Status Ujian

STATUS PASIEN PSIKIATRI

Diajukan Guna Memenuhi Tugas
dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian / SMF Ilmu Kedokteran Jiwa



Oleh:
Zahriani Ulfa
0907101010041

Pembimbing:
dr. Rina Hastuti Lubis, Sp. KJ
















Bagian / SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran Unsyiah
Rumah Sakit Jiwa
Banda Aceh
2014


STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 41 tahun
Alamat : Kampong Ai, Simeulu Tengah
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Kernek L-300
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Dagang Aceh
Tanggal masuk : 25 Januari 2014
Tanggal pemeriksaan : 18, 19 dan 20 April 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
Rekam Medis
Autoanamnesis : 18 dan 19 April 2014
Alloanamnesis : 19 April 2014 (Menelepon keluarga pasien)

A. Keluhan Utama:
Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang:
- Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa diantar oleh keluarga dalam
keadaan tangan yang terikat karena pasien mengamuk sejak 1 hari SMRS.
Pasien mengamuk karena marah saat lapar tidak diantarkan makanan oleh
keluarganya. Saat itu pasien sudah dipasung selama 15 hari. Pasien awalnya
memang sudah tidak senang dirinya dipasung. Pasien dipasung karena telah

mengganggu masyarakat. Sebelum dipasung, pasien ditahan di kepolisian
setempat selama 15 hari setelah menyerahkan diri karena kemauan diri sendiri
setelah dicari polisi dan warga setempat akibat berdemo memprotes sekretaris
desa. Pasien merasa harus menyerahkan diri agar dapat menyelamatkan teman-
temannya yang lain yang juga ikut berdemo, pikiran itu berlangsung berulang-
ulang. Pasien mengaku memiliki pikiran berulang-ulang dalam dirinya untuk
berdemo memprotes uang bantuan tsunami yang diyakini pasien masih ada pada
pemerintah tetapi tidak dibagikan. Pasien mengaku tidak pernah memukul orang
lain ataupun merusak barang.
Pasien juga mengaku pernah membuang keranda jenazah yang ada di
masjid karena marah dirinya tidak diijinkan shalat di masjid kampungnya. Pasien
menyangkal jika hal tersebut dilakukannya karena ada yang mengontrol/
menggerakkannya ataupun mengikuti bisikan atau perintah seseorang. Pasien
mengaku setiap tindakannya selama ini terjadi murni karena dirinya marah.
Pasien tidak pernah merasa pikirannya kosong seperti ditarik keluar.
Pasien tidak pernah merasa pikirannya ditanam oleh orang atau tenaga lain. Pasien
juga tidak pernah merasa apa yang ada dalam pikirannya dapat didengar oleh
orang lain. Namun sebelumnya pasien mengaku pernah seperti ada remote yang
mengontrol/ menggerakkan tubuhnya untuk memanjat dan masuk ke rumah
warga. Hal itu terjadi ketika siang hari pasien mendengar ada suara yang
menantang dirinya untuk memanjat rumah tersebut. Pasien juga tidak tahu kenapa
dia bisa ada di rumah tersebut, tiba-tiba saat tersadar atas perilakunya pasien tahu-
tahu sudah di dalam rumah tersebut.
Pasien meyakini keluarganya tidak mendukungnya untuk sembuh. Pasien
meyakini bahwa obatnya sering ditukar oleh keluargannya sehingga dirinya
menjadi tidak sembuh. Menurut pasien, warga kampung juga menjauhinya karena
pasien pernah dirawat di rumah sakit jiwa. Warga setempat masih menganut
paham bahwa semua penderita gangguan jiwa seharusnya dipasung dan tidak
dibiarkan bebas di masyarakat. Sedangkan pasien tidak mau dipasung karena
menurutnya hal tersebut melanggar hak asasinya sebagai manusia.

Pasien juga meyakini bahwa orang kampungnya tidak senang jika dirinya
membeli barang-barang baru. Jika melihat ada kelompok orang yang sedang
berkumpul, pasien meyakini dirinya sedang dibicarakan oleh orang tersebut.
Pasien mengaku pernah melihat bayangan hitam namun tidak berwujud
manusia, hanya pasien yang melihat bayangan tersebut. Hal tersebut membuatnya
takut. Pasien juga sering mendengar bisikan suara perempuan yang tidak
didengarkan oleh orang lain. Dulu pasien mengaku sering mengalami hal tersebut,
namun sekarang sudah mulai jarang. Kejadian tersebut dialami pasien malam hari
jika pasien sedang sendirian. Semua hal tersebut pertama kali dialami saat pasien
kecil, namun karena mengaku banyak beraktivitas pasien tidak lagi mengalami hal
tersebut. Kejadian tersebut kembali sering dialami pasien setelah pasien berhenti
sekolah.
Tiga hari yang lalu pasien juga melihat cahaya putih, hanya pasien yang
melihat bayangan tersebut, namun sebenarnya bayangan tersebut tidak ada. Tidak
begitu lama setelah melihat cahaya tersebut, pasien mengaku mendengar bisikan
suara perempuan yang mengatakan bahwa ada kebakaran dan memerintahkannya
untuk keluar. Lalu pasien pun keluar dari ruangan tersebut sesuai perintah dari
suara tersebut. Setelah keluar barulah pasien menyadari bahwa sebenarnya tidak
ada kebakaran di ruangan tersebut. Pasien tidak pernah merasa ada yang
menyentuh tubuhnya ataupun ada binatang seperti semut yang berjalan pada atau
di bawah kulitnya yang tidak dirasakan orang lain.
Saat ini pasien mengaku tidak pernah dijenguk oleh keluarganya. Pasien
sudah dapat mengontrol emosinya. Selama dirawat di rumah sakit jiwa, dirinya
mengaku bersahabat dan tidak mau mengganggu atau mencari masalah dengan
pasien-pasien lain. Jika ada pasien lain yang melakukan perbuatan yang tidak
menyenangkan atas dirinya, pasien lebih memilih menjauhi pasien tersebut agar
tidak sampai memancing keributan antarsesamanya. Pasien juga gemar membantu
pasien lainnya, atau sekedar mengurut pasien lain yang kurang enak badan.




- Alloanamnesis
Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk, mengganggu, dan
memukul orang. Pasien juga menghancurkan tembok rumahnya. Keluarga tidak
mengetahui apa yang mendorong pasien untuk bertindak demikian. Kejadian
tersebut terjadi 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Dua minggu sebelum di
bawa ke rumah sakit jiwa, pasien dipasung oleh keluarganya karena perbuatan
pasien telah meresahkan masyarakat dan tidak dapat lagi dikontrol oleh
keluarganya. Sebelum dipasung di rumahnya, keluarga pernah mengantarkan
pasien ke kapolsek agar diamankan di sana supaya tidak mengganggu warga.
Namun, kapolsek setempat hanya dapat mengurung pasien selama 2 x 24 jam di
kapolsek. Oleh karena itu, selanjutnya pasien dipulangkan ke rumahnya.
Menurut keluarganya, tingkah laku pasien mulai berubah dalam 1 sampai
2 bulan belakangan sebelum di bawa ke rumah sakit jiwa. Pasien baru dibawa ke
rumah sakit jiwa karena keluarga mengaku baru memiliki biaya untuk membawa
pasien. Kepada keluarganya pasien mengaku memiliki pacar. Pasien sempat
memberikan uang penghasilannya kepada pacarnya. Namun belakangan pasien
meminta keluarganya untuk memintakan kembali uang tersebut dari pacarnya.
Akan tetapi permintaannya tersebut tidak dipenuhi keluarga karena keluarganya
tidak memiliki bukti bahwa pasien benar-benar pernah memberikan uang untuk
pacarnya. Pasien juga tidak teratur meminum obat. Pasien sering membuang obat
yang diberikan kepadanya. Pasien juga membenci keluarganya serta sering curiga
dan menuduh keluarganya ingin meracuninya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sudah pernah dirawat di RSJ Aceh sebelumnya sebanyak dua kali,
yaitu tahun 2013 dan tahun 2008.
Tahun 2013 pasien dirawat selama dua bulan. Saat itu pasien diantar
keluarganya karena mengamuk dan sering mengganggu orang lain di pasar.
Menurutnya hal tersebut terjadi karena pada saat itu pasien teringat akan mantan
isterinya dan terlalu kecewa karena ditinggal isterinya yang kawin dengan orang
lain saat dirinya dirawat tahun 2008. Tidak ada yang mengontrolnya atau

mempengaruhi pikirannya untuk hal tersebut. Selama tujuh bulan diperbolehkan
pulang, pasien mengaku tidak minum obat selama tiga bulan. Hal tersebut terjadi
karena tidak ada yang mengambilkan obat pasien. Namun menurut keluarga,
pasien lah yang sering membuang obat yang seharusnya diminumnya.
Tahun 2008 pasien dirawat selama 15 hari karena mengamuk tidak dapat
menahan emosinya. Saat itu pasien melempar piring hingga pecah karena
bertengkar dengan isterinya. Pasien menikah pada tahun 2004. Awalnya
hubungan dengan isterinya baik-baik saja. Namun belakangan mereka mulai
sering bertengkar. Pasien juga mengaku tertekan karena rumahnya rusak akibat
gempa bumi tahun 2006. Setelah pulang, pasien mengaku rutin meminum obat.
Pasien pernah bersekolah di sekolah keperawatan setingkat SMA selama
tiga semester. Namun saat semester tiga pasien mengundurkan diri karena
menurutnya pasien tidak sanggup mengikuti pelajaran lagi. Pasien juga tidak
sanggup karena peraturan di sekolah tersebut sangat ketat. Saat itu pasien berusia
16 tahun. Selama di sekolah, menurutnya pasien adalah orang yang aktif dan
banyak teman. Namun setelah tidak bersekolah lagi, pasien merasa rendah diri
atau minder karena menurutnya keluarga dan teman-temannya sudah menaruh
harapan yang besar padanya untuk menjadi mantri sedangkan pasien nyatanya
tidak dapat memenuhi harapan tersebut. Pasien juga pernah mencoba mengikuti
tes untuk menjadi polisi hutan, namun tidak lulus. Semenjak saat itu pasien
menjadi sering menyendiri, termenung, dan teman-temannya menjadi sedikit.

D. Riwayat Penyakit Keluarga
Disangkal

E. Riwayat Penggunaan Zat
Disangkal

F. Riwayat Pengobatan
Sejak keluar dari rumah sakit pasien mendapatkan obat dari Simeulu,
namun sempat putus obat selama tiga bulan. Pasien tidak ingat nama obatnya.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal
Tidak didapatkan informasi
2. Riwayat masa bayi
Tidak didapatkan informasi
3. Riwayat masa kanak-kanak
Tidak didapatkan informasi
4. Masa Remaja
Terganggu, gangguan kejiwaan muncul.
5. Masa Dewasa
Terganggu, gangguan jiwa berlanjut.

H. Riwayat Keluarga





Keterangan gambar:

: perempuan : pasien



: laki-laki : meninggal


I. Situasi Sosial Sekarang
Pasien tinggal di Balee Bougenville. Pasien senang dengan lingkungan
tempat tinggalnya sekarang karena banyak teman dan saat ini sudah
diperbolehkan beraktivitas di luar ruangan menjadi BKO. Pasien lebih nyaman
berada di rumah sakit jiwa dari pada di kampungnya. Pasien belum mau pulang ke
kampungnya karena takut dikejar warga serta takut akan dipasung lagi. Jika
memiliki kesempatan, pasien ingin mencari kerja di Banda Aceh. Pasien meyakini

bahwa obatnya sering ditukar oleh keluargannya sehingga dirinya menjadi tidak
sembuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Internus
a. Status Present :
Penampakan umum : Cukup rapi dan bersih
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Frekuensi Nadi : 96 x/i
Temperatur : afebris
b. Kepala : Dalam batas normal; Beberapa gigi tanggal.
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa
i. Lain-lain : Regio torakalis posterior terdapat plakat
hiperpigmentasi, central healing, tepi aktif,
jumlah soliter, distribusi regional.

2. Status Neurologik
a. GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulatisokor (+), 3mm/ 3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, penampilan sesuai usia, tampak sehat
2. Kebersihan : Baik
3. Kerapian : Cukup
4. Kesadaran : Compos mentis
5. Perilaku dan psikomotor : Tenang, normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropriate
2. Mood : Elasi
3. Emosi
- Arus : Cepat
- Pengendalian : Baik
- Stabilitas : Stabil
- Echt/unecht : Echt
- Empati : Baik

C. Pembicaraan
- Arus : Cepat
- Isi : Tidak relevan
- Kontinuitas : Baik
D. Pikiran
1. Proses pikir
- Neologisme : (-)
- Sirkumstantialitas : (+)

- Asosiasi longgar : (+)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi pikir
- Kemiskinan isi : (-)
- Preokupasi : (-)
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (+)
3. Thought
- Thought withdrawal : (-)
- Thought insertion : (-)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (+)
4. Delution
- Delution of control : (+)
- Delution of influence : (-)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (-)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi auditorik : (+)
- Halusinasi visual : (+)
- Halusinasi taktil : (-)
- Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)


F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
- Diri : Baik
- Tempat : Baik
- Waktu : Baik
4. Daya ingat
- Seketika : Terganggu
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : RTA terganggu

H. Tilikan (I nsight)
T4 : Pasien sadar bahwa penyakitnya disebabkan sesuatu yang tidak diketahui
dalam dirinya.

I. J udgement: Baik

V. RESUME
Seorang laki-laki berusia 41 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa
diantar oleh keluarga dalam keadaan tangan yang terikat karena pasien mengamuk
sejak 1 hari SMRS. Pasien mengamuk karena marah saat lapar tidak diantarkan
makanan oleh keluarganya. Sebelumnya pasien sudah dipasung selama 15 hari
karena telah mengganggu masyarakat. Pasien berdemo dan mencoret-coret kantor
kapolsek karena mengaku memiliki pikiran berulang-ulang dalam dirinya untuk

berdemo. Pasien mengaku pernah seperti ada remote yang mengontrol/
menggerakkan tubuhnya untuk memanjat dan masuk ke rumah warga. Pasien juga
meyakini bahwa orang kampungnya tidak senang terhadapnya dan yakin dirinya
dibicarakan jika melihat sekelompok oranng yang sedang berkumpul. Pasien
mengaku pernah melihat bayangan hitam dan cahaya putih namun tidak berwujud
manusia. Pasien mengaku mendengar bisikan suara perempuan yang mengatakan
bahwa ada kebakaran dan memerintahkannya untuk keluar. Lalu pasien pun
keluar dari ruangan tersebut sesuai perintah dari suara tersebut. Riwayat putus
obat (+) selama tiga bulan.
Afek inappropriate, mood elasi, emosi stabil, sirkumstantialitas (+),
asosiasi longgar (+), waham persekutorik (+), waham referensi (+), thought echo
(+), delution of control (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), daya
ingat seketika terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
2. F22.0 Gangguan Waham Menetap
3. F25.0 Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
4. F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala Psikotik

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid Remisi Tak Sempurna
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Axis III : Tinea Korporis
Axis IV : -Masalah dengan primary support group (keluarga)
-Masalah pendidikan
-Masalah psikososial dan lingkungan lain (Lingkungan sosial
yang memberi stigma negatif terhadap pasien)
Axis V : GAF Scale 60-51 Gejala sedang (moderate). Disabilitas sedang.

VIII. TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
- Risperidon 2x2mg
- THP 2x2 mg (K/P)
b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan
penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan
menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan
maka boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan aktif
dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu berusaha
agar pasien tidak putus pengobatan antipsikotik.

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Penyebab prognosis buruk pada pasien ini:
1. Onset Muda
2. Belum menikah, bercerai atau janda/ duda
3. Sistem pendukung (keluarga) yang kurang baik
4. Riwayat sosial premorbid yang buruk