STRIKTUR URETRA

Pendahuluan Penyakit striktur uretra telah ditemukan sejak dahulu, sejak Yunani Kuno menulis tentang pembuatan drainase vesica urinaria dengan berbagai kateter. Striktur uretra adalah penyempitan uretra karena berkurangnya diameter dan atau elastisitas uretra akibat digantinya jaringan uretra dengan jaringan ikat yang kemudian mengerut. Striktura uretra sering terjadi di pars bulbaris karena sebagian besar striktur uretra terjadi karena trauma di daerah perineal, yang disebut straddle injury. Striktur uretra dapat berasal dari berbagai sebab, dan dapat tanpa gejala atau muncul dengan ketidaknyamanan yang berat sebagai efek sekunder dari retensi urin.

Anatomi Traktus urinarius terdiri atas kaliks mayor dan minor, pelvis renalis, ureter, vesica urinaria dan uretra. Uretra merupakan suatu saluran fibromuscular yang dilalui oleh urin yang mengalir keluar dari vesica urinaria. Saluran ini menutup apabila kosong.

Uretra pada wanita adalah suatu saluran yang pendek dari vesica urinaria ke ostium uretra eksternum. Panjang 4 cm, terletak di bagian anterior vagina. Muaranya disebut ostium uretra eksternum, berada dalam vestibulum vagina, di ventralis dari ostium vagina, di antara kedua ujung anterior labia minora. Berjalan melalui diafragma pelvis dan diafragma urogenital. Uretra pada pria termasuk kelenjar prostat, diafragma urogenital, korpus kavernosum uretra sampai bagian akhir glans penis. Mempunyai ukuran sepanjang 20 cm, terbagi atas uretra anterior dan uretra posterior.

Uretra anterior merupakan bagian uretra pria yang memanjang dari bulbus ke meatus di puncak glans penis, menembus korpus kavernosum. Bagian ini terdiri dari tiga bagian yaitu bagian bulbus, pendulous, dan paling distal, bagian glandular. 1. Pars bulbaris: terletak di proksimal, merupakan bagian uretra yang melewati bulbus penis. 2. Pars pendulan/cavernosa/spongiosa: bagian uretra yang melewati corpus spongiosum penis.

3. Pars glandis: bagian uretra di glans penis. Uretra ini sangat pendek dan epitelnya sudah berupa epitel squamosa (squamous compleks noncornificatum). Kalau bagian uretra yang lain dilapisi oleh epitel kolumner berlapis.

Uretra posterior merupakan bagian uretra yang berjalan dari vesica urinaria ke bulbus, dan terdiri dari: 1. Pars prostatika berjalan menembusi prostat, mulai dari basis prostat sampai apeks prostat dengan panjang kira-kira 3 cm. Bagian distal dari uretra pars prostatika sedikit lebih lebar daripada proksimal. 2. Pars membranous berada di antara lapisan diafragma urogenital. Merupakan bagian yang terpendek dan tersempit, serta kurang mampu berdilatasi. Memiliki panjang kira-kira 1-2 cm. 3. Pars kavernous berada di dalam korpus kavernosum penis, berjalan di dalam bulbus penis, korpus penis sampai ke glans penis panjang kira-kira 15 cm.

Etiologi

Keadaan-keadaan yang dapat menyebabkan striktur uretra : 1. Kongenital Hal ini jarang terjadi. Misalnya: a. Meatus kecil pada meatus ektopik pada pasien hipospodia.

b. Divertikula kongenital -> penyebab proses striktura uretra.

2. Trauma Merupakan penyebab terbesar striktura (fraktur pelvis, trauma uretra anterior, tindakan sistoskopi, prostatektomi, katerisasi). a. Trauma uretra anterior, misalnya karena straddle injury. Pada straddle injury, perineal terkena benda keras, misalnya sadle sepeda, sehingga menimbulkan trauma uretra pars bulbaris. b. Fraktur/trauma pada pelvis dapat menyebabkan cedera pada uretra posterior. Jadi seperti kita ketahui, antara prostat dan os pubis dihubungkan oleh lig. puboprostaticum. Sehingga kalau ada trauma disini, ligamentum tertarik, uretra

posterior bisa sobek. Jadi memang sebagian besar striktura uretra terjadi dibagianbagian yang terfiksir seperti bulbus dan prostat. Di pars pendulan jarang terjadi cedera karena sifatnya yang mobile. Trauma merupakan penyebab tersering striktur uretra. 3. Infeksi Seperti uretritis, baik spesifik maupun non spesifik (GO, TBC). Infeksi gonorrhea pada uretra biasa menjadi penyebab utama striktur uretra. Namun kini perkembangan antibiotik telah menyebabkan penurunan komplikasi infeksi gonorrhea. Kalau kita menemukan pasien dengan urteritis akut, pasien harus diberi tahu bahwa pengobatannya harus sempurna. Kalau pengobatannya tidak tuntas, uretritisnya bisa menjadi kronik. Pada uretritis akut, setelah sembuh jaringan penggantinya sama dengan iarinqan asal. Jadi kalau asalnya epitel squamous, jaringan penggantinya juga epitel squamous. Kalau pada uretritis kronik, setelah penyembuhan, jaringan penggantinya adalah jarinqan fibrous. Akibatnya lumen uretra menjadi sempit, dan elastisitas

ureter menghilang.

Itulah sebabnya pasien harus benar-benar diberi tahu agar

menuntaskan pengobatan. Di dalam bedah urologi dikatakan bahwa sekali striktur maka selamanya striktur. 4. Tumor Tumor bisa menyebabkan striktura melalui dua cara, yaitu proses penyembuhan tumor yang menyebabkan striktura uretra, ataupun tumornya itu sendiri yang mengakibatkan sumbatan uretra 5. Pembedahan terbuka atau endoskopik Prosedur bedah yang melibatkan uretra dapat menghasilkan striktur. Walaupun jarang, pemasangan kateter juga dapat menyebabkan striktur.

Patofisiologi Proses radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatrik pada lumen menimbulkan hambatan aliran urine sehingga terjadi retensi urine. Aliran urine yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain (proksimal dari striktur) dan akhirnya mengumpul di rongga periuretra. Jika terinfeksi dapat terjadi abses periuretra, yang akan pecah membentuk fistula uretrokutan. Bila terjadi abses multiple atau berulang sehingga terbentuk beberapa fistel yang disebut fistel seruling. Striktur uretra terjadi setelah perlukaan pada urotelium atau korpus spongiosum yang menyebabkan pembentukan jaringan parut. Fase dekompensasi yang timbul pada saat vesica urinaria berkontraksi menimbulkan residu urin yang memudahkan terjadinya infeksi.

Derajat Penyempitan Uretra 1. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra. 2. Sedang : jika terdapat oklusi 1/3 sampai diameter lumen uretra. 3. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari diameter lumen uretra.

Pada penyempitan derajat berat kadang kala teraba jaringan keras di korpus spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis.

Gejala Klinis Gejala striktur uretra meliputi : 1. Pancaran air kencing lemah, yang merupakan keluhan paling sering. 2. Pancaran air kencing bercabang Pada pemeriksaan sangat penting untuk ditanyakan bagaimana pancaran urinnya. Normalnya, pancaran urin jauh dan diameternya besar. Tapi kalau terjadi penyempitan karena striktur, maka pancarannya akan jadi turbulen. Mirip seperti pancaran keran di westafel kalau ditutup sebagian. 3. Frekuensi Disebut frekuensi apabila kencing lebih sering dari normal, yaitu lebih dari tuiuh kali. Apabila sering kencing di malam hari disebut nocturia. Dikatakan nocturia apabila di malam hari, kencing lebih dari satu kali, dan keinginan kencingnya itu sampai membangunkannya dari tidur sehingga mengganggu tidurnya.

4. Overflow incontinence (inkontinensia paradoxal) Terjadi karena meningkatnya tekanan di vesica akibat penumpukan urin yang terus

menerus. Tekanan di vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan di uretra. Akibatnya urin dapat keluar sendiri tanpa terkontrol. Jadi disini terlihat adanya perbedaan antara overflow inkontinensia (inkontinesia paradoksal) dengan flow incontinentia. Pada flow incontinenntia, misalnya akibat paralisis musculus sphincter uretra, urin keluar tanpa adanya keinginan untuk kencing. Kalau pada overflow incontinence, pasien merasa ingin kencing (karena vesicanya penuh), namun urin keluar tanpa bisa dikontrol. sebabnya disebut inkontinensia paradoxal. 5. Dysuria dan hematuria 6. Keadaan umum pasien baik 7. Keadaan umum pasien jelek bila telah lama akibat adanya perubahan pada faal Itulah

ginjal (infeksi -> striktur -> refluks -> hidroureter -> hidronefrosis -> faal ginjal turun).

Pemeriksaan 1. Fisik : a. Tidak jelas, karena memang letaknya di uretra, kecuali bila ada fistula uretrocutaneus. b. Meatus kecil c. Vesika urinaria dapat teraba karena ada retensio urine. Vesika terlihat menonjol di atas simfisis pubis. 2. Radiologi a. Uretrosistografi Pemeriksaan urethrocystography ini diindikasikan setelah terjadi trauma, bila terdapat darah dalam urin serta dicurigai terjadi fraktur pelvis. Pemeriksaan tidak dilakukan bila terdapat infeksi uretra yang akut. Pada urethrocystography bahan kontras dimasukkan dengan semprit yang ujungnya sesuai dengan meatus uretra eksterna, diisi sampai kontras masuk ke vesica urinaria. Selain itu, pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan cara menggunakan klem atau dengan cara memasukkan kateter kecil ke distal penis. Pemeriksaan dengan cara memasukkan kateter, sebelumnya harus memasukkan anestetik lokal ke dalam uretra, dan setelah beberapa menit kateter Foley dimasukkan sampai balonnya terletak lebih kurang 1 cm dari lubang uretra. Kontras dimasukkan setelah balon dikembangkan.

Foto diambil pada waktu pengisian kontras dengan posisi antero-posterior, oblik

kanan dan kiri. Oleh karena itu, si pemeriksa harus memakai apron dan sarung tangan Pb. Pada gambaran urethrocystography, striktur uretra menyebabkan dilatasi uretra bagian distal dari obstruksi. Biasanya juga terlihat ekstravasasi kontras. b. Uretrosistografi bipolar (untuk mengetahui panjang, serta total tidaknya striktur). Kontras bisa di atas (pool atas lewat vesika urinaria) ataupun di bawah (pool bawah lewat uretra), sehingga panjang dan juga ketebalan striktur dapat diketahui. Dikatakan striktur total bila sampai tidak ada kontras yang tersisa pada striktur. Keuntungan Uretrosistografi bipolar : Mengetahui persis panjang striktur Mengetahui total penyempitan Mengetahui persis lokasinya

c. Micturating Cystourethrography Pemeriksaan radiografi vesica urinaria dan uretra setelah pengisian medium kontras dan selama miksi. Vesica urinaria diisi melalui kateter (alternatif lain melalui pungsi vesica suprapubik) dengan medium kontras yang dapat larut dalam air dan telah dihangatkan sesuai dengan suhu tubuh sebanyak 200 ml. Vesica urinaria perlu diperiksa dari posisi anterior, lateral dan oblik untuk menemukan adanya fistula, divertikel atau ruptur. Pemasukan medium kontras diatur dengan fluoroskopi intermitten.

Pada orang dewasa, vesica urinaria diisi dari botol yang diangkat setinggi 1 m di atas meja pemeriksaan dan pengisian dilanjutkan sampai penderita merasakan keinginan kuat untuk miksi. Jika mungkin, posisi miksi pada pasien pria yang paling mudah adalah posisi berdiri. Pasien wanita dapat duduk. Pengambilan foto radiografi selama miksi termasuk posisi oblik ureter distal, vesica urinaria dan uretra. Selama micturating cystourethrography, uretra posterior terlihat dilatasi. Kadang tidak terlihat, tetapi karakteristik uretra posterior adalah gambaran suatu balon. 3. IVP IVP dilakukan untuk: a. Melihat anatomi saluran kencing bagian atas . b. Melihat sisa urin (Post Voiding/ PV) pada striktur parsial yang biasanya disertai BPH (Benign Prostate Hyperplasy). c. Melihat tulang pelvis (post trauma), dengan melihat ada tidaknya tulang pelvis yang retak.

Laboratorium Pemeriksaan darah menilai faal ginjal, dimana kadar ureum/kreatinin naik menunjukkan adanya kerusakan fungsi ginjal. Selain itu juga dilakukan pemeriksaan darah rutin, Hb.

Diagnosis Diagnosis pertama kali ditegakkan ketika pemasangan kateter melalui uretra tidak dapat dilakukan. Striktur dapat juga dicurigai berdasarkan gejala dan riwayat medik seseorang. Diagnosis pasti dibuat dengan pemeriksaan yang dikenal dengan uretrografi retrograde atau urethrocystography. Diagnosis pasti pada wanita adalah dengan bougie a boule, dengan tanda khas berupa hambatan pada waktu lepas.

Diagnosa Banding Ruptura Uretra Gambaran ekstravasasi kontras. BPH

Terapi 1. Konservatif: bouginasi (logam, plastik) Yaitu dengan memasukkan bahan dari logam atau plastik untuk memperlebar saluran yang mengalami penyempitan tadi. Hal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena yang melakukan harus tahu betul bentuk uretra. Bentuk uretra seperti huruf S. Dapat terjadi cedera di bagian belokan. Terutama sekali di daerah pars bulbaris, sehingga bahan tadi bisa tembus ke rektum. Oleh karena itulah sewaktu dilakukan tindakan, bentuk uretra diubah dulu menjadi bentuk huruf L atau U. Itulah sebabnya pada pemasangan kateter, fiksasi dilakukan di bagian depan paha atau di abdomen bagian bawah. Maksudnya untuk membuat uretra menjadi berbentuk L atau U itu tadi. Tindakan ini dapat dilakukan untuk pasien pasca prostatektomi dan striktura yang parsial. 2. Operatif a. Tertutup (uretrotomi interna), dapat berupa otis (tanpa lensa) dan dengan sache (dengan lensa). Prosedur sache ini yang paling sering digunakan.

Indikasi Sache adalah: Struktur lumen masih berlubang (incomplete) Striktur pendek. Panjangnya < 0,5 cm. tapi di Indonesia teknik ini dilakukan juga pada striktura yang panjangnya 1-2 cm (asal partial), akibat tingkat residifnya tinggi. b. Terbuka, ada 2 cara, yaitu: Jika pendek (0,5-1 cm) -> reseksi anastomose end to end. Jika panjang, maka tidak dianastomose lagi karena bentuknya bisa seperti belut ketika ereksi. Untuk striktur yang panjang ini operasi dilakukan dalam dua tahap menurut Johansen, yaitu:

Tahap I, yaitu hipospodia artifisial, dibuat hipospodia (muara uretra terletak di ventral proksimal dari penis) Tahap II, yaitu uretroplasti berupa menutup uretra yang terbuka dengan mengambil dari preputium, mukosa buccal, atau dari belakang daun telinga.

Komplikasi 1. Infeksi traktus urinarius 2. Fistula uretrokutan 3. Striktur uretra rekuren 4. Terbentuknya divertikel uretra/ buli-buli 5. Abses periuretra 6. Batu uretra 7. Karsinoma uretra

Pencegahan Tindakan pencegahan yang paling penting adalah berhati-hati terutama dalam pemasangan kateter.