REMATIK

A. DEFINISI
Artritis rheumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama
poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien-pasien
arthritis rheumatoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat
progresivitasnya (Mansjoer,dkk, 2002).
Penyakit rematik yang sering disebut arthritis (radang sendi) adalah penyakit yang mengenai otot-
otot skelet, tulang, ligamentum, tendon dan persendian pada laki-laki maupun wanita dengan
segala usia (Smeltzer, 2002).
Artritis rheumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang walaupun manifestasi
utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh
organ tubuh. Pada umumnya selain gejala artikuler, AR dapat pula menunjukan gejala
konstitusional berupa kelemahan umum, cepat lelah, atau gangguan organ nonartikuler lannya
(Sjaifoellah, 2004).
Artritis rheumatoid adalah gangguan autoimun sistemik, ditandai dengan adanya arthritis erosive
pada sendi synovial yang simetris dan kronis yang menyebabkan gangguan fungsi yang berat
serta kecacatan (Davey, 2005).
Rematik adalah penyakit inflamasi sistemik kronik (peradangan menahun) yang tidak diketahui
penyebabnya, dikarakteristikan oleh kerusakan dan proliferasi membrane synovial yang
menyebabkan kerusakan pada tulang sendi ( Rizasyah Daud, 1999).
Rematik (arthritis rheumatoid) adalah gangguan kronik yang menyerang berbagai system organ
yang dipengaruhi oleh imunitas (kekebalan0 dan tidak diketahui penyebabnya dimana terjadi
destruksi sendi (kerusakan sendi) progresif ( Price & Wilson, 2006).

B. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi diseluruh dunia sebesar 1% dan kebanyakan terjadi di awal usia 40-an,
walaupun dapat juga timbul pada manula. Penyakit ini 2-3 kali lebih sering pada wanita, namun
perbandingan antar jenis kelamin bervariasi sesuai dengan usia (pada usia 30 tahun,
perbandingan wanita : pria adalah 10 : 1, pada usia 65 tahun 1 : 1)

C. ETIOLOGI
Faktor genetik
Hal ini terbukti dari terdapatnya hubungan antara produk kompleks histokompatibilitas utama
kelas II, khususnya HLA-DR4 dengan AR seropositif. Pengemban HLA-DR4 memiliki resiko
relative 4 : 1 untuk menderita penyakit ini.

Faktor lingkungan termasuk infeksi oleh bakteri atau virus
Umumnya onset penyakit ini terjadi secara mendadak dan timbul dengan disertai oleh gambaran
inflamasi yang mencolok.

Faktor hormone estrogen
Sering dijumpai remisi pada wanita hamil menimbulkan dugaan terdapatnya faktor
ketidakseimbangan hormonal estrogen.

Faktor stress
Pada saat stress keluar heat shock protein (HSP) yang merupakan sekelompok protein berukuran
sedang (60-90kDa) yang dibentuk oleh seluruh spesiaes pada saat stress.

Penuaan (usia 30-60 tahun)
Seiring dengan bertambahnya usia, struktur anatomis dan fungsi organ mulai mengalami
kemunduran. Pada lansia, cairan synovial pada sendi mulai berkurang sehingga pada saat
pergerakan terjadi gesekan pada tulang yang menyebabkan nyeri.

Inflamasi
Inflamasi meliputi serangkaian tahapan yang saling berkaitan. Antibodi immunoglobulin
membentuk komplek imun dengan antigen. Fagositosis komplek imun akan dimulai dan
menghasilkan reaksi inflamasi (pembengkakan, nyeri serta edema pada sendi).

Degenerasi
Degenerasi kartilago artikuler disebabkan oleh gangguan keseimbangan fisiologis antara stress
mekanis dan kemampuan jaringan sendi untuk bertahan terhadap stress tersebut. Kartilago
artikuler maupun tulang dapat normal, tetapi beban (gaya yang dihasilkan oleh berat tubuh) yang
berlebihan pada sendi menyebabkan jaringan tersebut gagal, atau beban pada sendi secara
fisiologis masuh layak, tetapi kartilago artikuler atau tulangnya tidak normal.
Kartilago artikuler memainkan dua peranan mekanis yang penting dalam fisiologi sendi. Pertama
kartilago artikuler memberikan permukaan penahan beban yang licin secara nyata, dan bersama
cairan synovial, membuat gesekan (friksi) yang sangat rendah dalam gerakan. Kedua, kartilago
artikuler akan meneruskan beban atau tekanan pada tulang sehingga mengurangi stress mekanis.
a. Stress mekanis
Kartilago artikuler sangat resisten terhadap proses pengausan dalam kondisi gerakan yang
berkali-kali. Ketika seorang berjalan, 3-4 kali berat tubuh akan ditarnsmisikan melalui sendi
lutut. Ketika sendi mengalami stress mekanis yang berulang, elastisitas kapsula sendi, kartilago
artikuler dan ligamentum akan berkurang.
b. Lempeng artikuler (tulang subkondrial)
Akan menipis dan kemampuannya untuk menyerap kejutan menurun. Terjadi penyimpangan
rongga sendi dan gangguan stabilitas. Pada sat lempeng artiluker lenyap, osteofit akan terbentuk
di bagian tepi permukaan sendi dan kapsula serta membrane synovial menebal. Kartilago sendi
mengalami degenerasi serta atrofi (mengeriput), tulang mengeras dan mengalami hipertrofi
(menebal) pada permukaan sendinya. Dan ligamentum akan mengalami kalsifikasi. Sebagai
akaibatnya terbentuk efusi sendi yang steril dan sinovitis sekunder.
c. Perubahan pelumasan
Disamping perubahan pada kartilago artikuler dan tulang subkondrial, pelumasan juga
merupakan faktor degenerasi. Bersama dengan beban sendi (gaya yang dipikul lewat sendi),
pelumasan bergantung pada lapisan tipis cairan intersisial yang terpecah dari kartilago ketika
terjadi kompresi antar permukaan sendi yang berlawanan.
d. Immobilitas
Degenerasi kartilago akibat immobilitas sendi dapat terjadi akibat gangguan kerja pemompaan
lubrikasi yang terjadi pada gerakan sendi.

D. PATOFISIOLOGI
Sendi merupakan bagian tubuh yang paling sering terkena inflamasi dan degenerasi yang
terlihat pada penyakit rematik. Inflamasi akan terlihat pada persendian sebagai sinovitis. Pada
penyakit rematik inflamatori, inflamasi merupakan proses primer dan degenerasi yang terjadi
merupakan proses sekunder yang timbul akibat pembentukan pannus (proliferasi jaringan
synovial). Inflamasi merupakan akibat dari respon imun.
Pada penyakit rematik degenerative dapat terjadi proses inflamasi yang sekunder.
Sinovitis ini biasanya lebih ringan serta menggambarkan suatu proses reaktif. Sinovitis dapat
berhubungan dengan pelepasan proteoglikan tulang rawan yang bebas dari kartilago artikuler
yang mengalami degenerasi kendati faktor-faktor imunologi dapat pula terlibat.
RA merupakan manifestasi dari respon system imun terhadap antigen asing pada
individu2 dengan predisposisi genetic.
Suatu antigen penyebab RA yang berada pada membrane synovial, akan memicu proses
inflamasi. Proses inflamasi mengaktifkan terbentiknya makrofag. Makrofag akan meningkatkan
aktivitas fagositosisnya terhadap antigen dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk
memproduksi antibody. Setelah berikatan dengan antigen, antibody yang dihasilkan akan
membentuk komplek imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan
komplek imun ini akan mengaktivasi system komplemen C5a.
Komplemen C5a merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permiabilitas
vaskuler, juga dapat menarik lebih banyak polimorfonukler (PMN) dan monosit kea rah lokasi
tersebut.
Fagositosi komplek imun oleh sel radang akan disertai pembentukan dan pembebasan
radikal oksigen bebas, leukotrin, prostaglandin yang akan menyebabkan erosi rawan sendi dan
tulang. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga
mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi. Selain itu radikal oksigen bebas
juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.
Pengendapan komplek imun akan menyebabkan terjadinya degranulasi mast cell yang
menyebabkan terjadinya pembebasan histamine dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi
jalur asam arakidonat yang akan memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membrane
synovial dan akhirnya terbentuk pannus.
Masuknya sel radang ke dalam membrane synovial akibat pengendapan komplek imun
menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang paling destruktif dalam
pathogenesis RA. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terdiri dari sel fibroblast yang
berproliferasi, mikrovaskuler dan berbagai jenis sel radang. Pannus akan menghancurkan tulang
rawan dan menimbulkan erosi tulang. Akibatnya adalah menghilangnya permukaan sendi yang
akan mengganggu gerakan sendi. Otot akan turut terkena karena serabut otot akan mengalami
perubahan degenerative dengan menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot.

E. MANIFESTASI KLINIS
Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi tahun 1987,
adalah:
1. Kaku pada pagi hari (morning stiffness)
Pasien merasa kaku pada persendian dan disekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang-
kurangnya 1 jam sebelum perbaikan maksimal
2. Artritis pada 3 daerah
Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue welling) atau lebih efusi,
bukan pembesaran tulang (hyperostosis). Terjadi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara
bersaman dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi criteria, yaitu
interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, dan
metatarsofalang kiri dan kanan.
3. Artritis pada persendian tangan
Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera diatas
4. Artritis simetris
Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara
serentak
5. Nodul rheumatoid
Yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ekstensor atau daerah
jukstaartikular dalam observasi dokter
6. Faktor rheumatoid serum positif
Terdapat titer abnormal faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan
hasil positif kurang dari 5 % kelompok control
7. Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas
Gambaran khas RA pada radiografi tangan dan pergelangan tangan
Diagnosis arthritis rheumatoid ditegakkan sekurang-kurangnya terpenuhi 4 dari 7 kriteria di atas.
Kriteria 1 - 4 terdapat minimal selama 6 minggu.

Dalam buku KMB vol 3 hal 1801 Smeltzer :
Rasa nyeri, pembengkakan, panas, eritema dan gangguan fungsi pada sendi yang terkena
Palpasi sendi akan terasa jaringan lunak seperti spon/busa
Pola khas dimulai dari sendi2 kecil pada tangan, pergelangan tangan dan kaki. Dengan semakin
berlanjutnya penyakit, sendi lutut, bahu, pinggul, siku, pergelangan kaki, vertebra servikalis dan
sendi temporomandibuler.
Gejala bilateral dn simetris
Awitan biasanya pagi hari
Deformitas tangan dan kaki karena immobilitas dalam waktu lama yang menyebabkan kontraktur
Demam, penurunan BB, mudah lelah, anemia, pembesan kelenjer limfe, dan fenomena Raynaud
(vasospasme yang ditimbulkan oleh cuaca dingin dan stress sehingga jari-jari menjadi pucat dan
sianosis.

F. KOMPLIKASI
Kelainan system pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptic yang
merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS).

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tes faktor reuma biasnya positif pada > 75 % pasien AR
b. Protein C-reaktif biasnya positif
c. LED meningkat
d. Leukosit normal atau meningkat sedikit
e. Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi kronik
f. Trombosit meningkat
g. Kadar albumin serum menurun dan globulin naik
h. Pada pemeriksaan rontgen semua sendi dapat terkena, namun yang paling sering adalah sendi
metatarsofalang dn biasnya simetris.

H. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksaan Medis
OAINS berupa aspirin (dibawah 65 tahun dosis 3-4 x 1 gr/hari), Ibuprofen, naproksen,
piroksikam, diklofenak dsb.
DMARD (disease modifying antirheumatoid drugs) jika respon OAINS tidak baik. Seperti
klorokuin, sulfasalazin, D-penisilamin, garam emas, obat imunosupresif, kortikosteroid.
Pembedahan (jika berbagai cara pengobatan tidak berhasil)

b. Rehabilitasi (untuk meningkatkan kualitas hidup pasien)
Mengistirahatkan sendi yang terlibat
Modalitas terapi fisis seperti pemanasan, pendinginan, peningkatan ambang rasa nyeri melalui
arus listrik
Pemakaian alat bidai, tongkat, kursi roda, dll
Alat ortotik protetik
Occupational therapy
Mengurangi rasa nyeri
Mencegah terjadinya kekakuan dan keterbatasan gerak sendi
Mencegah terjadinya atrofi dan kelemahan otot
Mencegah terjadinya deformitas
Meningkatkan rasa nyaman dan kepercayaan diri
Memperthankan kemandirian sehingga tidak bergantung pada orang lain
Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang
akan dilakukan

I. PROGNOSIS
Perjalanan penyakit arthritis reumatoid sangat bervariasi, bergantung kepada ketaatan
pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50-75% pasien akan mengalami remisi
dalam 2 tahun. Penyebab kematian adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernafasan, gagal
ginjal dan penyakit saluran pencernaan.




DAFTAR PUSTAKA

Davey, Patrick. (2005). At A Glance Medicine. Jakarta: EGC

Mansjoer Arif, dkk. (2002). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius

Sjaifoellah, Noer, dkk. (2004). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

Smeltzer & Barre. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 3. Jakarta:
EGC