LAPORAN AKHIR PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI 1

PRAKTIKUM III
HEMOFILIA







Disusun oleh :
1. Rupa Lesty G1F009059
2. Muhammad Furqon G1F009067
3. Putri Kusuma Wardani G1F010001
4. Rara Amalia Fadiah G1F010003
5. Rahminawati Ritonga G1F010005
6. Winanti Handayani G1F010007
7. Sani Zakkia Alawiyah G1F010009
8. Ifa Muttiatur R. G1F010011
9. Rahmawati Fitria I. G1F010013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN FARMASI
PURWOKERTO
2012
PRAKTIKUM III

SUBJEK
Data Pasien
Nama Pasien : An. FN (13 tahun), laki-laki
MRS : 22/2/2010
KRS : 24/2/2010
Riwayat Penyakit : Hemofilis
Diagnosa : Hemofilia, hematom femur dext medial laceratum tungkai bawah ka-
ki

OBJEK
Data Laboratorium
Normal 22/2 23/2
TD 120/80 110/70
N 60-100 72
RR 16-24 24
S -
Kondisi Umum:
Luka di kaki ka-ki
Lemah, letih, lesu
Perdarahan gusi
Mimisan
Luka terasa gatal dan nanah
Lutut bengkak
Sendi bahu bengkak
BAB BAK kehitaman







Sulit sembuh
-
-
-
+

-


Sulit sembuh
-
-
-
+

-
+sakit
+

Tekanan darah menunjukkan penurunan dari data normal yaitu sebesar 120/80 menjadi
110/70. Hal ini menunjukkan adanya pendarahan pada pasien.

ASSESSMENT
Patofisiologi Hemofilia
Terdapat dua mekanisme dalam proses pembekuan darah, yaitu:
1. Mekanisme ekstrinsik pembekuan darah. Dimulai dari factor eksternal pembuluh
darah itu sendiri berupa tromboplastin (membrane lipoprotein) yang dilepas oleh sel-
sel jaringan yang rusak. Tromboplastin ini akan mengaktivasi protrombin (protein
plasma) dengan bantuan kalsium ion kalsium membentuk thrombin. Trombin akan
mengubah fibrinogen yang dapat larut menjadi fibrin yang tidak dpat larut. Benang-
benang fibrin membentuk bekuan, atau jarring-jaring fibrin yang akan menangkap sel
darah merah dan trombosit serta menutup aliran darah yang melalui pembuluh yang
rusak.
2. Mekanisme intrinsik pembekuan darah. Mekanisme yang berlangsung dalam cara
yang lebih sederhana. Melibatkan 13 faktor pembekuan darah yang hanya ditemukan
dalam plasma darah. Setiap factor protein (ditunjukkan dengan angka romawi) berada
dalam kondisi tidak aktif; jika salah satu diaktivasi, maka aktivitas enzimatinya akan
mengaktivasi factor selanjutnya dalam rangkaian, dengan demikian akan terjadi suatu
rangkaian reaksi (cascade of reaction) untuk membentuk bekuan. Ketigabelas factor
pembekuan dapat dilihat dalam table berikut:




Secara singkat mekanis pembekuan darah dapat dilihat dalam bagan berikut:

Hemofilia berasal dari bahasa yunani kuno, yang terdiri dari dua kata yaitu haima
yang berarti darah dan philia yang berarti cinta atau kasih sayang. Hemofilia adalah suatu
penyakit yang diturunkan, yang artinya diturunkan dari ibu kepada anaknya pada saat anak
tersebut dilahirkan. Hemofilia merupakan penyakit pembekuan darah congenital yang
disebabkan karena kekurangan factor pembekuan darah, yaitu factor VIII dan factor IX yang
bersifat herediter secara sex-linked recessive pada kromosom X (X
h
). Faktor tersebut
merupakan protein plasma yang merupakan komponen yang sangat dibutuhkan oleh
pembekuan darah khususnya dalam pembentukan bekuan fibrin pada daerah trauma
(Dorland, 2006).
Hemofilia terbagi atas dua jenis, yaitu:
1. Hemofilia A yang dikenal dengan nama Hemofilia klasik; merupakan jenis
hemophilia yang paling sering kejadiannya. Hemophilia yang terjadi karena
kekurangan Faktor VIII pembekuan darah yang menyebabkan masalah pada proses
pembekuan darah.
2. Hemofilia B yang dikenal dengan nama Christmas disease karena pertama kali
ditemukan pada seseorang yang bernama Steven Christmas asal Kanada. Angka
kejadiannya lebih jarang dibanding hemofilia A. Hemofilia yang terjadi karena
kekurangan Faktor IX pembekuan darah yang menyebabkan masalah pada proses
pembekuan darah.

Pasien datang dengan kondisi perlukaan dikaki kanan dan kiri yang sulit sembuh,
dimana luka tersebut terasa gatal oleh pasien dan bernanah. Perlukaan merupakan gejala dan tanda
yang khas yang sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari, perlukaan dapat timbul secara spontan atau
karena trauma ringan. Berdasarkan riwayat penyakit pasien menderita hemophilia, sehingga
trauma ringan saja dapat menyebabkan perlukaan yang sulit disembuhkan, sehingga pasien
didiagnosis oleh dokter mengalami hemophilia. Namun belum ada penegakan diagnosis
apakah pasien menderita hemophilia A atau B. Manifestasi perlukaan tersebut adalah
hematoma yang merupakan suatu kumpulan darah di luar pembuluh darah, biasanya pada
tempat di mana dinding pembuluh tertusuk atau mengalami trauma, sehingga pasien
didiagnosis mengalami hematoma femur dextra medial laceratum tungkai bawah kanan dan
kiri.
Menurut Sutejo (2007), pada penderita hemophilia pasien mengalami defisiensi
farktor VIII atau IX yang dapat menyebabkan masa pendarahan yang lebih lama karena
stabilitas fibrin yang tidak memadai. Masa pendarahan yang lebih lama ini dapat
mengundang pathogen (misal: bakteri atau virus) untuk hadir diperlukaan tersebut karena
selektifitas membran berkurang sehingga pathogen dapat lebih mudah masuk. Keberadaan
pathogen dalam tubuh akan langsung diperangi oleh sistem imun tubuh misalnya sel darah
putih, sel darah putih akan berperang melawan pathogen, sel darah putih yang rusak akan
bermanifestasi menjadi nanah, sehingga pada perlukaan di kaki pasien terdapat nanah.
Perlukaan pasien terasa gatal kerana terdapat infeksi bakteri didalamnya.
Pasien pada hari kedua mengalami pembengkakan pada sendi bahu. Menurut Sutejo
(2007), penderita hemophilia dapat mengalami inflamasi pada sendi dan otot yang paling
sering terjadi akibat perdarahan internal. Inflamasi pada sendi bahu pasien akan mengasilkan
manivestasi berupa pembengkakan pada daerah tersebut. Selain itu, perdarahan internal pada
penderita hemophilia juga dapat menyebabkan melena dan hemeturia seperti yang dialami
pasien pada hari ke dua.


PLAN
Tujuan terapi yang dilakukan adalah untuk mengobati dan mengurangi pendarahan
dan luka, mengobati peradangan dan mengobati infeksi. Selain itu, dilakukan pula terapi non
farmakologis untuk mencegah memburuknya kondisi pasien dan mencegah komplikasi.
Berikut adalah komposisi terapi yang diberikan oleh dokter:
1. Mengobati infeksi
Pasien telah mengalami infeksi sehingga dibutuhkan antibiotic untuk mengobati infeksi
pada pasien yang disebabkan oleh bakteri serta untuk mencegah kemungkinan infeksi
nosokomial.
Amoxicillin
Dosis : oral 3 x 500mg
Indikasi: merupakan antibiotic spectrum luas yang digunakan untuk pengobatan otitis
media, sinusitis dan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme pada
saluran pernapasan atas dan bawah, kulit dan system urin; profilaksis infeksi
endocarditis pada pasien yang setelah menjalani operasi; dan eradikasi infeksi
H.pylori.
Mekanisme: inhibisi sintesis dinding sel bakteri dengan cara berikatan pada penicillin-
binding proteins yang menghalangi proses transpeptidasi pada sintesis
peptidoglikan,
Interaksi: Peningkatan efek amoxicillin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan
allopurinol dan uricosuric agent. Amoxicillin dapat meningkatkan efek
methotrexate bila dikonsumsi bersamaan.
Penurunan efek terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan fusidic acid dan turunan
tetrasiklin. Amoxicillin dapat menurunkan efek vaksin tipoid bila dikonsumsi
bersamaan.
Gentamicin zalf
Dosis: topical: 3-4 x sehari pada bagian yang luka
Indikasi: pengobatan infeksi bakteri gram negative seperti Pseudomonas, Proteus,
Serratia, dan gram positif seperti Staphylococcus; pengobatan pada infeksi
tulang, infeksi saluran pernapasan, digunakan secara topical untuk mengobati
infeksi pada permukaan kulit atau infeksi mata yang disebabkan oleh bakteri.
Mekanisme: mengganggu sintesis protein dengan cara berikatan pada ribosom 30S
dan 50S yang mengakibatkan terganggunya sintesis dinding sel bakteri.
Interaksi: Peningkatan efek gentamicin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan
amphotericin B, capreomycin, Cisplatin, loop diuretics, NSAID dan
vancomycin. Gentamicin dapat meningkatkan efek derivat bisphosphonate,
botulinum toxin tipe A dan B, Carboplatin, colistimethate, cyclosporine,
gallium nitrat dan neuromuscular-blocking agnents bila dikonsumsi
bersamaan.
Penurunan efek gentamicin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan penicillin.
Gentamicin dapat menurunkan efek vaksin tipoid bila dikonsumsi bersamaan.

2. Mengobati pendarahan dan hemarthrosis
Luka pada pasien tidak cepat sembuh karena pasien kekurangan factor pembekuan
darah oleh karena itu pasien diberikan FFP yang dapat menyuplai faktor-faktor
pembekuan darah.
FFP (Fresh Frozen Plasma)
Komposisi : semua komponen plasma darah normal,termasuk di dalamnya faktor-
faktor pembekuan darah. Tidak mengandung sel darah merah, sel darah putih,
dan platelet. FFP mempunyai masa ketahanan sampai dengan1 tahun jika
disimpan pada suhu 18C, atau sampai dengan 7 tahun pada suhu 65C.
Dosis umum: 10-20 cc/kg. Laju infus pada pasien anak-anak sebaiknya kira-kira 1
sampai 2 mL/menit.
Mekanisme : meminimalisasi kehilangan faktor-faktor pembekuan yang tidak stabil,
faktor V dan faktor VIII. Untuk memperoleh faktor V dan VIII, komponen
FFP sebaiknya digunakan dalam tahun pertama untuk penatalaksanaan
penyakit kelainan koagulasi
Interaksi Obat : Namun pemberian FFP diberikan dalam jumlah besar dan pada
sebagian besar kasus efikasinya tidak cukup. Selain itu infuse FFP butuh
waktu lama dan menimbulkan risiko kelebihan volume dan hemodilusi.

Karena pemberian FFP dirasa kurang memberikan efek maksimal oleh karena itu
untuk profilaksis berdasarkan WHF (World Federation of Haemophilia) guidelines
diberikan beberapa obat lain seperti rekombinan factor VIII dan IX, dan Desmopressin
untuk membantu pembekuan darah.
Antihemophilic factor (AHF) human
Dosis ; i.v: 1 int unit/kg
Indikasi: pencegahan dan pengobatan hemorrhagic episodes pada pasien hemophilia
A, secara signifikan dapat digunakan untuk pengobatan pada pasien yang
factor VIII nya kurang dari 10 Bethesda units/mL.
Mekanisme: menjaga hemostasis, mengaktifkan factor X yang akan mengaktifkan
factor IX, aktivasi factor X akan mengubah prothrombin menjadi thrombin,
yang akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin dan dengan factor XII akan
membentuk sistem pembekuan yang stabil.
Interaksi: tidak ada interaksi
Anti-inhibitor coagulant complex
Dosis: i.v: 50-100 unit/kg setiap 12 jam
Indikasi: untuk pengobatan pasien hemophilia A dan B dengan inhibitor factor VIII,
untuk mengobati pendarahan pada sendi, otot dan jaringan lunak.
Mekanisme: membuat sistem kekebalan tubuh menjadi terbiasa dengan infus Faktor
VIII sehingga tidak lagi menolaknya.
Interaksi: tidak ada interaksi
Desmopressin
Dosis : i.v.: 0,3 mcg/kg dengan infuse pelan selama 20-30 permenit
Indikasi: penggunaan injeksi digunakan untuk mengobati diabetes insipidus, menjaga
hemostasis dan mengontrol pendarahan pada hemophilia dengan aktivitas
koagulan factor VIII >5%.
Mekanisme: menaikkan plasma level dari von Willebrand factor, factor VIII dan t-PA
yang dapat memperpendek aPTT dan pendarahan.
Interaksi: Peningkatan efek desmopressin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan
analgesic opioid, carbamazepine, klorpromazin, lamotrigin, NSAID, SSRI dan
antidepresan trisiklik. desmopressin dapat meningkatkan efek litium bila
dikonsumsi bersamaan.
Penurunan efek desmopressin terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan
demeclocycline dan litium.

Selain itu karena pasien mengalami bengkak pada sendi kemungkinan pasien telah
mengalami hemarthrosis selain pemberian factor VIII dan IX juga diberikan
antiinflamasi untuk mengurangi bengkak.
Prednisone
Dosis: oral: 5-60 mg/hari
Indikasi: pengobatan untuk beberapa jenis penyakit termasuk penyakit pada sistem
darah, alergi, penyakit autoimmune, penyakit gastrointestinal, dan lain-lain.
Mekanisme: mengurangi inflamasi dengan cara menekan migrasi polymorphonuclear
leukocytes dan meningkatkan permeabilitas kapiler, menekan aktivitas system
imun dengan cara mengurangi aktivitas dan volume dari system limfatik.
Interaksi: Peningkatan efek prednisone terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan
agen antifungal, Ca-channel blockers, aprepitant, derivate estrogen,
flukonazol, antibiotic golongan makrolida, cyclosporine, neuromuscular
blocking agents, fosaprepitant, salisilat, trastuzumab dan antibiotik golongan
quinolon. Prednisone dapat meningkatkan efek amphotericin B, cyclosporine,
inhibitor asetilkolinesterase, natalizumab, NSAID, Loop diuretics, thiazide
diuretics dan warfarin bila dikonsumsi bersamaan.
Penurunan efek prednisone terjadi bila dikonsumsi bersamaan dengan antasida,
barbiturate, rifampicin derivatives dan somatropin. Prednisone dapat menurunkan
efek antidiabetic agents, salisilat, isoniazid dan vaksin bila dikonsumsi bersamaan.

Komposisi terapi yang kami sarankan adalah:
Hari ke- 1 2
Pro transfuse FFP
Amoxicilline 3x1
Gentamicin zalf
Antihemophilic factor (AHF) human ; i.v: 1 int unit/kg
Anti-inhibitor coagulant complex i.v: 50-100 unit/kg
setiap 12 jam

Desmopressin i.v.: 0,3 mcg/kg dengan infuse pelan
selama 20-30 permenit

Prednison oral: 5-60 mg/hari



KIE
1. hemofilia merupakan penyakit seumur hidup, membutuhkan terapi mahal, dan dapat
mengancam jiwa, kondisi ini secara signifikan mempengaruhi banyak aspek
kehidupan keluarga. Oleh karena itu, penting agar orang tua, suami/ istri, dan anggota
keluarga lainnya diberikan pendidikan, dukungan supaya menjadi partisipan aktif
dalam setiap aspek perawatan pasien. Keluarga harus diberikan pengetahuan bahaya
perdarahan pada pasien hemophilia, hal-hal yang menyebabkan perdarahan harus
dihindarkan, penyediaan konsentrat faktor pembekuan atau produk liofilik lain yang
aman dan dapat disimpan di dalam kulkas serta mudah disiapkan.
2. RICE (rest, ice, compression, dan elevation) adalah penatalaksanaan tambahan yang
penting untuk perdarahan pada otot dan sendi selain meningkatkan kadar faktor
pembekuan dengan konsentrat faktor pembekuan atau desmopresin pada hemofilia A
ringan. Otot dan sendi yang berdarah dapat diistirahatkan dengan pembebatan,
pemasangan gips atau menggunakan kruk (crutch) atau kursi roda. Pemakaian
kantong es atau dingin berguna untuk mengurangi inflamasi, namun es harus
dibungkus handuk dan tidak digunakan secara langsung pada kulit. Direkomendasikan
agar es digunakan selama 20 menit, setiap empat sampai enam jam, sampai bengkak
dan nyeri berkurang. Tindakan RICE ini terutama apabila penderita jauh dari
pusat pengobatan, sebelum pengobatan definitif dapat diberikan.

MONITORING
Dilakukan pemeriksaan lanjut untuk mengetahui tipe hemophilia yang diderita pasien
agar pengobatan yang diberikan tepat dan spesifik untuk tipe hemophilia pasien.
Pemeriksaannya adalah menentukan faktor mana yang kurang dapat dilakukan pemeriksaan
TGT (thromboplastin generation test) atau dengan diferensial APTT. Pemanjangan APTT
dengan PT yang normal menunjukkan adanya gangguan pada jalur intrinsik sistem
pembekuan darah. Faktor VIII dan IX berfungsi pada jalur intrinsik sehingga defisiensi salah
satu dari faktor pembekuan ini akan mengakibatkan pemanjangan APTT yaitu tes yang
menguji jalur intrinsik sistem pembekuan darah. Untuk mengetahui aktivitas F VIII dan IX
perlu dilakukan assay F VIII dan IX. Pada hemofilia A aktivitas F VIII rendah sedang pada
hemofilia B aktivitas F IX rendah.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2005, Guidelines for The Management of Hemophilia. World Federation of
Hemophilia, Canada.
Anonim, 2005, Management of Haemophilia: Treatment Protocols, Medical Advisory
Committee of Haemophilia Foundation of New Zealand, New Zealand.
Dipiro, 2005, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Sixth Edition, The McGraw-
Hill Companies, Inc.,USA.
Dorland WAN., 2006, Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29, Alih Bahasa: Huriawati
Hartanto, Jakarta: EGC.
Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., 2006, Drug Information Handbook,
14th Edition, AphA, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio.
Sutejo AY., 2007, Buku Saku Mengenal Penyakit Melalui Hasil Pemeriksaan Laboratorium,
Yogyakarta: Amara Books.