1

STATUS RESPONSI
ILMU KESEHATAN ANAK
RS. DUSTIRA / FAKULTAS KEDOKTERAN UNJANI

I. ANAMNESIS

A. KETERANGAN UMUM
Nama penderita : Belinda
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Cimahi, 28 September 2002 (5 tahun)
Alamat : Kompleks Sesusif 5/V, Warung Contong Cimahi.

Ayah : Nama : Rukanda
Umur : 42 th
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : TNI AD pangkat Lettu
Penghasilan : Rp. 1.800.000-/bln


Ibu : Nama : Ny.Yati
Umur : 40 thn
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan : -
085220498885

B. KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas
C. ANAMNESIS KHUSUS
Sejak 3 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien mengeluhkan anaknya
sesak napas. Sesak napas timbul mendadak setelah pasien bermain sambil berlari
dengan orang tuanya selama 5 menit. Keluhan sesak napas sering dikeluhkan sejak
2
usia 2 bulan dengan frekuensi serangan kurang lebih 4-5 kali dalam seminggu.
Lama setiap kali serangan 15menit-2jam.

D. ANAMNESIS UMUM
Keluhan sesak napas didahului oleh kebiruan pada bibir dan kuku jari tangan
serta kaki. Selain itu, ibu pasien juga mengeluhkan pasien seringkali terlihat biru
setelah menangis, makan, ataupun bangun tidur di pagi hari. Jika pasien sudah
terlihat biru dan sesak, biasanya pasien terlihat jongkok selama beberapa saat
kemudian berjalan kembali. Keluhan seperti ini diketahui mulai usia kurang lebih 2
bulan.
Keluhan sesak napas tidak disertai mengi saat bernapas, tidak didahului oleh
keluhan panas badan dan batuk.
Keluhan sesak napas tidak didahului oleh keluhan tersedak atau tertelan benda
asing.
Keluhan sesak napas tidak disertai adanya mencret ataupun muntah-muntah
yang hebat.
Keluhan sesak napas tidak disertai adanya bengkak pada kelopak mata ataupun
tungkai.
Buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.
Sebenarnya, ibu pasien sudah pernah membawa pasien berobat ke dokter
spesialis anak dengan keluhan sesak napas yang didahului kebiruan pada saat usia
pasien 1 tahun. Pada saat itu, dokter mendiagnosa ada kelainan jantung bawaan
pada pasien dan menganjurkan untuk dioperasi. Tetapi, karena alasan ekonomi
pasien belum dioperasi hingga saat ini.


E. ANAMNESIS TAMBAHAN

Riwayat kehamilan
Saat usia kehamilan 2 bulan, ibu pasien pernah menderita sakit malaria dan
dirawat selama 2 minggu di rumah sakit. Pada saat perawatan, pasien mendapat obat
antimalaria namun ibu pasien tidak mengingat jenis dan dosis obatnya. Riwayat
3
konsumsi obat-obatan lain selama kehamilan selain vitamin dan zat besi disangkal.
Riwayat merokok dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Riwayat
pemeriksaan kehamilan ke bidan dan dokter spesialis kandungan rutin setiap bulan.
Riwayat persalinan
Pasien lahir dari seorang ibu P2A
0
yang merasa hamil cukup bulan, dan di
tolong oleh bidan. Pasien lahir spontan, langsung menangis, berat badan 2800 gram
dan panjang badan 51 cm.

1. Riwayat Imunisasi

NAMA DASAR ULANGAN
HEPATITIS B 0 bulan, 1 bulan, 6 bulan
POLIO 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln
BCG 1 bulan
DPT 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
CAMPAK 9 bulan


KEADAAAN KESEHATAN
Ayah : sehat
Ibu : sehat
Kakak : sehat

RIWAYAT KEPANDAIAN
Berbalik badan : 6 bulan
Duduk tanpa bantuan : 1 tahun
Bicara 1 kata : 1 tahun
Berjalan 1 tangan dipegang : 8 bulan
Berjalan tanpa dipegang : 1 tahun 6 bulan

4
RIWAYAT MAKANAN

UMUR MAKANAN KUANTITAS KUALITAS
0 4 Bulan

4 6 Bulan



6 9 Bulan




9 18 Bulan





18 36 Bulan




3tahun- sekarang
ASI on demand

ASI on demand

Bubur susu
Buah-buahan
ASI on demand

Bubur saring + sayuran
+ ati
Buah-buahan
ASI on demand

Bubur nasi + sayuran +
ati
Biskuit
Buah-buahan
ASI on demand

Nasi + lauk - pauk +
sayur
Biskuit
Nasi+ lauk - pauk+
sayur
Buah-buahan
+/- 8x/hari @ 15-
30 menit
+/- 8x/hari @ 15-
30 menit
2x/hari @ 3 sdm
2x/hari
+/- 8x/hari @ 15-
30 menit
2x/hari @
mangkuk kecil
2x/hari
+/- 5x/hari @ 15-
30 menit
2x/hari @
mangkuk kecil
2 keping/hari
2-3x/hari
+/- 3x/hari @ 15
menit
3x/hari @
mangkuk kecil
2 keping/hari
3x/hari @
mangkuk sedang
2x/hari
Baik

Baik

Kurang

Baik

Kurang


Baik

Kurang



Baik

Kurang




Kurang




5
II. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pengukuran
Umur : 5 tahun 1 bulan
BB : 12 kg
Panjang Badan : 95,5 cm
Status Gizi : 85 % (NCHS) : KEP 1
TANDA VITAL
Respirasi : 38 x/mnt (takhipnea)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Suhu : 36 C
Nadi : 88x /mnt, Regular, Equal, Isi cukup.
KEADAAN UMUM
Kesan sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Sianosis : Sentral (+), Perifer (+)
Edema : Pitting edema (-)

2. Pemeriksaam Khusus
1. Rambut : tidak ada kelainan
Kuku : Sianosis (+)
Kulit : Sianosis (+)
Kelenjar getah bening : KGB tidak teraba membesar
2. Kepala : simetris normochepal
Mata : sclera keabuan -/+, conjungtiva anemis -/-,edema
preorbital -/-
Pupil : Bulat isokor, refleks cahaya (+)
Hidung : PCH (+), Rhin (-)
Telinga : Tidak ada kelainan
Faring : Hiperemis (-)
Tonsil : T1 T1 Tenang
Bibir : Sianosis (+)

6
3. Leher : KBG tidak teraba membesar
Kaku kuduk : (-)
4. Dada
a. Pulmo
Depan
1. Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, retraksi (-)
2. Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
3. Perkusi : Sonor kanan = kiri
4. Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi -/-, wheezing -/-
Belakang
1. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris
2. Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri
3. Perkusi : sonor kiri = kanan
4. Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi -/-, Wheezing -/-
b. Jantung
1. Inspeksi : ictus cordis tampak di ICS IV linea midclavicula sinistra
2. Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, kuat
angkat +, thrill +
3. Perkusi :
4. Auskultasi : Bunyi jantung I,II, ireguler, bising sistolik di ICS IV linea
midclavicula sinistra

5. Abdomen
1. Inspeksi : Datar
2. Palpasi : lembut, Nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
3. Perkusi : Timpani
4. Auskultasi : Bising usus (+) normal
5.
7
6. Ekstremitas
Akral hangat, pitting edema -/-
7. Kulit
Sianosis (+)
8. Jari-jari
Sianosis (+), Clubbing finger (+)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Rutin
Darah : HB : 19,4 g/dl
Leukosit : 9700 /mm
3
Trombosit : 155.000/mm
3
Hematokrit : 60 %

Hitung Jenis :
Basofil : 0 %
Eosinofil : 1 %
Batang : 0 %
Segmen : 44%
Limfosit : 55 %
Monosit : 0%

URINE
Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
Bau : amoniak
BJ : 1,020
Sedimen : Eritrosit : 1 2/ LPB
Leukosit : 1 2/ LPB
Epitel : 0 2/ LPB
FESES
Warna : kuning
Bau : indol skatol
8
Konsistensi : lembek
Lendir : (-)
Darah : (-)
B. Radiologi
Echocardiography:
- Situs solitus
- AV-VA concordance
- ASD(-), PDA(-)
- Stenosis pulmonal pressure gradient 40 mmHg
- Aorta overriding
- RV dilatasi
- VSD subaortic besar
Kesan : Tetralogi Fallot
IV. RESUME

Dari hasil heteroanamnesa pada tanggal 23 Oktober 2007 didapatkan seorang
pasien berumur 5tahun 1 bulan datang dengan keluhan dispnea. Keluhan dispnea
timbul mendadak kurang lebih 3jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien
bermain sambil berlari dengan orangtuanya selama 5menit. Keluhan dispnea
didahului oleh sianosis pada bibir, kuku jari tangan dan kaki. Selain itu, pasien juga
menjadi sangat gelisah. Jika serangan dispnea terjadi, pasien biasanya langsung
jongkok selama beberapa saat kemudian berjalan kembali. Lamanya serangan dapat
terjadi selama 15menit-2jam, kemudian menghilang dengan sendirinya.. Frekuensi
serangan dalam seminggu dapat lebih dari 5x. Keluhan dispnea dan sianosis
seringkali muncul setiap pasien bangun tidur di pagi hari, selesai makan, ataupun
sehabis menangis. Keluhan seperti ini sebenarnya sudah diketahui oleh ibu pasien
sejak pasien berumur 2bulan namun pasien baru dibawa berobat ke dokter spesialis
anak pada saat usia 1tahun. Pada saat itu, dokter mendiagnosa ada kelainan jantung
bawaan pada pasien dan menganjurkan untuk dioperasi. Tetapi, karena alasan
ekonomi pasien belum dioperasi hingga saat ini.
Keluhan dispnea tidak disertai dengan adanya bunyi mengi saat bernapas.
, tidak didahului oleh keluhan febris dan batuk yang progresif.
9
Keluhan dispnea tidak didahului oleh adanya aspirasi benda asing.
Keluhan dispnea tidak disertai dengan adanya oedem di tungkai ataupun kelopak
mata.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:
Tanda vital : Tekanan darah :100/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 38x/menit (takhipnea)
Suhu : 36 C
Mata : sklera keabuan +/+
Hidung : PCH +
Bibir : sianosis
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tampak di ICS IV linea midclavicula sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra, kuat angkat
+, thrill +
Auskultasi : BJ I,II ireguler, bising sistolik di ICS IV linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Ekstremitas : akrosianosis, clubbing finger +
Kulit : sianosis +

Dari hasil pemeriksaan penunjang, didapatkan :
Hb : 19,4 g/dL (polisitemia)
Hematokrit : 60%
Echocardiography : kesan Tetralogi Fallot

V. Diagnosis Kerja
Tetralogi Fallot
VI. Usul Pemeriksaan
-
VII. Terapi
Terapi umum :
10
- Knee chest position pada saat serangan dispnea dan sianotik

Terapi khusus :
- Propanolol 4x12 mg
- Operasi total koreksi

IX. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad functionam : ad malam























11


DISKUSI
Diagnosa Tetralogi fallot dapat tegak berdasarkan:
1. Anamnesa
Didapatkan gejala klinis : dispnea yang didahului oleh sianosis, seringkali
terjadi pada saat aktivitas yang meningkat, bangun tidur di pagi hari, selesai
makan, ataupun setelah menangis. Saat timbul serangan biasanya pasien
mengambil posisi jongkok untuk beberapa saat, lalu keluhan menghilang
dengan sendirinya dalam waktu 15 menit-2jam. Episode sianotik mulai pada
saat usia 2 bulan.
Gejala ini menunjukkan gejala kelainan jantung sianotik yang khas untuk
tetralogi fallot dimana biasanya pasien mengambil posisi jongkok sehingga
dapat meningkatkan resistensi vaskular sistemik yang dapat melegakan
serangan dispnea dan sianotik. Episode sianotik untuk tetralogi fallot
biasanya terjadi pada usia 2-4 bulan (tidak pada waktu lahir).


Pasien usia 5 tahun 1 bulan datang dengan keluhan utama sesak napas yang
didahului oleh kebiruan di bibir, kuku jari tangan dan kaki.Pasien juga
menjadi sangat gelisah. Setiap kali pasien sesak napas dan terlihat biru
pasien biasanya mengambil posisi jongkok selama beberapa saat kemudian
pasien berjalan kembali. Biasanya, keluhan sesak napas dan kebiruan
menghilang dengan sendirinya kurang lebih 15 menit-2 jam. Frekuensi
serangan dalm seminggu dapat lebih dari 5 kali. Keluhan sesak napas dan
biru seringkali muncul saat pasien bangun tidur di pagi hari, selesai makan,
atapun sehabis menangis. Keluhan pertama kali disadari oleh ibu pasien saat
usia 2 bulan.
1. Pemeriksaan Fisik

Penderita adalah seorang laki-laki, berusia 7 tahun, dengan BB 19 kg, TB
115 cm, status gizi baik, datang ke UGD RS Dustira dengan keluhan utama
12
sesak napas dapat kita pikirkan sesak napas adalah akibat gangguan intra
pulmonal atau gangguan ekstra pulmonal. Dari gangguan intra pulmonal
dapat kita pikirkan beberapa penyakit antara lain :
- Asma
- Bronchitis akut
- Bronchitis kronik
- Pneumonia
- Empiema
- Pneumothoraks
- Abses paru
- Brochietasi
Sedangkan dari gangguan ekstra pumonal dapat terjadi pada kelainan :
- Gastrointestinal asidosis metabolik
- Aches KEP, sirosis hepatis
- Ginjal gagal ginjal
- Jantung gagal jantung
- Endokrin ketoacidosis diabetikum
Dari anamnesa khusus didapatkan bahwa :
Sejak sore hari tadi sebelum masuk RS Dustira penderita dyspneu yang disertai dengan
wheezing yang terdengar pada saat penderita mengeluarkan napas.
Pedoman Nasional Asma Anak juga menggunakan definisi yang praktis dalam bentuk
definisi operasional yaitu wheezing dan atau batuk dengan karakteristik sebagai
berikut:
Timbul secara episodik dan atau kronik, cenderung pada malam/dini hari
(nokturnal), musiman, adanya faktor pencetus diantaranya aktifitas fisik, dan bersifat
reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan, serta adanya riwayat
asma atau atopi lain pada pasien/keluarganya, sedangkan sebab-sebab lain sudah
disingkirkan.
Hal ini sesuai dengan anamnesa dimana didapatkan :
Riwayat sesak napas dan wheezing dan atau batuk berulang
- Serangan sesak napas terjadi terutama pada malam hari saat cuaca dingin atau
bila penderita kelelahan karena terlalu aktif bermain.
13
- Jika timbul sesak ibu penderita memberi obat dan mengalami perbaikan
(reversibel dengan pengobatan).
- Riwayat penyakit asma di keluarga diakui yaitu ibu penderita.
- Riwayat alergi pada cuaca dingin diakui.
- Sebab-sebab lain sudah disingkirkan :
Keluhan sesak napas tidak disertai dengan panas badan (infeksi), pilek
(ISPA), kejang dan penurunan kesadaran (syok).
Sesak napas tidak disertai bengkak pada kedua tungkai, kebiruan pada
ujung-ujung jari maupun sekitar mulut (adanya gangguan sirkulasi akibat
penyakit jantung).
Pada asma sesak terjadi akibat dari :
Edema mukosa
Infiltrasi seluler
Sumbatan mucus
Deskuamasi epitel
Obstruksi: Menyebabkan perubahan fungsi paru. Dapat diperiksa dengan cara :
1. Spiroimeter : FEV/PEFR
2. Lab: Pa02 - PaC02 T, kadar pH untuk asidosis
3. Pemeriksaan fisik : Emfisema atau atelektasis, ekspirasi memanjang, wheezing
ekspirasi.
Antara inflamasi dan hiperreaksi bronkus hingga kini masih belum dapat
diketahui mana yang terjadi lebih awal. Pada penderita asma terjadi reaksi
hipersensitifitas tipe 1 yaitu hipersensitifitas anafilaksis pada saluran nafas. Reaksi ini
merupakan reaksi primer yang dijalankan antibody IgE. IgE bersifat sitotropik dan
mempunyai sifat untuk berikatan dengan sel-sel mediator seperti mast sel (dalam
jaringan) dan basofil (dalam sirkulasi). Bila IgE yang terikat pada mediator ini bereaksi
dengan antigen maka mediator sel akan pecah melepaskan Hisamin, bradikinin, SRS A,
ECF A, yang akan menimbulkan gejala klinis pada organ target tertentu, yang paling
sering telibat adalah traktus respiratorius (oedema mukosa, bronkospasme, hipersekresi
mucus, infiltrasi seliier, deskuamasi epitel), gastrointestinal (hipermotililas) dan kulit
(urtikaria).
Derajat penyakit asma pada penderita ini adalah:
14

Oscar Rahman: Kuliah Imunologio Anak. Bandung : FKUP

R.Michael Sly, Gangguan Alergi Dalam Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta : EGC,
2000

Sylvia A Prince, Loraince M Wilson, Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses
Penyakit. Ed 4. Jakarta: EGG 1995

Bahan - bahan Kuliah yang menunjang