3

BAB II
LAPORAN KASUS
Masuk RSUD Ahmad Yani Metro:
Tanggal 20 Mei 2014 / pukul 08.00
No. RM: 237900
IDENTITAS
Nama : Ny. M Nama Suami : Tn. A
Usia : 21 tahun Usia : 22 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Metro Alamat : Metro
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Mau melahirkan dengan darah tinggi
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dirujuk ke RSAY oleh bidan dengan keluhan
tekanan darah tinggi yaitu 160/100mmHg. Sebelum hamil,
pasien mengatakan tidak pernah mengalami darah tinggi.
Darah tinggi mulai muncul pada trimester III kehamilan.
Riwayat perut mulas menjalar ke punggung (-). Riwayat
keluar darah lendir dan air-air (-). Riwayat mual muntah dan
nyeri epigastrium (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan
gerakan janin masih dirasakan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Riwayat Menstruasi
Menarche : Usia 15 tahun, haid teratur (5hari), darah banyak, nyeri (-)
HPHT : Lupa
Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2013
Riwayat Obstetri
1. Hamil ini
4
Riwayat Kehamilan Sekarang
Riwayat ANC : Bidan
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada
Riwayat KB : Tidak Ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 160/100mmHg
Frekuensi Nadi : 104x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu : 36,2
0
C
Status Lokalis
Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera Ikterik -/-
Mulut : Luka (-) Karies (+)
Leher : Pembesaran Kelenjar (-)
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Abdomen : Membesar, cembung, striae gravidarum (+), luka
bekas operasi (-)
Ekstremitas : Sianosis -/- Edema -/-
Berat Badan : Tidak Diukur
Tinggi Badan : Tidak Diukur
Pemeriksaan Obstetri
TFU : 32 cm
L1 : teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting
L2 : teraba bagian memanjang di kiri
L3 : teraba satu bagian besar bulat melenting
L4 : divergen
Mamae : tegang dan noduler, sensasi geli (+), colostrum (-)
5
TBJ : 2945 gram
HIS : (-)
DJJ : 136x/menit
VT : Belum ada pembukaan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
o Hb : 10,5 gr/dl
o WBC : 11,1 x 10
3
/mm
3
o RBC : 5,05 x 10
6
/mm
3
o HCT : 42,8%
o MCV : 64 fL
o MCH : 20,8 pg
o MCHC : 32,4 g/dL
o PLT :449 x 10
3
/uL
o LYM# : 2,5 x 10
3
/uL
o MON# : 6,2 x 10
3
/uL
o GRA# : 28,8 x 10
3
/uL
o RWD : 19,3%
o PDW : 10,7%
o MPV : 8,9 fL
o PCT : 0,399%
Urine
o Protein : (-)
RESUME
Ny. M, 21 tahun, datang dirujuk ke RSAY oleh bidan dengan keluhan tekanan darah
tinggiyaitu 160/100mmHg. Sebelum hamil, pasien mengatakan tidak pernah mengalami
darah tinggi. Darah tinggi mulai muncul pada trimester III kehamilan. Riwayat perut mulas
menjalar ke punggung (-). Riwayat keluar darah lendir dan air-air (-). Riwayat mual muntah
dan nyeri epigastrium (-). Pasien mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih
dirasakan.
TFU : 32 cm
6
L1 : teraba satu bagian besar, bulat, tidak melenting
L2 : teraba bagian memanjang di kiri
L3 : teraba satu bagian besar bulat melenting
L4 : divergen
Mamae : tegang dan noduler, sensasi geli (+), colostrum (-)
TBJ : 2945 gram
HIS : (-)
DJJ : 136x/menit
VT : Belum ada pembukaan
DIAGNOSIS
G1P0A0, 21 tahun, hamil 39 minggu
Janin tunggal hidup intra uterin, presentasi kepala, punggung kiri, memanjang, belum inpartu
Hipertensi Gestasional
RENCANA TINDAKAN
Medikamentosa
o Antihipertensi Nifedipine
Obstetri
o P10
FOLLOW UP
(terlampir)