karena kopresi akibat besarn"a atriu kiri seperti disfagia dan suara serak%
Diagnosis
Diagnosis dari itral stenosis ditegakkan dari ri.a"at pen"akit! peeriksaan
fisik! dan peeriksaan penun-ang seperti foto thoraks! elektrokardiografi (E5>) atau
ekokardiografi% Dari ri.a"at pen"akit biasan"a didapat ;
Ri.a"at dea reatik sebelun"a
D"spneu d0effort
&aroksisal nokturnal dispnea
Aktifitas "ang ei#u kelelahan
3eoptisis
N"eri dada
&alpitasi
Sedangkan dari peeriksaan fisik didapatkan ;
Inspeksi
Tapak pulsasi i#tus #ordis
Malar flush! perubahan .arna kebiruan pada atas pipi karena saturasi oksigen
berkurang
Sianosis perifer
Distensi $ena -ugularis! enon-ol karena hipertensi pulonal dan stenosis
trikuspid
Digital #lubbing
Respirator" distres
Tanda(tanda kegagalan -antung kanan seperti asites! hepatoegali dan oede
perifer
&alpasi
Diastolik thrill teraba getaran pada pun#ak -antung (i#tus #ordis teraba)! terutaa
dengan pasien dala posisi ke arah lateral kiri%
Atrial fibrilasi! pulsa tidak teratur dan ter-adin"a pulse defisit antara heart rate
dengan nadi lebih dari )892enit%
Auskultasi
Murur diastole "ang ditandai dengan M) "ang berbun"i lebih keras karena
peningkatan usaha katub itral untuk enutup % :erikut gabaran skeatis ur(
ur sistole
Dari peeriksaan penun-ang ;
1oto thoraks! didapatkan pebesaran atriu kiri serta pebesaran arteri
pulonalis! penon-olan $ena pulonalis dan tanda(tanda bendungan pada
lapangan paru%
E5> dapat terlihat adan"a gelobang & itral berupa takik pada gelobang &
dengan gabaran ?RS kopleks "ang noral% &ada tahap lebih lan-ut dapat
terlihat perubahan aksis frontal "ang bergeser ke kanan dan keudian akan
terlihat gabaran RS pada hantaran prekordial kanan%
E#ho#ardiografi akan eperlihatkan ;
o E(1 slope enge#il dari anterior leaflets katup itral! dengan enghilangn"a
gelobang a berkurangn"a perukaan katup itral
o :erubahn"a pergerakan katup posterior
o &enebalan katup akibat fibrosis dan ultiple itral $al$e e#ho akibat
kalsifikasi%
&enatalaksanaan
Mitral stenosis erupakan kelainan ekanis! oleh karena itu obat(obatan han"a
bersifat suportif atau sitoatis terhadap gangguan fungsional -antung! atau pen#egahan
terhadap infeksi% :eberapa obat(obatan seperti antibiotik golongan penisilin! eritroisin!
sefalosporin sering digunakan untuk dea reatik atau pen#egahan endokardirtis%Obat(
obatan inotropik negatif seperti @blo#ker atau Aa(blo#ker! dapat eberi anfaat pada
pasien dengan iraa sinus "ang eberi keluhan pada saat frekuensi -antung eningkat
seperti pada latihan%
1ibrilasi atriu pada itral stenosis un#ul akibat heodinaik "ang berakna
akibat hilangn"a kontribusi atriu terhadap pengisian $entrikel serta frekuensi $entrikel
"ang #epat% &ada keadaan ini peakaian digitalis erupakan indikasi! dapat
dikobinasikan dengan beta bloker atau antagonis kalsiu% Antikoagulan .arfarin
sebaikn"a digunakan pada itral stenosis dengan fibrilasi atriu atau iraa sinus dengan
ke#enderungan pebentukan trobus untuk en#egah fenoena troboeboli%
Bal$otoi itral perkutan dengan balon erupakan inter$ensi bedah% :erikut
skeatis dari $al$oti itral perkutan dengan balon%
Akhir(akhir ini koisurotoi (penggantian katub) bedah dilakukan se#ara
terbuka karena adan"a esin -antung(paru% Dengan #ara ini katup terlihat -elas antara
peisahan koisura! atau korda! otot papilaris! serta pebersihan kalsifikasi dapat
dilakukan dengan lebih baik% Cuga dapat ditentukan tindakan "ang akan diabil apakah
itu reparasi atau penggantian katup itral dengan protesa% Indikasi untuk dilakukann"a
operasi adalah sebagai berikut;
Mitral stenosis sedang sapai berat! dilihat dari beratn"a itral stenosis (=)!D
#8) dan keluhan
Mitral stenosis dengan hipertensi pulonal
Mitral stenosis dengan resiko tinggi terhadap tibuln"a eboli! seperti;
E Fsia tua dengan fibrilasi atriu
E &ernah engalai eboli sisteik
E &ebesaran "ang n"ata dari appendage atriu kiri%
Cenis operasi "ang dapat dilakukan! "aitu;
Alosed itral #oissuroto"! "aitu pada pasien tanpa koplikasi
Open #oissuroto" (open itral $al$oto")! dipilih apabila ingin dilihat
dengan -elas keadaan katup itral dan apabila diduga adan"a trobus di dala
atriu
Mitral $al$e repla#eent! biasa dilakukan apabila itral stenosis disertai
regurgitasi dan kalsifikasi katup itral "ang -elas%
:erikut skeatis itral #oissuroto" ;
Sesuai dengan petun-uk dari Aeri#an Aollage of Aardiolog"2Aeri#an 3eart
Asso#iation (AAA2A3A) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi sebagai
berikut;
5elas I
5eadaan diana terdapat bukti atau kesepakatan uu bah.a prosedur atau
pengobatan itu beranfaat dan efektif%
5elas II
5eadaan diana terdapat perbedaan pendapat tentang anfaat atau efikasi dari
suatu prosedur atau pengobatan%
o II%a% :ukti atau pendapat lebih ke arah beranfaat atau efektif
o II%b% 5urang2tidak terdapatn"a bukti enfaat atau efikasi%
5las III
5eadaan diana terdapat bukti atau kesepakatan uu bah.a prosedur atau
pengobatan itu tidak beranfaat bahkan pada beberapa kasus berbaha"a% atau
pendapat adan"a
&rognosis
Apabila tibul atriu fibrilasi prognosisn"a kurang baik (8', angka harapan
hidup )* tahun) dibandingkan pada kelopok iraa sinus (67, angka harapan hidup )*
tahun)% 3al ini dikarenakan angka resiko ter-adin"a eboli arterial se#ara berakna
eningkat pada atriu fibrilasi%