ATURAN DISKUSI KELOMPOK MATA KULIAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Tingkat II A B C masing-masing dibagi menjadi 7 kelompok.

Setiap kelompok mendiskusikan satu kasus.
Catatan: data yang ada dalam kasus adalah data dasar kelompok harus
menambah!mengembangkan sesuai dengan kasus termasuk pemeriksaan "isik dll.
Buat laporan Pendahuluan dan laporan dokumentasi penerapan proses keperawatan
pada kasus tersebut #sesuai dengan "ormat!pedoman yang sudah Anda miliki dari Stikes
Bethesda$:
o %engkajian & Analisa 'bat
o Analisa data
o (iagnosa kepera)atan
o %eren*anaan
o Implementasi
o +,aluasi
o Catatan perkembangan dengan model S' A%I+-
.inimal / hari
(ata-data perkembangan Anda buat sendiri
%resentasi hasil diskusi kelompok.
0ogyakarta /1 September /23/
4oordinator .A
-uthy. 5g

KASUS
3. Seorang pasien 5y. . usia 62th masuk rumah sakit dengan diagnosa medis stroke.
4eluhan utama saat masuk -S adalah mendadak jatuh dan pingsan saat melakukan
pekerjaan menjahit pakaian. Saat di kaji pada hari kedua pasien dalam keadaan sadar
terpasang in"us di tangan kiri terpasang '/ dan dou)er *atheter. %asien mengklaim
kelemahan otot hemiplegi re"le7 babinski #&$ pasien mengalami kesulitan menelan
dipasang 58T. 9asil CT S*an diperoleh hasil : ada hematoma oedema *erebri de7tra
9b: 32gr; 9CA: <<; A=: 1<22. Tanda ,ital nadi: 3327!menit suhu: <7
< 2
C perna"asan
/27!menit T(: 312!>2 mm9g.
%rogram pengobatan:
o '/ : /lt!menit
o In"us -= 622 ** ! 1 jam
o 9eparin / ? 2<ml
o (ul*ola* tab /73!@I
/. Seorang pasien Tn. 4 umur 12 tahun pasien baru dengan diagnosa medis
de*ompensasi *ordis masuk ke -S dengan alasan sesak na"as dirasakan sudah < hari
dan sudah diperiksa ke dokter umum dengan obat tablet tapi tidak mengurangi sesak
na"as terus periksa ke -S. %asien sakit thipus tahun /222 opname 7 hari. Saat dikaji
pasien mengatakan ASaya sesak na"as tidak ada na"su makan mual dan muntah saya
tidak tahu sakit apa dan harus bagaimanaB. (an hasil pemeriksaan "isik: kesadaran
*omposmentis -- : <27!menit T( : 3C2!>2mm9g suhu <7
2
C nadi 3227!menit.
Sianosis di kuku suara paru ron*hi di lobus paru kiri e7tremitas ada edema. 9asil
pemeriksaan laboratorium 9b >1gr; 9Ct <2; A= 7<22.
%rogram pengobatan:
o 'ksigen / liter!menit diet jantung
o In"us -= 3/ tetes!menit
o Durosemide /73 tab
o Aspar 4 <73 tab
o (igo7in <73!/ tab #/723/6 mg$
<. Seorang pasien 5n. C umur // tahun dengan diagnosa *idera kepala. .asuk -S
dengan alasan ke*elakaan lalu lintas. Saat dikaji hari ke < tingkat kesadaran sommolent
tekanan darah 3<2!>2mm9g nadi >1?!menit -- /<7!menit suhu <7
2
C. pasien
mengatakan pusing mual. %asien tampak gelisah muntah <7 362 ** #dari jam 27.22-
32.22$ )ajah menyeringai daerah pelipis ada luka benturan luka kotor pasien distensi
kandung kemih asus*ultasi peristaltik usus /27!menit. 9asil CT S*an adanya edema
*erebral kanan. %asien belum pernah sakit
%engobatan:
o 'ksigen / liter!menit
o =asi7 /73 amp
o (e7ametaEon <73 amp
o (ilantin /73 amp
o In"us -= 622 ** ! F jam
o %asien diistirahatkan total
C. Seorang pasien 5y. 4 umur 6< tahun pasien baru dengan diagnosa medis 9emotorak
masuk -S dengan alasan sesak na"as dirasakan selama < hari. Sebelum masuk -S
pasien sudah periksa ke mantri diberi obat tapi belum sembuh kemudian periksa ke -S
dan dianjurkan untuk opname. Saat dikaji pasien mengatakan ASaya merasa sesak
na"as baik saat berakti,itas maupun istirahat batuk ada dahak kalau untuk batuk kedua
dada terasa nyeri dan tidak na"su makanB. %emeriksaan "isik: kulit pu*at sianosis
berkeringat reaksi interkostal. Bunyi na"as ron*hi di lapang dada kiri kesadaran
*omposmentis T( 3F2!>2 mm9g 5adi 33/7!menit -- <27!menit suhu <7
2
C. hasil
pemeriksaan lab 9b > gr; 9Ct <2; 8(A p9 7/2 %aC'/ 62 mm9g 9C'< /1m+G!=
B+ &/m+G!= -o "oto thora7 adanya akumulasi *airan pada area pleura.
%rogram pengobatan:
o 'ksigen < liter!menit
o In"us -8 /2 tetes!menit
o Ampi*illin <7622mg!intra,ena
o Aminophilin /73 amp
6. Seorang pasien Sdri. 4 umur /2 tahun masuk -S dengan alasan nyeri perut sebelah
kanan ba)ah. 'leh dokter didiagnosa apendi7itis kemudian dilakukan operasi pada hari
kedua. Saat dikaji post operasi hari I dengan keluhan: terasa mual muntah nyeri pada
daerah yang dioperasi belum bisa kentut. %emeriksaan "isik: kesadaran *omposmentis
T( 3/2!F2 mm9g 5adi 3227!menit suhu <7
6
C -- /27!menit kulit kering. .ukosa
mulut!bibir kering turgor baik pasien menyeringai memegangi perut ada luka operasi di
k)adran kanan ba)ah yang masih ditutup kasa perut kembung "latus #-$. %asien
dipuasakan. 9asil apendi7*ogram& adanya pengerasan material pada appendi7#"ekalit$
9b > gr; 9Ct />; A= >222.
%engobatan:
o In"us de7t 6;-5aCl 2>; 622 ** ! 1 jam
o 8entami*in <7622mg
o Alinamin D /73 amp
o %rimperan /73 amp
o Stesolit /73 amp
1. Seorang tuan ? usia C2 tahun diagnosa hipertensi masuk -S dengan keluhan pusing
yang dirasakan selama / hari dan diperiksakan ke dokter praktek dan mendapat obat
tapi belum sembuh kemudian periksa ke -S A. pasien pernah sakit diare tahun /22/
opname selama C hari. Saat dikaji pada hari ke < pasien mengatakan Asaya masih
pusing tidak bisa tidur dan istirahatmerasa lemah dan letih saya tidak tahu sakit apa
dan harus bagaimanaB. (ari hasil pemeriksaan "isik: kesadaran *omposmentis --
/F7!menit T( 3F2!>2mm9g suhu <7
/
C nadi 3327!menit sianosis bunyi na"as
tambahan: krakles pasien tidak ada na"su makan #habis C sendok$ mual. 9asil +48 :
peninggian gelombang %. %asien diet B-8#Bubur -endah 8aram$. 4adar kolesterol /32
mg!dl 9b 3/ gr; 9*t <6 ;
%rogram pengobatan:
o Durosemide /73 tablet!@III
o Aspar 4 <73 tab
o Serpasil <73 amp
o 4aptopril /73 amp
o In"us -= 32 tetes!menit
o 0ekapon /73 tab!@III
7. Seorang pasien 5y. 4 usia C2 tahun diagnosa media serosis hepati* masuk -S dengan
keluhan mual dan mntah merasa kelelahan nyeri tekan abdomen bagian kanan atas.
4eluhan tersebut sudah dirasakan sejak C hari yang lalu kemudian periksa ke dokter
umum diberi obat tapi tidak ada perubahan kemudian diba)a ke -S. %ada hari ke /
mhs ( mengkaji memperoleh data : keluhan-keluhan tersebut masih ada hasil
pemeriksaan "isik diperoleh data: kulit ikterik s*lera mata ikterik Bising usus / kali
permenit hepatomegali splenomegali dan asites. 4ulit kering turgor buruk edema
umum pada jaringan. %asien sesak napas -espirasi /1 kali! menit Tekanan darah
362!>2 mm 9g Suhu <F C 5adi >1 kali! mnt. %emeriksaan laboratorium : bilirubin
serum S8'T!S8%T Alkali Dos"atase meningkat 9b: > gr ;.
%rogram pengobatan:
%rimperan / 7 3 ampul
@itamin B komplek / 7 3 ampul
Durosemid 3 7 3 ampul
' / / liter! menit
Ampi*illin < 7 622 mg
In"us (estrose 622 ** ! 7 jam
F. Seorang pasien Tn T usia C6 tahun pasien baru masuk -S. ?. Tiga hari sebelum masuk
-S badan terasa lemah letih mual dan muntah ada luka ibu jari kaki kemudian periksa
ke dokter umum diberi obat tapi keluhan tidak berkurang kemudian periksa ke -S ?.
Saat dikaji di -S. %asien mengeluh hal yang sama seperti sebelum masuk -S berat
badan turun / kg kalau malam sering buang aair ke*il merasa haus kulit kering turgor
jelek luka di ibu jari kaki kotor ber)arna hitam. %asien menanyakanB saya sakit apa
bisa disembuhkan tidak susterHB. 9asil pemeriksaan gula darah nu*hter /F> mg!dl 9b
> gr; 9*t <2; Al 37222 5atrium 3/2 .eG . %asien pernah sakit typhus abdominalis
ke*elakaan patah tulang tibia mondok -S dan sembuh. %asien mengatakan tidak tahu
penyakitnya apa dan bagaimana *ara mengatasinya.
%rogram pengobatan:
o In"us 5a*l 2>; 622 **! F jam
o Am*illin < ? 622mg
o Insulin / ? 6 II
o Atur diet (.
o -a)at luka
o Cek gula darah / jam %%
>. Seorang pasien 5y. @ usia <6 tahun dengan diagnosa medis Illeus sudah opname di
-S ? selama / hari. Sebelum masuk -S. %asien mengeluh *epat lelah mual muntah
nyeri di daerah perut kemudian periksa pada dokter diberi obat tetapi tidak sembuh
kemudian periksa ke -S ? opname. (ilakukan operasi pada hari ke / setelah masuk
-S. .hs % mengkaji pada hari ketiga diperoleh data: pasien mengatakan luka bekas
operasi diperut kanan masih nyeri sekali belum bisa kentut bibir terasa kering. 9asil
pemeriksaan "isik terdapat luka diabdomen k)adran kanan ba)ah tertutup kasa
peristaltik <! menit kembung turgor jelek kelopak mata *ekung saat diperiksa
abdomen pasien menyeringai belum mobilisasi pasi"!akti". Tekanan darah 3<2!>2 mm
9g 5adi F2 7!mnt -- /27!mnt suhu <7 7!mnt. 9b > gr; 9*t <2 ;. %asien pernah
sakit apendi7itis C tahun lalu dioperasi sembuh. %asien mengatakan tidak tahu tentang
penyakitnya.
%rogram pengobatan:
o In"us 2>; : (e7t 6; : /:/! /C jam
o -antin / ? 3 ampul
o 4eda*illin < ? 622 mg
o @itamin B komplek / 7 3 ampul
32. Seorang pasien Tn. J usia 62 tahun masuk -s dengan diagnosa C'%(. (ua hari
sebelum masuk -s pasien mengeluh sesak napas sulit tidur mual kemudian periksa
dokter mendapatkan obat tetapi tidak berkurang kemudian periksa ke -S ? opname.
%ada hari yang ke < mhs K melakukan pengkajian diperoleh data: pasien mengatakan
masih sesak napas *uping hidung & sianosis & *lubbing "inger *onjungti,a anemis
J@% & turgor kulit jelek BB turun < kg suara napas ron*hi kadang ada )eEing.
Tekanan darah 312!>6mm9g 5adi >2?!mnt -- /1?!mnt Suhu <F 9b 32 gr; 9Ct />
; Thorak "oto: hiperin"lasi paru. %asien belum pernah sakit saat ini pasien tidak tahu
tentang penyakitnya.
%rogram pengobatan:
o Aminopilin injeksi /? 3 ampul
o 5ebuleEer dengan ,entolin 3 ampul #/ kali sehari$
o '/ / liter! mnt
o Am*illin < ? 622 mg
o Captopril / 7 6 mg
o (ieet T4T%
o %osisi tidur semi "o)ler