MEKANISME PENILAIAN CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI

DARI SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL TAHUN 2013

Nama Sekolah :
Tim Penilai : 1. ttd
()
2. ttd
()
Tanggal Penilaian :
Hasil Penilaian :
I. PENILAIAN ADMINISTRATIF
1. Sekolah telah mendapatkan penghargaan Adiwiyata Nasional.
2. Penetapan sekolah yang akan di ina minimal 1! (sep"l"h) sekolah melal"i
S"rat #ep"t"san $"pati%#epala &inas Pendidikan #a"paten%kota (nomor dan
tanggal S#).
' (akt" penetapan sekolah $inaan :
$"lan Nilai
Ag"st"s )
Septemer *
+ktoer ,
No-emer 2
&esemer 1
,. Peminaan oleh sekolah Adiwiyata Nasional (di"ktikan dengan dok"men
pend"k"ng%administrasi) :
' .rek"ensi k"n/"ngan Skor
) kali )
* kali *
, kali ,
2 kali 2
1 kali 1
' 0ateri Peminaan
a. ) langkah (/"mlah langkah yang ada data)1 dilengkapi dengan
2oto%keterangan.
3angkah Skor
) langkah )
* langkah *
, langkah ,
2 langkah 2
1 langkah 1
. Pemela/aran terkait PP3H :
Sampah ''''''' kompos
Air ''''''' Pengolahan air ersih%air limah
$iopori ''''''' resapan air
S"m"r resapan ''''''' sal"ran resapan air
Tanaman ''''''' Penanaman%pemiitan
4nergi alternati-e ''''''' solar 5ell1 kin5ir angin1 mikro hydro1
$iogas1
6"mlah Pemela/aran Skor
) #egiatan )
* kegiatan *
, kegiatan ,
2 kegiatan 2
1 kegiatan 1
*. 7s"lan pen5apaian dari sekolah yang ersangk"tan dari 1! sekolah inaan
dilengkapi dengan tanggal penilaian dan nilai masing'masing sekolah ses"ai
dengan lampiran 1 pedoman Adiwiyata.
Nilai pen5apaian rata'rata dari 1! Sekolah skor
8%9 :* )
8%9 :2 *
8%9 :! ,
8%9 ); 2
8%9 ): 1
Jumlah Ha!l P"#!la!a# N$. 1%& ' (
II. PENILAIAN FISIK SEKOLAH
No A)"* F!!*
N!la!
K"+",a#-a#
1 (k"rang) 2 (5"k"p) , (aik)
1 Penghi/a"an

a. Searan
T"t"pan
pohon%tanaman
< 1! = dari l"as
lahan
< 2! = dari l"as
lahan
> ,! = dari
l"as lahan
Tanaman yang
di atas lahan
ata" di pot

. #ese/"kan S"h" ? ,,@A S"h" < ,1@A S"h" < 2B@A Peng"k"ran
pada p"k"l
12.!! wi
2
#eersihan

a. &alam r"angan
dan di l"ar r"angan
sekolah
C Tidak ada
sampah
erserakan
C Ada gangg"an
a"
C Ada gangg"an
lalat
C Tidak ada
sampah
erserakan
C Tidak ada
gangg"an a"
C Ada gangg"an
lalat
C Tidak ada
sampah
erserakan
C Tidak ada
gangg"an
a"
C Tidak ada
gangg"an
lalat
Sampah s"dah
ditempatkan
pada tempat
sampah

. (A%Toilet #otor1 a" dan
tidak dilengkapi
dengan
kelengkapan (A
dan /"mlah (A
ses"ai dengan
rasio
#otor1 tidak a"
dan s"dah
dilengkapi
dengan dengan
kelengkapan w5
dan /"mlah w5
ses"ai rasio
$ersih1 tidak
a" dan
dilengkapi
dengan
kelengkapan
w5 dan
/"mlah w5
ses"ai rasio
#elengkapan w5
antara lainD
emer1 gay"ng1
sikat lantai1 ka5a
dan gant"ngan
pakaian. 6"mlah
w5 ses"ai rasio
C *! siswa
peremp"an%w5
C )! siswa laki'
laki%w5

5. #antin sekolah C Tidak ada
sampah
erserakan
C 0en/"al
makanan yang
tidak layak
C Pen/amah
makanan el"m
mengg"nakan
5elemek dan t"t"p
kepala
C Tidak ada
sampah
erserakan
C Tidak men/"al
makanan yang
tidak layak
C Pen/amah
makanan el"m
mengg"nakan
5elemek dan
t"t"p kepala
C Tidak ada
sampah
erserakan
C Tidak
men/"al
makanan
yang tidak
layak
C Pen/amah
makanan
mengg"nakan
5elemek dan
t"t"p kepala
0akanan yang
tidak layak
antara lainD
1. mengand"ng
ahan pengawet
2. mengand"ng
ahan pewarna
,. makanan
yang telah
terkontaminasi

d. &rainase dan
sal"ran air limah
di sekolah
C Tidak ada air
yang tergenang di
selokan
C Ada genangan
air yang men/adi
sarang nyam"k
C Ada sampah di
sal"ran air
C Tidak ada air
yang tergenang
di selokan
C Tidak ada
genangan air
yang men/adi
sarang nyam"k
C Ada sampah
di sal"ran air
C Tidak ada
air yang
tergenang di
selokan
C Tidak ada
genangan air
yang men/adi
sarang
nyam"k
C Tidak ada
sampah di
sal"ran air
Ada genangan
air yang men/adi
sarang nyam"k
antara lainD
1. &i ak
air%penamp"nga
n air h"/an
2. &i tempat
arang ekas
tergenang air
3 42isiensi
operasional di
sekolah
C Ada e2isiensi
pemakaian listrik
C $el"m ada
e2isiensi
pemakaian air
C $el"m ada
e2isiensi iaya
operasional
C Ada e2isiensi
pemakaian
listrik
C Ada e2isiensi
pemakaian air
C $el"m ada
e2isiensi iaya
operasional
C Ada e2isiensi
pemakaian
listrik
C Ada e2isiensi
pemakaian air
C Ada e2isiensi
iaya
operasional
42isiensi iaya
operasional
melal"i
keterliatan
siswa antara
lainD
1. Ada da2tar
piket
2. Ada da2tar
pengawas
,. Ada pet"n/"k
pelaksanaan
Jumlah Ha!l P"#!la!a# N$ 1. 2 &a# 3 (
Jumlah T$+al P"#!la!a# I &a# II (