KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Ruthy .Ng
Pendahuluan
Pelayanan kep. yg bermutu tinggi mrpkan impian
pd saat ini.

Msh banyak tantangan yg hrs dihdpi para
perawat:
- tuntutan masyarakat
- tuntutan profesi
- IPTEK meningkat
Setiap perawat hrs menyadari bhw pelayanan
kes. melibatkan kerjasama dg banyak orang
KOMUNIKASI adl kunci dlm menyampaikan
bermacam pely.profesi Kes.

Komunikasi lisan & tertulis diantara anggota
team kes. sangat penting bg keberlangsungan &
kesinambungan ASKEP.
Komunikasi yg akurat dan lengkap dlm bentuk
pencatatan menguntungkan baik u/ PASIEN
maupun ANGGOTA TEAM KES.

ASKEP perlu didokumentasikan u/:
- Hindari pemutar balikan fakta
- Cegah kehilangan informasi
- Dpt dipelajari team kep. / kes. Lain

Dokumentasi kep :
- Beragam
- Rumit
- Memakan waktu
Riset: Prwt habiskan waktu 35 40 menit u/
dokumentasi per shift.
Tenaga medis dan perawat hanya andalkan kom.
Verbal
Dokter dan perawat tdk teratur membaca cattn
kemajuan klien shg info penting TERABAIKAN.

Sebagai suatu profesi perawat dituntut
memberi-kan pelayanan dan asuhan
keperawatan yang ber-kualitas profesional
terlihat pada dokumentasi keperawatan
yang mencerminkan standar keperawatan.
Undang-undang No. 23 tahun 1993 &
Keputusan Menkes RI No. 647 tahun 2000
tentang praktek & registrasi keperawatan
perawat dituntut melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan standar
praktik keperawatan
Pada kenyataannya dokumentasi
keperawatan seringkali tidak lengkap /
tidak akurat dan sepertinya diabaikan
oleh perawat sendiri dan tim kesehatan
lain (Steckel, 1976; Walker & Semanoff,
1964).

KONSEP
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
Pengertian Dokumen
Dokumentasi kep. Sering disingkat:
R & R atau P & P ?

DOKUMEN adl:
- Suatu surat yg tertulis
- Bukti dr suatu tindakan
- Bersifat rahasia harus disimpan dg baik
- Dari segi hukum: warkat asli (otentik), dpt
membuktikan persoalan hukum.

Pengertian Dokumentasi
Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah
informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi kesehatan pasien
serta semua kegiatan asuhan keperawatan
yang dilakukan oleh perawat (Fischbach,
1991).
Dokumentasi keperawatan adalah:
mengkomunikasi kan secara tertulis pada
staf keperawatan & tim kesehatan lain
yang memerlukan data pasien secara
teratur (Kron & Gray, 1987).

JADI DOKUMENTASI PROSES KEP.

- Ket. Tertulis dr seluruh pely. Kep. rawat inap,
jalan dll
- Merupakan dokumen penting bg askep. pasien di
pely. Kes.
- Bukti pelaksanaan askep yg gunakan
pendekatan ilmiah proses kep.
- Catatan ttg tanggapan pasien thd tindakan medis,
kep. dll
- Informasi tertulis yg akan jadi dasar penjelasan ttg
keadaan pasien bg yg berkepentingan.

Tujuan
1. Mengidentifikasi status kes. klien, mencatat:
- Kebutuhan
- Merencanakan
- Melaksanakan
- Mengevaluasi
2. Dokumentasi u/ penelitian, keuangan, hukum &
etika.

Hal ini juga menyediakan:
* Bukti kualitas asuhan keperawatan
* Bukti legal dokumentasi sbg
pertanggung jawaban pada klien
* Informasi thd perlindungan individu
* Bukti aplikasi standar praktik
keperawatan
* Sumber informasi statistik
* Pengurangan biaya informasi
* Sumber informasi untuk data yang
harus dimasukkan
* Informasi untuk mahasiswa
* Persepsi hak pasien
* Suatu data keuangan yang sesuai
* Data perencanaan pelayanan
kesehatan
Manfaat
1. Alat Komunikasi bersifat PERMANEN.

- Berguna u/:
a. Koordinasi askep
b. Mencegah pemberian info yg berulang-
ulang kpd team kesehatan
c. Mengurangi kesalahan & meningkatkan
ketelitian dlm pelaksanaan kep.
d. Membantu tenaga kep u/ gunakan wkt
sebaik-baiknya.

2. Dokumentasi legal (dasar hukum)

- semua cattn info ttg klien mrpkn dok. resmi
& bernilai hukum.
- Sbg barang bukti jika ada masalah yg berhub. dg
profesi kep. shg harus:
lengkap, jelas, obyektif dan di TT.
- U/ menentukan perawat benar salah akan
diperiksa:
. Standar praktik
. Standar perawatan
. Catatan perawat

3. Penelitian
. Salah satu peran perawat
. Info yg tertulis dlm cattn kep dpt
digunakan sbg sumber info yg berharga u/
penelitian.

4. Statistik
- Dpt membantu institusi u/ antisipasi kebutuhan
ketenagaan & menyusun rencana sesuai dg
kebutuhan tsb.

5. Pendidikan
Info ttg gejala penyakit, diagnosa, tindakan kep,
respon klien mrpkan media belajar bagi : team kep,
mhs, team kes.

6. Nursing Audit
- Catt kep. digunakan u/ memantau mutu
pely. kes. kep.
- Yg dikaji: data dasar, masalah kep,
rencana, tindakan, evaluasi

-Pelaksanaan audit nursing:
a. Prospektif audit
Metode pengawasan sblm pelayanan diberikan.

b. Concurent
Audit dilakukan saat berlangsung askep / lakukan
tindakan kep.

c. Retrospektive
Audit stlh askep selesai / pasien pulang
audit thd dokumen , bandingkan dg standar.
7. Keuangan
- Dok kep. bisa bernilai keuangan
- Tindakan kep. yg belum, sedang, telah
diberikan dicatat dg lengkap sbg acuan
perhitungan keuangan.
8. Akreditasi
- Mllui dok kep. dpt dilihat sejauh mn peran &
fungsi prwt dlm memberikan askep.
- Dpt dipakai u/ simpulkan keberhasilan askep

Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi
Dokumentasi Keperawatan
1. Faktor-faktor sosial
a. Kesadaran konsumen meningkat
b. Meningkatnya tingkat ketergantungan pasien
yang dirawat
c. Meningkatnya perhatian terhadap hasil

2. Faktor-faktor praktik profesional
a. Tenaga keperawatan terbatas
b. Standar praktik
c. Data & statistik keperawatan diperlukan dalam
melakukan penelitian meningkatkan
kualitas pelayanan keperawatan
d. Audit keperawatan evaluasi terhadap mutu
pelayanan keperawatan & akreditasi rumah
sakit
Dokumentasi Keperawatan Kaitannyan
Dengan Profesi Keperawatan
Otonomi.
Sebagai profesi perawat memiliki otonomi
dalam menentukan rencana keperawatan.
Ada beberapa rencana tersebut yang
bersifat mandiri dan kolaboratif.
Akontabilitas.
Dokumentasi keperawatan sebagai
dokumen legal yang bisa digunakan
sebagai bukti di pengadilan.
Pengembangan ilmu.
Dokumentasi keperawatan sebagai data
sumber penelitian keperawatan.

Perkembangan Dokumentasi
Keperawatan
Sejak zaman Florence Nightingale:

- Dok. Kep. sbg bag yg vital dr praktik kep.
- Lbh difokuskan pd pengkomunikasian
implementasi instruksi medis.
bukan u/ mengobservasi, mengkaji,
mengevaluasi pasien

Zaman Virginia Henderson (1930 an)

- Mencetuskan ide penggunaan rencana kep.
tertulis
- Th. 1951 mulai dibentuk JCAHO (Joint
Commision For Accreditation of Healthcare
Organization):
. Formalisasi standar kep. dok. kep. mrpkan
cara u/ mengevaluasi askep.
. Sisi lain bag. RM RS tidak mendukung shg
dok. kep stlh pasien pulang akan dibuang.
Sejak awal 1970 an :

- Dok. Kep menjadi lebih penting
- Mencerminkan perubahan praktik kep.
- Berkaitan dg kebutuhan lembaga
- Sbg pedoman hukum
- Dg mulai dibentuknya DRG (Diagnostic Related
Groupings = pengelompokan diagnosa yang
berhubungan ):
. Dok. Kep semakin maju
. Sbg mekanisme yg digunakan u/ menentukan
penggantian uang thd kep. yg diberikan kpd
pasien

- Proses kep. sbg kerangka kerja praktik perawat:
. Dok Kep berkembang menjd penghubung yg
esensial antara pemberian & evaluasi
perawatan.
. Semua aspek dok kep saat ini menjadi bag yg
PERMANEN dr rekam medis.
Trend & Perubahan Yang Berdampak
Pd Dokumentasi Keperawatan
Trens & perubahan yg terjadi dlm sistem kes.
sangat berpengaruh thd dok. Kep. & masalah-
masalah kegiatan pencatatan oleh perawat.
Antara lain:
1. PRAKTIK KEP.
Perubahan sistem pely. Kes di Indonesia
peran perawat dlm praktik kep. prof juga
mengalami perubahan
. Perubahan pely. Kes. Tsb:
- Penemuan kasus peny. baru
- Pendidikan kesehatan
- Konseling
- Intervensi keperawatan
- Pengobatan
- Kerjasama dg team kes
- Metode pemberian asuhan keperawatan
- Pemberian ijin praktik perawat
Berdampak pd PENCATATAN
KEPERAWATAN
2. LINGKUP PRAKTIK KEP.

Berkembangnya lingkup praktik kep
berdasarkan:
* Trens praktik kep di Indonesia
* Persyaratan akreditasi
* Peraturan pemerintah
* Perubahan sistem pendidikan kep.
* Meningkatnya masalah klien
* Meningkatnya Praktik kep secara mandiri &
kolaborasi
Persyaratan PENCATATAN KEP. HARUS
MENYESUAIKAN HAL TSB.
Trens yang lain:
- Praktik kep. anak
- Praktik kep maternitas
- Praktik kep KMB
- Praktik kep komunitas
- Praktik kep jiwa
berdampak pd pendokumentasian Kep.
Kemandirian perawat semakin meningkat
perlu data u/ tg jawab & tg gugat.

3. DATA STATISTIK KEPERAWATAN.

. Pencatatan yang lengkap & akurat sangat
bermanfaat dlm memberikan asuhan kep.
. Data statistik sangat bermanfaat dlm:
- Penelitian
- Pengembangan pelayanan kesehatan
- Penentuan jasa pelayanan
4. INTENSITAS PELAYANAN KEP & KONDISI
PENYAKIT.

. Pencatatan yg lengkap & akurat ttg kondisi
pasien & jumlh tindakan yg diberikan bisa
sbg dasar pertimbangan pemberian askep &
perkiraan pembiayaan pd pasien yg sama.

5. KETRAMPILAN KEPERAWATAN.

. Trens meningkatnya JUSTIFIKASI :
- Perumusan masalah
- Tindakan keperawatan
pada pendekatan PROSES KEP.
6. KONSUMEN

. Trens perubahan penggunaan layanan kes.
- Waktu rawat inap yg pendek
- Biaya yg terjangkau
- Home care
berpengaruh thd pendokumentasia kep.
7. DATA DPT MELINDUNGI TEAM KES DR
TUNTUTAN MASY.

8. BIAYA
. Pencatatan yg baik akan memberi gambaran
ttg pengeluaran biaya.

9. AUDIT KEP.
. Data ttg klien mrpkan sumber utama audit kep.

10. AKREDITASI KONTROL
. Keberhasilan akreditasi RS hrs mengikuti
aturan pendokumentasian yg berlaku.
11. CODING & KLASIFIKASI

. Trens ttg klasifikasi tingkat ketergantungan
klien berdampak thd pendokumentasian.
- Dulu : klasifikasi klien hanya berdasar
diagnosa medis, tipe pelayanan.
- Sekarang: Dlm kep. - berdasar DRG
(diagnosis Related Group)

12. PROSPEKTIF SISTEM PEMBAYARAN
. Trens kedepan pembayaran mllui asuransi
perlu dokumentasi yg jelas & benar.

13. RISIKO TINDAKAN
. Dokumentasi yg komprehensif bisa
mengurangi & mencegah risiko .

Tantangan Dalam Dokumentasi
Keperawatan
1. Menguasai konsep proses keperawatan
2. Menguasai konsep dokumentasi kep
3. Budayakan u/ mendokumentasikan
4. Management waktu u/ dokumentasi kep
5. Ikuti standar dokumentasi yg berlaku
6. Gunakan format yg efisien
7. Dok kep dg sistem komputer