BUKU ET A GLANCE

ABDOMEN AKUT
Istilah abdomen akut mengimplikasikan keluhan utama nyeri abdomen dengan onset mendadak
disertai tanda pemeriksaan sik berupa nyeri tekan, tahanan, dan nyeri lepas. Paling sering
timbul akibat patologi intra-abdomen, seperti ulkus peptikum perforasi, pankreatitis,
divertikulum perforasi, apendiks perforasi, ruptur aneurisma, usus iskemik, atau trauma. Akan
tetapi, walaupun jarang, penyakit ekstra-abdomen, seperti pneumonia, infark miokard, atau
asidosis bisa menimbulkan gejala yang mirip abdomen akut.
Anamnesis
Kapan mulai merasakan nyeri? Di mana berawal dan apakah berpindah? Adakah penjalaran
(misalnya ke punggung, pinggang, atau dada)?
Apakah rasa nyeri dimulai mendadak atau bertahap?
Adakah gejala penyerta: mual, muntah, konstipasi, nyeri punggung, hematemesis, atau melena?
Apa yang memperberat nyeri: gerakan, pergi ke rumah sakit dalam ambulans, bernapas, batuk?
Kapan terakhir kali buang air besar? Kapan terakhir kali buang angin?
Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat gangguan pencernaan, nyeri abdomen, atau operasi abdomen?
Adakah riwayat aneurisma aorta, ulkus peptikum, penyakit diveitikular, atau pankreatitis?
Pertimbangkan kesiapan pasien untuk anestesi umum.
Obat-obatan
Apakah pasien menggunakan OAINS?
Apakah pasien menderita alergi?
Riwayat keluarga
Adakah riwayat penyebab metabolik dari nyeri abdomen yang jarang dijumpai dalam keluarga
(misalnya porfiria, demam Mediteranea familial)?
Pemeriksaan fisik
Apakah pasien sakit ringan atau sakit berat? Jika sakit berat, beri oksigen dan resusitasi dengan
cairan intravena.
Apakah pasien syok atau bingung?
Apakah pasien tampak pucat/anemis?
Apakah pasien kesakitan? Apakah pasien sangat diam?
Periksa nadi, TD, dan hipotensi postural.
Periksa pernapasan: adakah takipnea?
Periksa JVP (jugularis venous preassure).
Lakukan pemeriksaan fisik dada dan pertimbangkan pneumonia (khususnya di basal).
Lakukan inspeksi abdomen untuk distensi atau massa.
Adakah diskolorasi kulit, memar (tanda Grey Turner [pinggang], tanda Cullen [periumbilikus])?
Lakukan palpasi dengan lembut. Apakah abdomen tegang/ nyeri tekan? Adakah area nyeri tekan
maksimal? Adakah tahanan? Adakah nyeri lepas?
Apakah aorta teraba? Apakah nadi perifer teraba?
Periksa pasien untuk mencari hernia.
Periksa apakah hati/limpa/ginjal teraba.
Auskultasi: apakah bising usus tidak terdengar atau bernada tinggi? Adakah tanda-tanda bruit?
Lakukan pemeriksaan fisik rektal.
Urin: periksa hematuria. Gunakan tes dipstik untuk hematuria dan leukosit.

HEPATOSLENOMEGALI
Pembesaran limpa dan/atau hati biasanya ditemukan pada pemeriksaan fisik. Gejala nyeri, rasa
tidak enak, atau distensi abdomen bisa ditemukan tetapi jarang.
Temuan ini sangat penting pada setiap pasien demam, anemia, atau penyakit lain yang tak dapat
dijelaskan.
Anamnesis
Adakah nyeri abdomen lokal, rasa tidak enak, atau distensi?
Adakah tanda yang menunjukkan penyakit hematologis (misalnya mudah memar atau gejala
perdarahan pada anemia, infeksi, berkeringat, atau demam)?
Adakah tanda yang menunjukkan penyakit hati, dan khususnya hipertensi portal (misalnya
ikterus, distensi abdomen, dan sebagainya)?
Adakah tanda infeksi baru-baru ini (misalnya demam, menggigil, ikterus, malaria, demam
kelenjar)?
riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat gangguan hematologis (misalnya limfoma, leukemia)?
Adakah riwayat penyakit hati?
Pernahkah pasien mengalami infeksi (misalnya malaria)?
Adakah riwayat kondisi metabolik turunan (misalnya penyakit Gaucher)?

Riwayat keluarga
Tanyakan tentang riwayat keluarga mengenai kondisi metabolik turunan (misalnya penyakit
Gaucher)?
Pemeriksaan fisik
Adakah anemia, memar, petekie, polisitemia, ikterus, atau limfadenopati?
Apakah pasien demam?
Adakah tanda penyakit hati kronis dan hipertensi portal?
Adakah tanda endokarditis infektif?
Perika pasien untuk splenomegali. Mulailah dari fosa iliaka kanan. Apakah teraba tepi? Jika ya,
apakah bergerak diagonal saat respirasi? Adakah resonansi terhadap perkusi di atasnya? Adakah
nyeri tekan? Anda harus membedakannya dari massa lain yang bisa teraba pada kuadran kiri
atas, seperti ginjal yang membesar (misalnya ginjal polikistik), pembesaran lobus kiri hati, atau
keganasan lambung dan usus besar.
Jika limpa atau hati membesar, sangat penting untuk memeriksa pembesaran pada organ yang
satunya (apakah terjadi hepatosplenomegali)?

IKTERUS
Ikterus bisa merupakan keluhan utama dari berbagai kondisi penting untuk keganasan tingkat
lanjut, batu empedu, hepatitis dan karsinoma pankreas. Pasien atau orang lain mungkin
memperhatikan adanya warna kuning pada sklera dan kulit atau tandatanda kondisi terkait,
seperti keganasan atau penyakit hati kronis, yang bisa timbul sebagai keluhan utama.
anamnesis
Kapan pertama kali memperhatikan adanya ikterus dan oleh siapa? Apa yang dimaksud pasien
dengan ikterus? (Terkadang orang mengira ikterus artinya sakit parah, tidak berwarna atau
depresi.)
Adakah gejala lain (nyeri abdomen, demam, penurunan berat badan, anoreksia, steatorea, urin
gelap, pruritus)?
Pernahkah bepergian? Pertimbangkan malaria atau infeksi hepatitis.
Adakah tanda-tanda yang menunjukkan keganasan (misalnya penurunan berat badan, nyeri
punggung), penyakit hati kronis (misalnya pembengkakan abdomen akibat asites), atau hepatitis
infeksi?
Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat ikterus sebelumnya?
Adakah riwayat hepatitis virus yang diketahui?
Adakah riwayat penyakit hati kronis atau keganasan?
Adakah riwayat transfusi darah?
Adakah riwayat anestesi (terutama halotan)?
Adakah riwayat batu empedu yang diketahui atau pernah mengalami kolesistektomi?
Obat-obatan
Pertimbangkan semua pengobatan, termasuk yang diresepkan, obat terlarang, dan obat alternatif,
sebagai penyebab potensial dari ikterus.
Alkohol
Bagaimana konsumsi alkohol pasien? Apakah pasien mengalami ketergantung alkohol?
Riwayat keluarga
Pertimbangkan penyebab turunan dari ikterus (misalnya anemia hemolitik, sindrom Gilbert).
Pemeriksaan fisik
Apakah pasien mengalami ikterus? Lihat sklera.
Adakah tanda-tanda anemia?
Adakah tanda-tanda penurunan berat badan atau penyakit hati kronis?
Adakah ekskoriasi (menunjukkan pruritus)?
Adakah hepatomegali, splenomegali, atau keduanya? Apakah kandung empedu pasien teraba?
Adakah massa atau nyeri tekan abdomen?
Adakah tanda-tanda hipertensi porta?

Muntah
Muntah adalah gejala yang sering dijumpai baik pada penyakit serius maupun penyakit ringan
yang bisa sembuh sendiri. Penyebabnya beragam, mulai dari masalah struktural pada saluran
cerna seperti obstruksi usus haIus, gangguan metabolik seperti uremia, MI, intoksikasi alkohol
atau obat, mabuk kendaraan, migren, bulimia nervosa, nyeri berat, atau gastroenteritis virus.
Ajukan pertanyaan berikut:
Apa penyebab muntah?
Adakah kekurangan cairan atau kehilangan darah yang substansial?
Adakah tanda lain yang menunjukkan penyebab dasar yang serius, misalnya gangguan
metabolik, kedaruratan kardiopulmonal (misalnya MI) atau obstruksi usus?

Anamnesis
Apa yang sesungguhnya dimaksud pasien dengan muntah (ingin muntah atau mual atau benar-
benar muntah)?
Seberapa sering pasien muntah? Apa yang mereka muntahkan (makanan yang sudah tercerna,
darah, butiran kopi) dan sejak kapan? Apakah mereka bisa minum dan tidak memuntahkan
cairan?
Adakah sesuatu yang memicu muntah? Gerakan atau makan?
Apa gejala penyerta yang timbul? Nyeri abdomen, nyeri di tempat lain, atau diare?
Apakah pasien mengalami vertigo?
Pernahkah ada penurunan nafsu makan? Penurunan berat badan?
Adakah kemungkinan intoksikasi atau kehamilan?
Adakah gejala penyakit neurologis?
Riwayat penyakit dahulu
Adakah riwayat gangguan saluran cerna (misalnya pancreatitis, keganasan usus yang diketahui)?
Adakah riwayat pembedahan pada perut sebelumnya?
Adakah riwayat episode obstruksi usus sebelumnya, misalnya akinat perlengketan?
Adakah riwayat penggunaan obat (khususnya kemoterapi atau opiate)?
Adakah riwayat diabetes mellitus?
Adakah riwayat konsumsi alcohol?
Pemeriksaan fisik
Apakah pasien tampak sakit berat? Apakah pasien kesakiitan atau demam? Pasien yang muntah
seringkali tampak pucat dan mungkin terjadi aktivasi vagal yang kuat, misalnya brakikardia.
Adakah bukti kekurangan cairan yang signifikan? Adakah pucat, takikardia, hipotensi postural?
Adakah tanda-tanda obstruksi usus (distensi abdomen, suara berdebur, bising usus bernada
tinggi, dan nyeri tekan abdomen)?
Adakah bau keton (akibat kelaparan atau ketoasidosis diabetikum)?
Adakah tanda-tanda neurologis (misalnya tanda peningkatan tekanan intracranial atau
nistagmus)?

Nyeri abdomen
Nyeri abdomen adalah keluhan yang sering ditemukan dan penting. Keluhan ini bisa timbul
akibat penyakit yang membahayakan jiwa, seperti ulkus peptikum perforasi, atau penyakit ringan
yang bisa sembuh sendiri, seperti gastroenteritis. Yang lebih jarang adalah sebagai tanda
penyakit ekstra-abdomen, seperti MI, atau gangguan metabolik, seperti ketoasidosis diabetikum.
Anamnesis
Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya bertahap atau mendadak?
Nyeri seperti apa? Berdenyut, tajam, membakar, dan lainlain?
Apakah nyeri terus-menerus atau hilang timbul? Apakah nyeri bersifat 'kolik' (bertambah dan
berkurang dalam suatu siklus)?

Di mana letak nyeri? Apakah menjalar? Apakah menjalar ke punggung?
Apa yang memperberat/memicu nyeri (gerakan, postur, atau makan)?
Apa yang mengurangi nyeri?
Adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, sesak napas, perdarahan
gastrointestinal, disuria, atau hematuria)?
Adakah episode sebelumnya? Kapan terjadinya dan seberapa sering?
Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah gejala gangguan pencernaan, steatorea,
atau penurunan badan?
Riwayat penyakit dahulu
Cari tahu RPD dari kondisi medis apa pun yang signifikan. Tanyakan adakah riwayat
pembedahan perut sebelumnya.
Obat-obatan
Tanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri (misalnya OAINS dan ulkus peptikum) atau
menutupi tanda gangguan perut (misalnya kortikosteroid).
Pertimbangkan alcohol sebagai penyebab nyeri (misalnya pancreatitis).
Pemeriksaan fisik
Apakah pasien sakit ringan atau berat? Nyaman atau tidak? Tenang atau gelisah?
Mata terbuka (ketakutan memandangi dokter yang sedang memeriksa perut?) atau tertutup dan
tenang?
Adakah demam, anemia, ikterus, limfadenopati, tanda-tanda penurunan berat badan, malnutrisi,
fetor atau ketosis?
Apakah pasien dehidrasi, syok, atau hipovolemik?
Adakah abdomen akut?
Mungkinkah ada obstruksi (distensi, muntahm konstipasi absolute, atau bising usus mendenting
bernada tinggi)?
Adakah nyeri tekan, tahanan, kekakuan, nyeri lepas, atau gerak peristaltis yang tampak?
Mungkin ada pembesaran aorta, hati, ginjal. Limpa, kandung empedu, hernia, atau massa lain.

Welsby.P.D. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinik. Jakarta; EGC. 2009. h. 92-4.
PENYAKIT HATI
Jika tanda-tanda penyakit hati kronik muncul secara mendadak pada pasien, diagnosis penyakit
dan penatalaksanaannya akan terpengaruh.
Ikterus
Ikterus dapat disebabkan oleh empat mekanisme:
Hemolisis
Pengurangan ambilan atau konjugasi bilirubin yang tidak terkonjugasi oleh hati.
Kolestasis difus
Obstruksi mekanis terhadap aliran empedu.

Hemolisis
Pemecahan hemoglobin dan pigmen-pigmen lain yang serupa menghasilkan bilirubin
yang tidak terkonjugasi dan ikterus timbul bila kemampuan hati untuk mengkonjugasi bilirubin
tersebut telah melebih batas. Karena bilirubin yang tidak terkonjugasi tidak larut dalam air,
kelebihan bilirubin tersebut tidak diekskresi ke dalam urin (menyebabkan ikterus akolurik).
Mungkin terdapat riwayat penyakit hemolisis dalam keluarga atau riwayat meminum obat-obat
yang menginduksi hemolisis. lkterus tersebut biasanya ringan dan berwarna kekuningan, hati
biasanya tidak nyeri tekan dan splenomegali dapat ditemukan pada beberapa anemia hemolitik.

Pengurangan ambilan atau konjugasi bilirubin yang tidak terkonjugasi
Keadaan ini menyebabkan hiperbilirubinemia yang tidak berkonjugasi. Terdapat riwayat
ikterus ringan yang didahului penyakit selain hepatitis. Selain ikterus ringan, temuan sik
lainnya tetap normal.

Kolestasis difus (medical jaundice)
Keadaan ini berhubungan dengan penurunan sekresi bilirubin terkonjugasi ke dalam
traktus biliaris tanpa disebabkan oleh suatu lesi desak-ruang yang fokal. Hiperbilirubinemia
terkojugasi terjadi, dan karena bilirubin ini larut dalam air, kelebihan bilirubin dikeluarkan ke
dalam urin. Ikterus yang timbul berwarna kehijauan dan tinja tampak pucat karena kurangnya
sekresi pigmen empedu ke dalam usus.
Pada hepatitis virus akut, hati sering kali membesar dan mengalami nyeri tekan yang
difus.
Penyebab kolestasis difus, antara lain hepatitis A, B, C, dan hepatitis non-A, non-B,
demam kelenjar, beberapa infeksi lainnya, dan reaksi obat.

Obstruksi mekanis pada aliran empedu (surgical jaundice)
Keadaan ini disebabkan oleh lesi seperti sumbatan batu empedu atau neoplasia yang
menyumbat duktus biliaris kommunis.
Riwayat pembedahan traktus biliaris sebelumnya dapat memberikan petunjuk yang jelas
akan adanya striktur biliaris atau sumbatan oleh batu empedu. Pada sumbatan batu empedu,
terdapat riwayat kolik biliaris yang mendahului pengeluaran urin yang berwarna gelap.
Nyeri tekan hati yang fokal ketimbang difus, menunjukkan adanya ikterus mekanis.
Permukaan atau tepi hati yang tidak rata menunjukkan adanya keganasan atau pembentukan
nodul sirosis. Seperti pada kolestasis difus, bilirubin ditemukan di dalam urin dan tinja terlihat
pucat.

TANDA DISFUNGSI HEPATOSELULAR
Tanda-tanda disfungsi hepatoselular kronis atau eksaserbasi akut pada disfungsi
hepatoselular kronik. Flapping tremor metabolik pada tangan yang terentang atau perubahan
status mental seringkali merupakan tanda awal terjadinya ensefalopati. Hiperventilasi, dilatasi
pupil dan rigiditas deserebrasi atau dikortikasi dapat terjadi pada fase lanjut.

ABNORMALITAS UKURAN HATI
Pada individu yang normal, hati tidak dapat diraba, tetapi pada pasien yang kurus, hati dapat
teraba. Kadang kala suatu lobus Riedel dapat ditemukan-suatu perluasan yang menyerupai, lidah
yang berasal dari lobus kanan bawah di mana dapat disalahartikan sebagai pembengkakan hati
setempat.
Hati dapat mengalami pembesaran difus pada hepatitis akut, gagal jantung kanan,
metastasis multipel atau pada sirosis dini, sedangkan pembesaran fokal dapat disebabkan oleh
keganasan primer atau sekunder, pembentukan abses, atau nodul sirosis.
Abses hati dapat terjadi dalam hubungannya dengan fokus septik intra-abdominal, setelah
menderita gastroenteritis infekti atau setelah mengalami infeksi amuba pada usus besar, tetapi
tidak jarang, pada awalnya fokus secara klinis tersembunyi atau asimtomatik. Pasien dengan
abses hati mengalami demam dan hati membesar dan nyeri tekan. Pada fase lanjut terdapat nyeri
pada perkusi diiiga kanan lateral (sebagian besar abses terdapat di lobus kanan hati). Jika tidak
ditangani, abses dapat ruptur ke dalam peritoneum rongga atau paru.
Hati yang kecil dapat disebabkan oleh sirosis atau nekrosis hepatik akut.

NYERI TEKAN HATI
Nyeri tekan hati dapat ditemukan pada keadaan berikut ini:
Hepatitis
gagal jantung kanan
abses
kolangitis
metastases multipel.

GAGAL HATI
Gagal hati dapat terjadi disertai dengan:
ikterus
kelainan neurologis
kelainan psikiatrik
perdarahan
retensi cairan (edema atau asites)
Ensefalopati hepatik menyebabkan koma dan seringkali merupakan suatu keadaan
preterminal.

Derajat 1
Gagal hati derajat 1 dapat meliputi:
euforia
kadang kala depresi
kebingungan ringan yang beruktuasi
perlambatan aktivitas mental
penumpulan afek
bicara yang tidak jelas
gangguan irama tidur

Derajat 2
Gagal hati derajat 2 dapat meliputi:
mengantuk (drowsiness)
respons yang tidak adekuat terhadap perintah yang sederhana
tingkah laku yang tidak pantas.
Derajat 3
Gagal hati derajat 3 dapat meliputi:
sebagian besar waktunya untuk tidur
kebingungan yang nyata
bicara inkoheren
Derajat 4
Gagal hati derajat 4 dapat meliputi:
ketidaksadaran
dapat atau tidak dapat berespons terhadap rangsangan nyeri.


Bickley, Lynn S. buku ajar pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke-8. Jakarta :
EGC; 2009. h. 344-7.
I Hati
Karena sebagian besar hati (hepar) dilindungi oleh dinding iga, pemeriksaannya sulit dilakukan.
Namun, besar serta bentuk hati dapat diperkirakan melalui perkusi dan mungkin pula palpasi,
dan dengan tangan yang melakukan palpasi ini, Anda dapat mengevaluasi permukaan hati,
konsistensinya, serta nyeri tekan pada hati.
PERKUSI
Ukur rentang vertikal pekak hati pada linea midklavikularis kanan. Dimulai pada
ketinggian di bawah umbilikus (pada daerah timpani, bukan pada daerah redup), lakukan perkusi
ringan ke arah atas menuju daerah hati. Pastikan lokasi bunyi redup yang menunjukkan tepi
bawah hati (margo inferior hepar) pada linea midklavikularis tersebut.
Selanjutnya, kenali tepi atas daerah pekak hati pada linea midklavikularis. Lakukan
perkusi ringan mulai dari daerah sonor paru ke bawah menuju daerah pekak hati. Jika perlu,
sisihkan payudara pada pasien wanita secara hati-hati agar Anda merasa yakin bahwa perkusi
benar-benar dimulai di daerah sonor. Lintasan gerakan perkusi diperlihatkan di bawah.
Kini, ukur dalam satuan sentimeter jarak antara dua titik yang Anda temukan jarak ini
merupakan rentang vertikal pekak-hati (liver dullness). Rentang hati yang normal, seperti terlihat
di bawah, umumnya berukuran lebih besar pada pria dibandingkan pada wanita dan pada orang
yang bertubuh tinggi dibandingkan pada orang yang pendek. Jika hati tampak membesar,
tentukan tepi bawah hati dengan melakukan perkusi pada daerah lainnya.
Meskipun perkusi mungkin merupakan metode klinis yang paling akurat untuk
memperkirakan ukuran vertikal hati, perkusi sering menunjukkan hasil yang tidak sesuai dengan
keadaan hati yang sebenarnya (underestimation).
PALPASI
Letakkan tangan kiri Anda di belakang tubuh pasien dalam posisi sejajar dengan dan
menyangga iga ke-11 dan ke-12 kanan serta jaringan lunak di bawahnya. Jika perlu, ingatkan
kepada pasien untuk melemaskan tubuhnya pada tangan Anda. Dengan menggunakan tangan kiri
untuk mengangkat bagian tubuh tersebut ke atas, hati pasien dapat diraba dengan lebih mudah
oleh tangan yang lain.
Tempatkan tangan kanan Anda pada sisi kanan abdomen pasien di sebelah lateral
muskulus rektus sementara ujung jari-jari tangan Anda berada di sebelah inferior tepi bawah
pekak hati. Sebagian pemeriksa lebih suka mengarahkan jari-jari tangan mereka ke atas ke arah
kepala pasien, dan sebagian lainnya lebih suka posisi yang sedikit lebih miring. Kemudian,
lakukan penekanan secara hati-hati ke bawah dan ke atas.
Minta pasien untuk menarik napas dalam. Coba untuk meraba bagian tepi hati ketika
struktur ini bergerak menyentuh ujung jari-jari tangan Anda. Jika Anda merasakannya,
kendurkan sedikit tekanan yang dilakukan oleh tangan Anda agar hati dapat menyusup di bawah
permukaan ventral jari tangan Anda dan dengan demikian Anda dapat meraba permukaan
anteriornya. Perhatikan setiap nyeri tekan yang terjadi. Jika hati pasien dapat diraba sepenuhnya,
bagian tepi hati yang normal akan terasa lunak, tajam, serta teratur dengan permukaan hati yang
licin. Hati yang normal mungkin memberi rasa sedikit nyeri ketika ditekan.
Pada saat inspirasi, hati dapat diraba sekitar 3 cm di bawah margo kostalis kanan pada
linea midklavikularis.
Sebagian orang bernapas dengan lebih menggunakan dadanya daripada diafragma.
Barangkali kita harus melatih mereka untuk "bernapas dengan perutnya yang akan membawa
hati--di samping lien dan ginjal-ke dalam posisi yang bisa diraba pada saat inspirasi.
Coba untuk menelusuri tepi hati ke arah lateral dan medial. Namun, palpasi melalui
muskulus rektus tidak mudah dilakukan. Jelaskan atau buat sketsa tentang bagian tepi hati dan
ukur jaraknya dari margo kostalis kanan pada linea midklavikularis.
Untuk meraba hati, Anda dapat mengubah-ubah tekanan menurut ketebalan dan resistensi
dinding abdomen pasien. Jika tidak dapat merabanya, gerakkan tangan yang melakukan palpasi
itu lebih dekat dengan margo kostalis dan coba sekali lagi untuk merabanya.
'Teknik mengait (hooking technique) mungkin membantu, terutama pada pasien yang
obesitas. Berdirilah di sebelah kanan dada pasien. Letakkan kedua bersebelahan pada abdomen
kanan di bawah batas pekak hati. Tekan dengan jari-jari tangan Anda dan angkat menuju margo
kostalis. Minta pasien untuk menarik nafas dalam. Bagian tepi hati yang terlihat di bawah ini
dapat teraba oleh bantalan jari-jari kedua tangan Anda.
Menilai Nyeri Tekan pada Hati yang Tidak Teraba. Tempatkan tangan kiri Anda dalam
posisi yang rata pada dinding iga kanan bawah dan kemudian dengan permukaan ulnaris kepalan
tangan kanan Anda, pukul tangan kiri itu dengan perlahan. Minta pasien untuk membandingkan
perasaan yang timbul dengan yang disebabkan oleh pukulan yang sama pada sisi sebelah kiri.