STATUS PASIEN

Identifikasi
Nama : Tn.M
Umur : 20 tahun
Agama : Islam
Alamat : Sumber Alam, way tenang
Pekerjaan : Swasta
Masuk SAM : 0!"0#"200$
Anamnesis
%eluhan Utama : Nyer& 'aerah ke(ala bag&an 'e(an
%eluhan Tambahan : muntah, keluar 'arah bag&an h&'ung
Riwayat Penyakit Sekarang
Pas&en 'atang ke SAM tgl !"0#"0$ melalu& U)* 'engan keluhan nyer& bag&an
ke(ala bag&an 'e(an+'aerah (ertengahan antara ke'ua al&s, ak&bat ke-elakaan m.t.r
'engan m.t.r sehar& sebelum masuk SAM. Pas&en juga mengeluhkan mual"muntah
'an keluar 'arah 'ar& h&'ungnya, keluarga (as&en mengaku (a'a saat keja'&an (as&en
sem(at (&ngsan, sebelumnya (as&en '& bawa ke S ter'ekat keja'&an %// 'an su'ah
men'a(at tera(& -a&ran &n0us namun t&'ak a'a (erubahan berart&, kemu'&an (as&en '&
rujuk ke SUAM
Riwayat Penyakit Dahulu
1S menyangkal mem(unya& r&wayat h&(ertens&, ken-&ng man&s, asma, jantung,
(enyak&t g&njal. &wayat trauma '&sangkal.
Riwayat Alergi Obat
T&'ak a'a
Pemeriksaan Fisik
Status present
%ea'aan umum : Tam(ak sak&t se'ang
%esa'aran : 2.m(.s Ment&s
Tekanan *arah : ##0340 mmhg
Na'& : 40 53men&t
Perna(asan : #6 53men&t
Suhu : 76,8
0
2
T&ngg& ba'an : #67 -m
9erat ba'an : !0 %g
Status Generalis
%e(ala
9entuk : Pa'a bag&an (ertengahan al&s +'aerah nas&.n 'an glabella,
terl&hat agak -ekung
ambut : :&tam, t&'ak mu'ah '&-abut
Mata : %.njun-t&;a ananem&s, sklera an&kter&k, (u(&l &s.k.r,
re0leks -ahaya <
Tel&nga : s&metr&s, serumen +",
:&'ung : s&metr&s, 'e;&as& se(tum +",, sekret +",
Mulut : muk.sa b&b&r t&'ak ker&ng, l&'ah t&'ak k.t.r
Leher
%)9 : T&'ak membesar
T&r.&' : T&'ak membesar
=>P : T&'ak membesar
Thora
Ins(eks& : 9entuk 'a'a s&metr&s kanan"k&r&, (ergerakan na0as k&r&"kanan,
&ktus k.r'&s t&'ak terl&bat
Pal(as& : ?rem&tus takt&l s&metr&s kanan"k&r&
Perkus& : 9atas (aru"he(ar sela &ga >I kanan gar&s m&'kla;&kular&s
%anan, batas jantung kanan sela &ga > k&r& gar&s
m&'kla;&kular&s k&r&
Auskultas& : 9uny& jantung I"II murn&, murmur, whee@&ng +",, r.nkh& +",
Ab'.men : *atar, s&metr&s
!kstrimitas
Su(er&.r : Akral merah, ker&ng 'an hangat, s&an.s&s +"3",, e'ema +"3",
In0er&.r : Akral merah, ker&ng 'an hangat, s&an.s&s +"3",, e'ema +"3",
Pemeriksaan Penun"ang
/ab.rat.r&um tanggal #2 januar& 200$
:b : #6,6 grA
/E* : #0
/euk.s&t : $2003ul
Tr.mb.s&t : "
Masa Pembekuan : #0B
Masa Pen'arahan : 2B
)*S : $!
Diagnosis #re o#erasi
?raktur 'e(ress C# tab 'engan k.m(l&kas& ru(ture s&nus 0r.ntal
en-ana 1(eras&
$esan
Status 0&s&k ASA 7
%enis anestesi
Anestes& umun
Teknik anestesi
ETT n.. 4 -u00 +<,, )ue'el +<,
N21 : 12 D Se;.0lurane
Persia#an o#erasi &
#. Surat &@&n .(eras& +SI1,
2. Pers&a(an (as&en
7. Pers&a(an 'arah E kant.ng
E. Pemer&ksaan lab.rat.r&um
!. S&a( .bat emergen-y
6. Memaka& baju khusus
Pemeriksaan fungsi 'ital di kamar o#erasi &
Tekanan 'arah : ##03!0 mm:g
Na'& : 40 53mnt
Suhu : 76,4 2
Primary Sur'ey (Obser'asi #re)O#*
A&rways : 2lear +t&'ak a'a sumbatan,
9reath&ng : S(.ntan
2&r-ulat&.n : 9a&k
*&sab&l&ty : +",
E5(.sure : +",
Se+ondary Sur'ey
9# +9reath&ng, :
In(eks& : 9entuk 'a'a s&metr&s kanan k&r&
Pal(as& : ?rem&tus takt&l s&metr&s kanan"k&r&
Perkus& : 9atas (aru"he(ar sela &ga >I kanan gar&s
M&'kla;&kular&s kanan, batas jantung kanan sela &ga >
kanan gar&s sterna kanan, batas jantung k&r& sela &ga >
k&r& gar&s m&'kla;&kular&s k&r&
Auskultas& : 9= I"II murn&, Murmur +",, )all.( +",, Fhee@&ng +",,
.nkh& +",
92 +9lee'&ng, :
Per&0er : :angat, ker&ng, merah
Tekanan 'arah : ##0340 mmhg
Na'& : 40 53m
/ab : :bD #6,6 grA
/euk.s&t D $200 3ul
2.r :
" Ins(eks& : Iktus k.r'&s t&'ak terl&hat
" Pal(as& : ?rem&tus takt&l s&metr&s kanan"k&r&
" Perkus& : 9atas (aru"he(ar sela &ga >I kanan gar&s
m&'kla;&kular&s kanan, batas jantung kanan gar&s
sterna kanan, batas jantung k&r& sela &ga > k&r& gar&s
m&'kla;&kular&s k&r&
" Auskultas& : buny& jantung I"II murn&, mur"mur + " ,, whee@&nh +",,
r.nkh& +",
97 +9ra&n,
%esa'aran : k.m(.s ment&s
)2S : #!
e0leks (u(&l : <3<, &s.k.r
/ateral&sas& : +",
9E +9la''er,
*.wer kateter n..#6 ter(asang
Ur&n en-er 'an berwarna kun&ng 'engan jumlah #!0--
9&s&ng usus +<,
96 9.ne,
?raktur 'e(ress C # tab .s 0r.ntal&s 'engan k.m(l&kas& ru(tur s&nus
Tekn&k anastes&
#. Setelah alat '& s&a(kan 'an (as&en (.s&s& terlentang '& (asang &n0us bl..' set #
jalur
2. Sungku( muka '& (asang 'engan (ember&an .ks&gen #00A sebesar 8 /3men&t
selama 7 men&t kemu'&an '& ber&kan 0entanyl !0 Gg, &n'uks& n.r-ur.n 80 mg
&;, (enth.tal 2!0 mg I>, kemu'&an '&ber&kan su--&nyl-h.l&n 80 mg
7. Intubas& 'engan ETT n. 4.0 'engan -u00 'an gue'el ter(asang
E. *engan stet.sk.( (er&ksa buny& (aru na0as kanan"k&r& has&lnya sama
!. Untuk (emel&haraan anastes& '&ber&kan N21:12H7D7 /3men&t, se;.0luran 2
;.lA
6. Setelah '&yak&n& anastes& berhas&l 'an aman untuk '&lakukan .(eras&, .(eras&
'&mula& 'engan &ns&s& bag&an .s.0r.ntal 'ar& kran&al
4. %.ntr.l tekanan 'arah, na'& res(&ras& set&a( #! men&t
lama .(eras& 2 jam
Perawatan diruang #emulihan
Setelah 70 men&t '& ruang (ul&h sa'ar
%U : Tam(ak se'ang
T* : #003!0mmhg
Na'& : 6! 53men&t
es(&ras& : 20 53men&t
Penatalaksanaan
Pas&en men'a(at -a&ran selama (re .(, 'urante .( : / ,trans0us&
Pember&an 12 7 l3men&t setelah '& ruang (ul&h sa'ar
R!S,-!
Pas&en 'atang ke SAM tgl !"0#"0$ melalu& U)* 'engan keluhan keluhan nyer&
bag&an ke(ala bag&an 'e(an ak&bat ke-elakaan m.t.r 'engan m.t.r sehar& sebelum
masuk SUSAM. Pas&en juga mengeluhkan mual"muntah 'an keluar 'arah 'ar&
h&'ungnya, keluarga (as&en mengaku (a'a saat keja'&an (as&en sem(at (&ngsan,
sebelumnya (as&en '& bawa ke S ter'ekat keja'&an %// 'an su'ah men'a(at tera(&
-a&ran &n0us namun t&'ak a'a (erubahan berart&, kemu'&an (as&en '& rujuk ke SUAM
Riwayat Penyakit Dahulu
1S menyangkal mem(unya& r&wayat h&(ertens&, ken-&ng man&s, asma, jantung,
(enyak&t g&njal. &wayat trauma '&sangkal.
Riwayat Alergi Obat
T&'ak a'a
Pemeriksaan Fisik
Status present
%ea'aan umum : Tam(ak sak&t se'ang
%esa'aran : 2.m(.s Ment&s
Tekanan *arah : ##0340 mmhg
Na'& : 40 53men&t
Perna(asan : #6 53men&t
Suhu : 76,8
0
2
T&ngg& ba'an : #67 -m
9erat ba'an : !0 %g
Persia#an o#erasi &
#. Surat &@&n .(eras& +SI1,
2. Pers&a(an (as&en
7. Pers&a(an 'arah E kant.ng
E. Pemer&ksaan lab.rat.r&um
!. S&a( .bat emergen-y
6. Memaka& baju khusus
Pemeriksaan fungsi 'ital di kamar o#erasi &
Tekanan 'arah : ##03!0 mm:g
Na'& : 40 53mnt
Suhu : 76,4 2
Anestes& 'engan anestes& umum 'engan tekn&k &ntubas&
Pemel&haraan : 1
2
: N
2
1 H 7:7 l&ter3men&t, se;.0lurane 2 ;.l A
Pemul&han : (ember&an 1
2
7 / 3 men&t '& ruang (ul&h sa'ar
/ama .(eras& 2 jam
A.ALISIS $AS,S
Pa'a (as&en &n& '&'&agn.sa 0raktur 'e(ress C # tab .s 0r.ntal&s 'engan k.m(l&kas&
ru(tur s&nus, setelah '&lakukan anmnesa, (emer&ksaan 0&s&k, 'an (emer&ksaan
(enunjang leb&h lanjut '& SAM kemu'&an '&lakukan .(eras&. T&n'akan yang
'&lakukan a'alah -ran&e-t.my re(.s&s&.
Pers&a(an (re anestes&
Pemer&ksaan 0&s&k '&'a(atkan :
Tekanan 'arah : ##0340
Na'& : 40 53m
es(&ras& : #6 53m
Suhu : 76,8
0
2
Tekn&k anestes& yang '&(&l&h a'alah anestes& umum 'engan ETT, karena '&(erk&rakan
.(eras& akan berlangsung leb&h 'ar& 60 men&t 'an su(aya leb&h mu'ah meng.ntr.l
(erna0asan serta memu'ahkan mem(erba&k& ;ent&las& atau .ks&genas&. Pemasangan
.r.(har&ngeal tube '&gunakan unuk membebaskan jalan na0as. *&ber&kan mus-le
rela5an +(elemas .t.t, (a'a (as&en &n& sangat membantu 'alam (enatalaksanaan
anestes& umum 'an mengurang& -e'era t&n'akan lar&ng.sk.(& serta &ntubas& trakea,
terutama S. 2h.l&ne 80 mg I> yang bers&0at sh.rt a-t&ng.
Pa'a (as&en &n& '&n'uks& 'engan menggunakan (ent.thal yang ser&ng '&(aka& (a'a
(as&en untuk menurunkan al&ran 'arah ke .tak, tekanan l&ku.r, tekanan &ntrakran&al
'an '&'uga 'a(at mel&n'ung& .tak ak&bat kekurangan 1
2
. Pent.thal &n& termasuk
g.l.ngan T&.(enthal. Pent.thal &n& '&kemas 'alam bentuk te(ung atau bubuk
berwarna kun&ng, 'alam am(ul !00 mg, sebelum '&gunakan harus '&larutkan 'alam
aIua'es ster&l sam(a& ke(ekatan 2,! A +# ml H 2! mg,.
Untuk (emel&haraan anestes& mengunakan gas anestes& ya&tu se;.0lurane 'an N21
yang '&serta& (ember&an 12 untuk men-egah h&(.ks&a.
Tera#i /airan
*&ber&kan -a&ran lewat kanula ;ena (a'a tangan k&r& beru(a -a&ran kr&stal.&'
sebanyak 2000 ml, Na2l 200 ml, /autan k.l.&' ?&ma hes !00 ml, serta 'arah !00 ml.
Perhitungan /airan yang dikeluarkan &
2a&ran keluar :
Per'arahan +tabung su-t&.n < 'uk < kassa, +200 -- < +70520--,, J 800 ml
Insess&ble +#,!"2 --3kg993jam, J 200 ml
Ur&n J #!00 ml
%ebutuhan 'an (emel&haraan selama .(eras& + 6" 8 --3kg993jam, J E00 ml
2a&ran kr&stal.&' yang '&butuhkan untuk menggant& (er'arahan :
800 ml 5 7 H 2E00 ml
T.tal -a&ran yang keluar selama .(eras& :
800 ml < 200 ml < #!00 ml <E00 ml H2$00 ml
2a&ran yang masuk selama .(eras& :
%r&stal.&' H 2200 ml
%.l.&' H !00 ml
*arah H !00 ml
Sel&s&h -a&ran yang keluar 'an masuk :
7200 ml"2$00mlH 700 ml
%esan kebutuhan -a&ran (a'a (as&en &n& telah ter(enuh&
*& uang (emul&han +,
Setelah na0as s(.ntan (as&en '&bawa ke ruang (emul&han untuk (emul&han leb&h
lanjut. Selama '& ruang (emul&han, (as&en teta( '&awas& 'engan mem(erhat&kan
kr&ter&a 'ar& All'rete.
Pen&la&an N&la&
Farna Merah mu'a
Pu-at
S&an.t&k
2
#
0
Perna0asan *a(at berna(as 'alam 'an batuk
*angkal namun (ertukaran u'ara a'ekuat
A(n.e atau .bstruks&
2
#
0
S&rkulas& Tekanan 'arah meny&m(ang K 20 A 'ar& n.rmal
Tekanan 'arah men&m(ang 20A"!0A 'ar& n.rmal
Tekanan 'arah meny&m(ang C !0 A 'ar& n.rmal
2
#
0
%esa'aran Sa'ar, s&aga, 'an .r&entas&
9angun namun -e(at sekal& tert&'ur
T&'ak a'a res(.n
2
#
0
Akt&0&tas Seluruh ekstr&m&tas 'a(at '&gerakkan
2 ekstr&m&tas 'a(at '&gerakkan
T&'ak bergerak
2
#
0
*engan mem(erhat&kan hal tersebut '&mana sk.r all'rete leb&h 'ar& 8, maka (as&en
'&(&n'ahkan ke ruang (erawatan setelah J 70 men&t bera'a '& ruang (emul&han.
/ase Re#ort
P!.ATALA$SA.AA. A.!ST!SI ,-,- DA. T!RAPI
/AIRA. PADA OP!RASI /RA.I!/TO-0
Oleh&
Aj& Lu'h. Prab.w.
*ew& Pra'&(asw&ta
=.s& :arn.s
Pembimbing
'r. A-hma' Assega0 S(.An
'r. Un'ang %.maru'&n, S(. An
'r. Putu Lun&ta S(.An
'r. In'ra ?a&sal, S(. An
S-F A.!ST!SIOLOGI
RS,D A1D,L -O!LO!$
1A.DAR LA-P,.G
2334