.

Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui secara pasti.
Terdapat beberapa teori konsep penuaan menurut Ilyas (2006) sebagai berikut:
- Teori putaran biologik (A biologic clock)
- Jaringan embrio manusia dapat membelah diri 50 kali mati
- Imunologis; dengan bertambah usia akan bertambah cacat imunologik yang
mengakibatkan kerusakan sel.
- Teori mutasi spontan
- Teori A free radical : free radical terbentuk bila terjadi reaksi intermediate
reaktif kuat, free radical dengan molekul normal mengakibatkan degenerasi, dan free
radicaldapat dinetralisasi oleh antioksidan dan vitamin E
- TeoriA Cross-link : Ahli biokimia mengatakan terjadi pengikatan bersilang
asam nukleat dan molekul protein sehingga mengganggu fungsi.
Lensa yang normal adalah struktur posterior iris yang jernih, transparan,
berbentuk seperti kancing baju, mempunyai kekuatan refraksi yang besar. Lensa
mengandung tiga komponen anatomis. Pada zona sentral terdapat nukleus, di perifer
ada korteks, dan yang mengelilingi keduanya adalah kapsula anterior dan posterior.
Dengan bertambahnya usia, nukleus mengalami perubahan warna menjadi coklat
kekuningan. Di sekitar opasitas terdapat densitas seperti duri di anterior dan poterior
nukleus. Opasitas pada kapsul poterior merupakan bentuk aktarak yang paling
bermakna seperti kristal salju (Ilyas, 2006).
Perubahan fisik dan kimia dalam lensa mengakibatkan hilangnya transparansi.
Perubahan dalam serabut halus multipel (zonula) yang memaenjang dari badan silier
ke sekitar daerah di luar lensa. Perubahan kimia dalam protein lensa dapat
menyebabkan koagulasi, sehingga mengabutkan pandangan dengan menghambat
jalannya cahaya ke retina. Salah satu teori menyebutkan terputusnya protein lensa
normal disertai influks air ke dalam lensa. Proses ini mematahkan serabut lensa yang
tegang dan mengganggu transmisi sinar. Teori lain mengatakan bahwa suatu enzim
mempunyai peran dalam melindungi lensa dari degenerasi. Jumlah enzim akan
menurun dengan bertambahnya usia dan tidak ada pada kebanyakan pasien yang
menderita katarak (AAO, 2011).
Katarak bisa terjadi bilateral, dapat disebabkan oleh kejadian trauma atau
sistemis (diabetes) tetapi paling sering karena adanya proses penuaan yang normal.
Faktor yang paling sering berperan dalam terjadinya katarak meliputi radiasi sinar
UV, obat-obatan, alkohol, merokok, dan asupan vitamin antioksidan yang kurang
dalam jangka waktu yang lama.
Perubahan kondisi lensa pada orang tua :
- Kapsul : menebal dan kurang elastis (seperempat kali dibanding anak), mulai
presbiopia, bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur, terlihat bahan
granular.
- Epitel : semakin tipis, sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar
dan berat, bengkak dan vakuolisasi mitokondria yang nyata.
- Serat lensa : lebih ireguler, pada korteks jelas terdapat kerusakan
antarsel, Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah
protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa,
sedang warna coklet protein lensa nukleus mengandung histidin dan
triptofan dibanding normal.
- Korteks lensa : tidak berwarna karena kadar asam askorbat tinggi dan
menghalangi fotooksidasi, sinar tidak banyak mengubah protein pada serat
muda.
- Kekeruhan lensa dengan nucleus yang mengeras akibat usia lanjut biasanya
mulai terjadi pada usia lbih dari 60 tahun
E. Klasifikasi Katarak Senilis
- Stadium Insipien
Pada katarak stadium insipien terjadi kekeruhan mulai dari tepi ekuator
menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat
didalam korteks. Pada katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anterior
subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi
jaringandegeneratif (benda Morgagni) pada katarak isnipien. Kekeruhan ini dapat
menimbulkan polipia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian
lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
- Stadium Intumesen dan Imatur
Pada katarak intumesen terjadi kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa
akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa
mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga
bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa
ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi
pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikular. Pada keadaan
ini dapat terjadi hidrasi kortek sehingga lensa akan mencembung dan daya biasnya
akan bertambah, yang memberikan miopisasi.Pada pemeriksaan slitlamp terlihat
vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.
Pada katarak senilis stadium imatur sebagian lensa keruh atau katarak yang
belum mengenai seluruh lapis lensa. Pada katarak imatur akan dapat bertambah
volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif.
Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil,
sehinggaterjadi glaukoma sekunder.
- Stadium Matur
Pada katarak senilis stadium matur kekeruhan telah mengenai seluruh masa
lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak
imatur atau intumesen tidak dikeluarkan maka cairan lensa akan keluar,sehingga lensa
kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila
lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran
kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh,
sehingga uji bayangan iris negatif.
- Stadium Hipermatur
Pada katarak stadium hipermatur terjadi proses degenerasi lanjut, dapat
menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi kelur dari
kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada
pemeriksaan terlihat bilik mata dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang
pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor.
Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal maka korteks
yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan
bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam
korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.
F. Manifestasi Klinis
Katarak didiagnosis terutama dengan gejala subjektif. Biasanya klien melaporkan
penurunan ketajaman penglihatan dan silau serta gangguan fungsional sampai derajat tertentu
yang diakibatkan oleh kehilangan penglihatan tadi. Temuan objektif biasanya meliputi
pengembunann seperti mutiara keabuan pada pupil sehingga retina tak akan tampak dengan
oftalmoskop. Ketika lensa sudah menjadi opak, cahaya akan dipendarkan dan bukannya
ditransmisikan dengan tajam menjadi bayangan terfokus pada retina. Hasilnya adalah
pendangan menjadi kabur atau redup, mata silau yang menjengkelkan dengan distorsi
bayangan dan susah melihat di malam hari. Pupil yang normalnya hitam akan tampak abu-
abu atau putih (Perdami, 2011).
Gejala katarak senilis biasanya berupa keluhan penurunan tajam penglihatan secara
progresif (seperti rabun jauh memburuk secara progresif). Penglihatan seakan-akan melihat
asap/kabut dan pupil mata tampak berwarna keputihan. Apabila katarak telah mencapai
stadium matur lensa akan keruh secara menyeluruh sehingga pupil akan benar-benar tampak
putih. Gejala umum gangguan katarak meliputi (AAO, 2011) :
- Penglihatan tidak jelas, seperti terdapat kabut menghalangi objek
- Peka terhadap sinar atau cahaya
- Dapat terjadi penglihatan ganda pada satu mata
- Memerlukan pencahayaan yang baik untuk dapat membaca
- Lensa mata berubah menjadi buram seperti kaca susu
G. Penegakan Diagnosis
Diagnosis katarak senilis dibuat berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan laboratorium preoperasi dilakukan untuk mendeteksi adanya penyakit-penyakit
yang menyertai (contoh: diabetes melitus, hipertensi,cardiacanomalies). Penyakit seperti
diabetes mellitus dapat menyebabkan perdarahan perioperatif sehingga perlu dideteksi secara
dini sehingga bisa dikontrol sebelum operasi.
Pada pasien katarak sebaiknya dilakukan pemeriksaan visus untuk mengetahui
kemampuan melihat pasien. Visus pasien dengan katarak subkapsuler posterior dapat
membaik dengan dilatasi pupil. Pada pemeriksaan slit lamp biasanya dijumpai keadaan
palpebra, konjungtiva,dan kornea dalam keadaan normal. Iris, pupil, dan COA terlihat
normal. Pada lensa pasien katarak, didapatkan lensa keruh. Lalu, dilakukan pemeriksaan
shadow test untuk menentukan stadium pada penyakit katarak senilis. Ada juga pemeriksaan-
pemeriksaan lainnya seperti biomikroskopi, stereoscopic fundus examination, pemeriksaan
lapang pandang dan pengukuran TIO.
H. Penatalaksanaan, Prognosis, Komplikasi, dan Pencegahan
Pengobatan pada katarak adalah pembedahan. Untuk menentukan kapan katarak dapat
dibedah ditentukan oleh keadaan tajam penglihatan. Tajam penglihatan dikaitkan dengan
tugas sehari-hari penderita.
Satu-satunya terapi untuk pasien katarak adalah bedah katarak dimana lensa diangkat
dari mata (ekstraksi lensa) dengan prosedur intrakapsular atau ekstrakapsular :
- Ekstraksi intrakapsular (ICCE). Tehnik ini jarang dilakukan lagi sekarang.
- Ekstraksi ekstrakapsular (ECCE). Pada teknik ini, bagian depan kapsul
dipotong dan diangkat, lensa dibuang dari mata, sehingga menyisakan
kapsul bagian belakang. Lensa intraokuler buatan dapat dimasukkan ke
dalam kapsul tersebut. Kejadian komplikasi setelah operasi lebih kecil
kalau kapsul bagian belakang utuh.
- Fakofragmentasi dan fakoemulsifikasi. Merupakan teknik ekstrakapsular
yang menggunakan getaran-getaran ultrasonik untuk mengangkat lensa
melalui irisan yang kecil (2-5 mm), sehingga mempermudah penyembuhan
luka pasca-operasi. Teknik ini kurang efektif pada katarak yang padat.
Operasi katarak terdiri dari pengangkatan sebagian besar lensa dan penggantian lensa
dengan implan plastik. Saat ini pembedahan semakin banyak dilakukan dengan anestesi lokal
daripada anestesi umum. Anestesi lokal diinfiltrasikan di sekitar bola mata dan kelopak mata
atau diberikan secara topikal. Jika keadaan sosial memungkinkan, pasien dapat dirawat
sebagai kasus perawatan sehari dan tidak memerlukan perawatan rumah sakit.
Operasi ini dapat dilakukan dengan:
- Insisi luas pada perifer kornea atau sklera anterior, diikuti oleh ekstraksi katarak
ekstrakapsular (extra-capsular cataract extraction, ECCE). Insisi harus dijahit.
- Likuifikasi lensa menggunakan probe ultrasonografi yang dimasukkan melaluiinsisi
yang lebih kecil di kornea atau sklera anterior (fakoemulsifikasi). Biasanyatidak dibutuhkan
penjahitan. Sekarang metode ini merupakan metode pilihan dinegara barat.
Kekuatan implan lensa intraokular yang akan digunakan dalam operasi dihitung
sebelumnya dengan mengukur panjang maata secara ultrasonik dan kelengkungan kornea
(maka juga kekuatan optik) secara optik. Kekuatan lensa umumnya dihitung sehingga pasien
tidak akan membutuhkan kacamata untuk penglihatan jauh. Pilihan lensa juga dipengaruhi
oleh refraksi mata kontralateral dan apakah terdapat terdapat katarak pada mata tersebut yang
membutuhkan operasi. Jangan biarkan pasien mengalami perbedaan refraktif pada kedua
mata.
Pascaoperasi pasien diberikan tetes mata steroid dan antibiotik jangka pendek.
Kacamata baru dapat diresepkan setelah beberapa minggu, ketika bekas insisi telahsembuh.
Rehabilitasi visual dan peresepan kacamata baru dapat dilakukan lebih cepat dengan metode
fakoemulsifikasi. Karena pasien tidak dapat berakomodasi maka pasien membutuhkan
kacamata untuk pekerjaan jarak dekat meski tidak dibutuhkan kacamata untuk jarak jauh.
Saat ini digunakan lensa intraokular multifokal, lensa intraokular yang dapat berakomodasi
sedang dalam tahap pengembangan.
Komplikasi pembedahan katarak antara lain :
Hilangnya vitreous. Jika kapsul posterior mengalami kerusakan selama operasi
maka gel vitreousnya dapat masuk ke dalam bilik mata depan yang merupakan resiko
terjadinya glaukoma atau traksi pada retin.
Prolaps iris. Iris dapat mengalami protus melalui insisi bedah pada periode
paskaoperasi dini. Pupil mengalami distorsi.
Endoftalmitis. Komplikasi infektif ekstraksi katarak yang serius namun
jarangterjadi (<0,3%), pasien datang dengan mata merah yang terasa nyeri,
penurunantajam penglihatan, pengumpulan sel darah putih di bilik mata depan
(hipopion).
Astigmatisma pascaoperasi. Mungkin diperlukan pengangkatan jahitan kornea
untuk mengurangi astigmatisma kornea. Ini dilakukan sebelum melakukan
pengukuran kacamata baru namun setelah luka insisi sembuh dan tetes mata steroid
dihentikan. Kelengkungan kornea yang berlebih dapat terjadi pada garis jahitan bila
jahitan terlalu erat. Pengangkatan jahitan biasanya menyelesaikanmasalah ini dan bisa
dilakukan dengan mudah di klinik dengan anastesi lokal,dengan pasien duduk di
depan slit lamp. Jahitan yang longgar harus diangkat untuk mencegah infeksi namun
mungkin diperlukan jahitan kembali jika penyembuhan lokasi insisi tidak sempurna.
Fakoemulsifikasi tanpa jahitan melaluiinsisi yang kecil menghindarkan komplikasi
ini. Selain itu, penempatan luka memungkinkan koreksi astigmatisma yang telah ada
sebelumnya.
Edema makular sistoid. Makula menjadi edema setelah pembedahan, terutama
biladisertai dengan hilangnya vitreous. Dapat sembuh seiring berjalannya
waktu,namun dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan yang berat.
Ablasio retina. Teknik-teknik modern dalam ekstraksi katarak dihubungkan
dengan rendahnya tingkat komplikasi ini. Tingkat komplikasi ini bertambah bila
terdapat kehilangan vitreous.
Opasifikasi kapsul posterior. Pada sekitar 20% pasien, kejernihan kapsul
posterior berkurang pada beberapa bulan setelah pembedahan ketika sel epitel residu
bermigrasi melalui permukaannya. Penglihatan menjadi kabur dan mungkin
didapatkan rasa silau. Dapat dibuat satu lubang kecil pada kapsul dengan laser
(neodymium yttrum(ndYAG) laser) sebagai prosedur klinis rawat jalan. Terdapat
risiko kecil edema makular sistoid atau terlepasnya retina setelah kapsulotomi YAG.
Penelitian yang ditujukan pada pengurangan komplikasi ini menunjukkanbahwa
bahan yang digunakan untuk membuat lensa, bentuk tepi lensa, dan tumpang tindih
lensa intraokular dengan sebagian kecil cincin kapsul anterior penting dalam
mencegah opasifikasi kapsul posterior.
Komplikasi yang terjadi apabila katarak dibiarkan saja maka akan
menimbulkan gangguan penglihatan dankomplikasi seperti glaukoma, uveitis dan
kerusakan retina.
Apabila pada proses pematangan katarak dilakukan penanganan yang tepat
sehingga tidak menimbulkan komplikasi serta dilakukan tindakan pembedahan pada
saat yang tepat maka prognosis pada katarak senilis umumnya baik.
Katarak senilis tidak dapat dicegah karena penyebab terjadinya katarak senilis
ialah oleh karena faktor usia, namun dapat dilakukan pencegahan terhadap hal-
halyang memperberat seperti mengontrol penyakit metabolik, mencegah paparan
langsung terhatap sinar ultraviolet dengan menggunakan kaca mata gelap dan
sebagainya. Pemberian intake antioksidan (seperti asam vitamin A, C dan E) secara
teori bermanfaat (AAO, 2011).