DIFFUSE PERITONITIS

DUE TO GASTRIC PERFORATION

Oleh :
Muhammad Ilham
110100285
Ricky Shubhan Aritonang 110100125
Annisa Nidya R. Sitepu
110100211
Monica Tampubolon
110100289
Peny R.J. Damanik
110100173
Irsan Thermanto
110100230
Lidya Sari Sitepu
110100237
Natasya Ryani
110100354
Farhah Amalina
110100516
Albert Audrey T.
110100305

Supervisor
: dr. Edwin Saleh Siregar, Sp.B-KBD
Pembimbing : dr. Bayu Elno
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP HAJI ADAM MALIK
2016
1

PENDAHULUAN
Peritonitis merupakan suatu inflamasi yang terjadi pada
peritoneum dan rongga peritoneal, biasanya disebabkan
oleh infeksi lokal ataupun menyeluruh.
Suatu perforasi dapat terjadi akibat trauma dan non trauma. Non
trauma misalnya akibat volvulus, spontan pada bayi baru lahir,
ingesti obat-obatan, tukak, malignansi, dan benda asing.
Sedangkan trauma dapat berupa trauma tajam maupun trauma
tumpul.

Setiap tahunnya, penyakit ulkus peptikum terjadi pada

sekitar 4 juta orang di dunia. Komplikasi ulkus peptikum
ditemui pada sekitar 10-20% pasien dan 2-14% pasien
mengalami perforasi.
Penatalaksanaan perforasi ulkus peptikum bervariasi dari
terapi konservatif non operative sampai penatalaksanaan
pembedahan.
2

DEFINISI
Perforasi gastrointestinal merupakan suatu
bentuk penetrasi yang komplek dari dinding
lambung, usus halus, usus besar akibat dari
bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut.

Perforasi lambung berkembang menjadi

suatu peritonitis kimia yang disebabkan

karena
kebocoran
asam
lambung
kedalam rongga perut.
3

EPIDEMIOLOGI
Setiap tahunnya di Amerika Serikat, hampir

juta orang

menderita ulkus peptikum, di mana

500.000 diantaranya adalah kasus baru, dan sekitar
Ulkus
peptikum
perforasi
merupakan
4 juta
lainnya adalah
kasus relaps.

komplikasi

serius dari penyakit ini. Sekitar

25% pasien dengan perforasi tidak pernah memiliki
keluhan, dan perforasi merupakan gejala awalnya.
Konsumsi OAINS (Obat Anti Inflamatori Non
Steroid) selalu dihubungkan dengan kejadian ulkus
peptikum perforasi, khususnya pada populasi orang
dewasa.
Namun di beberapa negara seperti Swedia dan
Australia, peningkatan konsumsi OAINS pada
populasi tidak disertai dengan peningkatan insidensi
ulkus peptikum perforasi. Hal ini mungkin
diakibatkan konsumsi PPI (Proton Pump Inhibitor)
4
dan H2 blocker yang juga meningkat dan memiliki

Penggunaan
NSAID,
aspirin, steroid

Kondisi yang
mempredisposisi;
ulkus peptikum,
apendisitis akut

Infeksi
bakteri,
inflamasi
usus

Trauma
tumpul

Trauma
tembus

Trauma
usus
karena
endoskopi,
pungsi usus

ETIOLOGI
PERFORASI

Keganasa
n, benda
asing

Jenis
Kelam
in
Riwaya
t
penya
kit

Pengguna
an NSAID,
apririn

FAKT
OR
RESIK
O

Usia

Meroko
k,
konsum
si
alkohol

PATOFISIOLOGI

Peptic
Ulcer

Perforas
i Gaster

Peritoni
tis

Faktor
Agresif
H.P
ylor
i

NS
AI
D

Gar
am
em
ped
u

Alk
oh
ol

Pe
psi
n

Keseimbangan sekresi
asam lambung dan
pertahanan mukosa
saluran cerna

As
am
9

H.Pylori
IL-8 & IL 1
Inflamasi

Amonium
Klorida,
Phospolipase
bakteri A & C
Merusak
lapisan yang
kaya fosfolipid
Hidrasi
mukosa
Integritas
penghalang
epitel lambung
melemah
Ulkus

Produksi
ammonia
alkali
Menghambat
sel D di
permukaan
epitel dan
kelenjar
Penginderaan
tingkat
keasaman
terganggu
Pelepasan
somatostatin
yg tak sesuai
sehingga
hypergastrine

Neutrofil &
Makrofag
masuk ke
mukosa
Pelepasan
enzim lisosom,
leukotriene,
oksigen reaktif
Menghambat
pertahanan
mukosa
Proses
immunopatoge
nik

Ulkus

10

NSAID

NSAID
Inhibisi Cox
1 & Cox 2

Inhibisi NO
& H2S

Penekanan
Sintesis
Prostaglandi
n

Integritas
mukosa

Integritas
mukosa
menurun

Meningkatka
n aliran
darah ke
mukosa
Sekresi
lender

ULKUS

Menghamba
t adherensi
neutrofil

11

Manifestasi
Klinis
Perforasi
Ulkus

Terjadi Tiba - Tiba

Onset parah nyeri epigastrium
yang menjadi semakin lebih
umum dan dapat
menyebabkan respirasi
pendek dan dangkal
nyeri
pucat dengan takikardia dan
takipnea
Dinding perut anterior kaku
Pasien akan berbaring masih
dengan napas dangkal
Suara usus menjadi tidak ada
liver dullness sering
berkurang
12

DIAGNOSIS

Nyeri abdomen
Refluks
esofageal
Riwayat trauma
Penggunaan
NSAID, aspirin,
steroid
RPT

Anamne
sis

Pemeriksaa
n Fisik

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Laboratoriu
m
Rontgen
USG
CTPemeriksaa
Scan
n
Penunjang

13

DIAGNOSIS BANDING

Pankreatitis akut
Kolesistitis akut
Intestinal Obstruction
Apendisitis akut

14

TATALAKSANA
Simple
Non
Suture
Operative
Open
manageme
Repair
nt
Rechnique
Postoperati
Laparoscop
ve
y
Manageme
nt
15

16

KOMPLIKASI
Peritonit
is

Sepsis

Syok
Septic
17

KOMPLIKASI PASKA OPERASI

18

PERITONITIS

19

DEFINISI
Peritonitis didefinisikan suatu proses
inflamasi membran serosa yang
membatasi rongga abdomen dan
organ
organ
yang
terdapat
didalamnya. Peritonitis dapat bersifat
lokal maupun generalisata, bakterial
ataupun
kimiawi.
Peradangan
peritoneum dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, jamur, bahan kimia
iritan, dan benda asing.
20

P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I

Ulkus

Perforasi lambung

Kebocoran asam lambung dan isi

lambung ke dalam rongga peritoneal

Peritonitis Kimiawi

Peritonitis Bakteri

21

Manifest
asi Klinis
Peritoniti
s

tanda-tanda perut yang

membesar dari cedera
awal
manifestasi dari infeksi
sistemik
nyeri perut
nyeri tekan
rigiditas atau kekakuan
distensi
udara bebas peritoneal
dan suara usus
berkurang

22

TATALAKSANA PERITONITIS

Pra operasi

Cairan Intravena
Antibiotik

Manajeme
n Operasi

Kontrol Sepsis
Peritoneal Lavage
Drainase Peritoneal

Manajeme
n Paska
Operasi

Perawatan Intensif
23

KOMPLIKASI PERITONITIS
Infeksi Luka

Residual
Abses

Intraperiton
eal Sepsis

Pembentuk
an fistula
24

PROGNOSIS

25

Scoring PULP - points

systems
Substanc Age>65 3
es
Comorbid 1
active
malign
disease or
AIDS
Comorbid 2
liver
cirrhosis

Concomita 1
nt use of
steroids

Shock

Perforation 1
time on
admission
>24

ASA - scores

BOEY - points

POMPP - points

Normal
health
Mild
systemic
disease

Medical
1
illness
Preoperati 1
ve shock

Age>65

BUN>
45mg/dl

Severe
systemic
disease

Duration of 1
peptic
ulcer
perforation
>24h

Albumin< 1
1.5g/L

Severe
4
systemic
disease
with a
constant
treat to life
Not
5
expected
survival for
patients
without
surgery

26

Angka kematian keseluruhan

peritonitis umum adalah sekitar 40
%. Faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap angka kematian yang
tinggi termasuk jenis penyakit
primer dan durasinya, kegagalan
organ multiple terkait sebelum
pengobatan, dan usia dan kesehatan
umum pasien.

Karsinoma pada gaster yang

menyebabkan perforasi memiliki
prognosis yang sangat buruk

27

STATUS PASIEN

28

ANAMNESIS PRIBADI
Nama
: Lim Sau Min
Umur
: 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku
: Tiong Hoa
Agama
: Kristen Katolik
Alamat
:Jln. Setia Budi Lk II,
Kel.
Berohol,
Kec.
Bajenis
29

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri seluruh lapangan perut
Telaah
: Hal ini dialami pasien sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya, pasien
mengeluhkan nyeri ulu hati, kemudian nyeri menjalar
ke seluruh lapangan perut. Riwayat perut diurut (+) 2
hari yang lalu. Riwayat minum alkohol tidak jelas.
Riwayat minum obat penghilang nyeri (+) untuk
penyakit rematiknya selama 4 tahun.
Pasien dirujuk dari RSUD Tebing Tinggi dengan NGT dan
kateter sudah terpasang. BAK (+) normal, BAB (+)
normal 1 hari yang lalu.
RPT
RPO

: RA
: OAINS

30

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Status presens
Keadaan Umum
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan
:90/50 mmHg
darah
Nadi
: 118 x/i, reguler, t/v : lemah
Pernapasan : 40 x/i
Temperatur : 37,8 oC (axila)

31

KEPALA
Mata
Telinga
Hidung

: konjunctiva palp. inf. pucat (-/-), sklera

ikterik(-/-), pupil isokor ki=ka, reflex cahaya
direk (+/+) / indirek(+/+)
: dalam batas normal
: dalam batas normal, NGT terpasang
keluar cairan kehijauan
: dalam batas normal

Mulut

LEHER : dalam batas normal

THORAX
Inspeksi : Simetris fusiformis, tidak ada ketinggalan
bernapas
Palpasi : SF kanan = kiri, ictus cordis teraba
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara pernapasan : Vesikuler pada kedua
lapangan paru
32
Suara tambahan : (-/-)

ABDOMEN
Inspeksi : Simetris, distensi (+)
Palpasi
: nyeri tekan (+) di seluruh abdomen,
muscular rigidity (+)
Perkusi : liver dullness (-)
Auskultasi : peristaltik (-)

EKSTREMITAS
Nadi 118 x/i, t/v: lemah, akral dingin

GENITALIA
Dalam batas normal, kateter urin terpasang dengan
urine output 150 cc warna teh pekat
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (DRE)
Perineum biasa, tonus spincter ani longgar, ampula
recti terisi feses, mukosa licin, sarung tangan: feses
(+), darah (-)

33

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis

Satuan

Pemeriksaan
Darah Lengkap
Hb
g/dL
Ht
%
Eritrosit
Juta/L
Leukosit
/L
Trombosit
/L

Hasil

Rujukan

11,2
34
3,88
7790
258000

13-18
39-54
4,5-6,5
4000-11000
150000450000

Faal Hemostasis
PT
INR
APTT
TT

detik
detik
detik
detik

18,9 (13,8)
1,32
47,5 (33,8)
15,5 (17,0)
34

Analisa Gas Darah

pH

7,370

7,35-7,45

pCO2

mmHg

32

38-42

pO2

mmHg

111

85-100

HCO3

mmol/L

18,5

22-26

BE

mmol/L

-6

(-2)-(+2)

98

95-100

g/dL

2,7

3,5-5,0

KGDs

mg/dL

158

<200

Ureum

mg/dL

146

19-44

Kreatinin

mg/dL

6,5

0,7-1,3

Natrium

`mEq/L

136

135-155

Kalium

`mEq/L

2,6

3,6-5,5

Klorida

`mEq/L

105

96-106

Saturasi O2
Albumin

Elektrolit

35

FOTO THORAX

36

DIAGNOSIS
Diffuse peritonitis d/t hollow organ perforation
PENATALAKSANAAN
Puasa
IVFD RL 40 gtt/i lalu tekanan darah turun menjadi 60/30
mmHg. Pasien dibawa ke line biru, diresusitasi dengan
IVFD RL 2000 cc dan dilakukan pemasangan CVC.
Tekanan darah akhirnya naik menjadi 100/70 mmHg
NGT terpasangan dari rumah sakit luar, keluar cairan
berwarna kehijauan. Kateter juga terpasang dari rumah
sakit luar dengan urine output 150 cc warna teh pekat
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Inj. Omeprazole 40 mg / 24 jam
Inj. Ketorolac 30 mg / 12 jam
RENCANA
Eksplorasi laparotomi
37

FOLLOW UP

38

Tanggal

24/3/2016 Nyeri di seluruh Sens : CM

(07.0011.00)

perut (+)

P
Terapi
IVFD RL

Diffuse

TD : 90/50 mmHg

peritonitis

HR : 118x/i

hollow

RR : 40x/i

perforation

d/t Inj.

Ceftriaxone

organ gr / 12 jam
Inj.

Ranitidin

50

T : 37,8oC

mg / 12 jam

Abdomen :

Inj. Ketorolac 30 mg

Inspeksi : Simetris,

/ 12 jam

distensi (+)
Palpasi : nyeri tekan
(+)

di

seluruh

abdomen,

defans

muskular (+)
Perkusi

hipertimpani
Auskultasi
:peristaltik (-)
39

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Kedua (24/3/2016) :

Hb
: 9 gr%
Eritrosit
: 3.10 x 106 / ul
Leukosit
: 4,740 x 103 / ul
Trombosit :145.000 / ul
Hematokrit : 30 %
Eosinofil
: 0%
Basofil
: 0,6%
Neutrofil
: 85,3 %
Limfosit
: 3,8%
Monosit
: 10,3%
KGD sewaktu : 134 gr/dl
Ureum
: 165 mg/dl
Kreatinin
: 5,81 mg/dl
Elektrolit :
Natrium
: 137 mmol/l
Kalium
: 6.6 mmol/l
Klorida
: 109 mmol/l

AGDA :
ph
: 7,210
pCO2
: 19 mmHG
pO2
: 190 mmHg
HCO3
: 7,6 mmol/L
Total CO2 : 8,2 mmol/L
BE
: -18,6 mmol/L
Saturasi O2 : 99%
Immunodeficiency Profile :
Anti HIV Rapid 1 : Reaktif
Anti HIV Rapid 2 : Reaktif
Anti HIV Rapid 3 : Reaktif

40

12.52-

Pasien

14.10

untuk

dipersiapkan B1

Airway Diffuse

eksplorasi Clear

OK KBE laparotomi

peritonitis

Fentanyl 100 mcg

d/t Ketamin 60 mg

B2:CRT<3,

gaster perforasi Rocuronium

TD:90/80mm

+ HIV (+)

Hg, HR:120x/i
B3

40

mg
Ringer Laktat

Sensorium
Apatis
B4 : UOP (-)
16.35
HCU

B5 : Edema (-)
Pasien dalam keadaan TD : 137/67 Diffuse

-TPN 3 hari 2400

henti nafas dan henti mmHg

peritonitis

jantung.

gaster perforasi - IVFD RL 20 gtt/i

Dilakukan HR : 100x/i

RJPO selama 30 menit

+ HIV (+)

d/t kkal
-Meropenem

dan injeksi epinefrin 6

1gr/8jam

ampul

-Metronidazole

dan

SA

ampul. Pasien respon.

500mg/8jam
-Omeprazole
50mg/12jam 41

17.00

S:-

ICU Paska
Bedah

B1 : Airway Clear, Diffuse peritonitis -

Bed

RR:14x/i,

d/t

Headup 30o

sp:vesikular

perforasi

gaster

B2:CRT<3,

RL 30 gtt/i

Rocuronium

TD:134/76mmHg,
:

Sensorium
-

ka-ki, RC +/+
:

Levosol

Dobutamin
100 cc NaCl

UOP

(+)

kateter terpasang
00.00

Pasien
bradikardi

B5 : Edema (-)
mengalami TD : Tidak terukur Pasien
sejak

Exitus

pukul HR : Nadi karotis Pukul 00.15

23.45, dilakukan inj SA 2 tidak teraba

amp, respon(-). Kemudian Pupil
os

mengalami

jantung

pada

henti max

Dilatasi

5mm/5mm,

pukul Refleks cahaya :

00.00, dilakukan RJPO 5 -/-, Refleks kornea

siklus dan inj adrenalin 2 (-),
amp,

respon

Dolls

eye

(-), phenomenon

kemudian RJPO dan inj Gag refleks (-).

mg/100 cc NaCl

DPO, pupil isokor

B4

cc/jam

HR:146x/i
B3

rest

(-),
42

Kesimpulan
L, Laki-Laki, 48 tahun datang dengan
keluhan
nyeri di seluruh lapangan perut.
Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan
penunjang, pasien didiagnosis dengan
Diffuse peritonitis d/t gastric
perforation
dan telah dilakukan eksplorasi

43

TERIMAKASIH

44