SURAT PERNYATAAN IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap :..
Tempat, tanggal lahir :..
Pekerjaan :..
Alamat tempat tinggal :..
adalah orang tua/wali dari:
Nama lengkap :..
Nomor peserta !"T :..
Tempat, tanggal lahir :..
tatus : !enikah/#elum menikah $coret salah satu%
Agama :..
Alamat tempat tinggal :..
menyatakan se&ara sadar dan ikhlas memberikan ijin kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Program PP'(!"T berasrama di )ni*ersitas Negeri emarang.
+emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
., ,ebruari -./"
0rang tua/1ali
..
Materai
Rp.
6.000
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TINGGAL DI ASRAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap :..
Nomor peserta !("T :..
Program tudi PP' :..
Alamat tempat tinggal :..
menyatakan se&ara sadar dan ikhlas untuk tinggal di asrama yang telah disediakan dan menaati
semua peraturan yang berlaku di asrama selama mengikuti program Pendidikan Pro2esi 'uru
$PP'% Prajabatan ( !("T. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima
segala konsekuensinya.
+emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
., ,ebruari -./"
..
Materai
Rp.
6.000
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MENAATI PERATURAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama lengkap :..
Nomor peserta !("T :..
Program tudi PP' :..
Alamat tempat tinggal :..
menyatakan se&ara sadar dan ikhlas menaati semua peraturan yang berlaku di )ni*ersitas Negeri
emarang selama mengikuti program Pendidikan Pro2esi 'uru $PP'% Prajabatan ( !("T.
Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima segala konsekuensinya.
+emikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
., ,ebruari -./"
..
Materai
Rp.
6.000