STATUS PASIEN

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Alamat : ponjong
Agama : Islam
Mondok di bangsal : VK
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk :
Nomer RM : 448765

Nama Suami : Bp.N
Umur : 26 tahun
Alamat : ponjong

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien
Tempat/Tanggal/pukul : 16 maret 2014/jam 12.30
Keluhan Utama : Perut terasa kenceng-kenceng sejak kemarin siang

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari poli kandungan RSUD WONOSARI, pasien rujukan dari puskesmas
ponjong dengan keterangan G1P0A0 hamil 41 minggu.
Pasien merasa hamil 9 bulan lebih, kenceng-kenceng dirasakan pasien sejak kemarin siang tapi
belum teratur. Lendir darah belum keluar, air ketuban rembes/ngepyok (-), gerakan janin
dirasakan aktif. Sebelumnya pasien memeriksakan kehamilannya dibidan dan dikatakan lewat
bulan sehingga pasien disarankan ke Rumah Sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat Menstruasi
Mentruasi : Usia 12 tahun. Teratur setiap bulan
Jumlah darah menstruasi : Sedang, 1 hari ganti pembalut 2x, selama 7 hari
Rasa sakit saat menstruasi : Ya. (Nyeri perut, Pegal-pegal, Payudara kencang)
Perdarahan di luar siklus : -
Riwayat Fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM : 2 juni 2013
HPL : 9 maret 2014
Umur kehamilan : 41 minggu

Riwayat Perkawinan
Kawin : Kawin (bulan april 2013)
Umur waktu kawin : 22 tahun
Umur suami waktu kawin : 25 tahun
Lama perkawinan : 11 bulan

Riwayat Obstetri :
1. Hamil ini
Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrospinal : Demam (-), Pusing (+), PIngsan (-), Kejang (-)
Sistem Cardiovaskular : Nyeri dada (-), Keringat dingin (-)
Sistem Respiratorius : Sesak nafas (-), Batuk (-), Pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut (+), Kembung (-), Mual (-), Muntah (-),
Sering lapar (-), Sering Haus (-), Nafsu makan (n),
BAB (n)
Sistem Urogenitale : BAK (n), Sering BAK (-), Nyeri BAK (-)
Sistem Integumentum : Edema kaki (-), Akral hangat (+) Kelainan kulit (-)
Sistem Musculoskeletal : Nyeri otot (-), Nyeri sendi (-)
Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah mengikuti program keluarga berencana
C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Kondisi Umum : cukup, CM, tak anemis
Kesadaran : Compos mentis

Tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 82x/menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : afebris

Warna Kulit : Kuning langsat
Cephal : Normocephal, simetris, tidak ada deformitas, rambut
hitam distribusi merata, Rambut tidak mudah
dicabut, dan tidak rontok. Konjungtiva anemis (-/-). Sklera tidak
ikterik.

Collum : Tidak ada benjolan di leher, tidak ada deviasi trachea,
JVP normal (5+2).
Thorax
Pulmo
Inspeksi : Bentuk simetris, Lesi (-) Bekas luka (-) Kemerahan pada dada (-)
Benjolan (-) Bengkak (-) Deformitas dinding dada (-) Gerakan
pernafasan simetris kanan dan kiri (n) Frekuensi pernafasan (n)
Sianosis (-) Deviasi tulang belakang (-) Dinding dada lebih tinggi
daripada dinding perut (n).
Palpasi : Fremitus vokal simetris, Nyeri tekan dinding dada (-)
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Apeks tidak teraba, Thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan di SIC VI (linea aksilaris dextra)
Batas jantung kiri di SIC VII (linea aksilaris sinistra)
Batas jantung atas di SIC II (linea parasternalis sinistra)
Pinggang jantung di SIC III (linea parasternalis sinistra)
Auskultasi : Suara dasar S1 dan S2 Reguler (+); Bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Lesi (-) Bekas luka (-) Eriterm (-) Benjolan (-) Bengkak (-) Flat (+)
Palpasi : Supel, Tidak ada nyeri tekan, Hepatomegali (-)
Spenomegali (-) Asites (-)
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Bising usus normal (+), Nyeri tekan abdomen (-),
Perut supel (+)
Extremitas : Edema (-/-). Akral hangat (+/+)
Status Obstetri
Inspeksi : Dinding perut sebesar usia kehamilan 9 bulan, striae (+)
Palpasi : Janin tunggal, memanjang, preskep, kepala teraba 4/5 bagian,
puka, TFU : 31 cm, his 2x/10/18-22 lemah, gerak (+), DJJ 150 kpm
Leopold I : Teraba bulat lembek, bokong janin
Leopold II : Teraba keras seperti papan memanjang, punggung janin di sisi
kanan ibu
Keopold III : Teraba bulat keras, bagian kepala janin
Leopold IV : Kesan konvergen, kepala masuk panggul 1/5 bagian

Pemeriksaan dalam :
v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tebal lunak, eff < 25%, pembukaan (-), selket (-),
preskep, kepala turun di hodge 1, air ketuban (-), STLD (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-HB : 11,5 g% (n: 12-16gr%)
-Al : 8.600 u/l (n: 4300-11400 u/l)
-Hct/hmt : 31%
- Angka trombosit: 313.000 (n: 150.000-450.000)
-Angka eritrosit :4,93 jutau/l (n: 4,4jt-5,5jt)
-Golongan darah : B
-GDS : 110 mg/dl (n: 76-110 mg/dl)
-BT : 2 (n: 1-5 menit)
-CT : 3 (n: 2-6 menit)
HbsAg : negatif

- USG : janin tunggal, preskep, plasenta di fundus meluas ke corpus anterior kiri, DJJ (+),
AK cukup. Gerak (+).
BPD : 9,7 cm setara dengan 40 +4
AC :32,1 cm setara dengan 36 +2
f.w : 3264 gram

E. DIAGNOSIS BANDING
Primigravida hamil post date belum dalam persalinan
E. DIAGNOSIS KERJA
Primigravida hamil post date belum dalam persalinan

F. TERAPI
- Awasi keadaan umum dan vital sign
- Observasi his dan DJJ
- Pro Induksi balon kateter + aquadest 100 ml

Jam: 14.00
Telah dlakukan pemasangan balon kateter + aquadest 100 ml
Diagnosis : primigravida hamil post date dalam induksi balon kateter + 100 ml aquadest
Terapi :
- observasi his dan DJJ
- amoxicillin 3x500 mg
- evaluasi balon lepas


G. Edukasi
- Memotivasi ibu untuk memantau gerakan janin
- istirahat cukup
- memberitahukan ibu beraktivitas biasa walaupun memakai balon kateter, BAK dan BAB
seperti biasa

Follow Up
jam: 23.00
S: his (+) 1-2x/10/20/sedang DJJ (+) 147X/menit
balon lepas
O: PD: V/U normal, dinding vagina licin, serviks tebal lunak. Selket (+), pembukaan 2-3 cm,
preskep, kepala turun di hodge 1, ak (-), STLD (-)
A: primigravda hamil post date dalam persalinan kala 1 fase laten riwayat induksi balon kateter +
100 ml aquadest
P: - observasi his dan DJJ
- drip oxitosin 5iu/500 ml RL, mulai 8 tpm dinaikkan sampai his adekuat maksimal 24
tpm
- evaluasi botol pertama habis

23.10 : Mulai drip oxtosin 5 iu/500 ml RL 8tpm, his (+) 1-2x/10/20/sedang, DJJ (+)
145x/menit dipertahankan 20 tpm.

Jam 05.00
Evaluasi botol habis
S: his (+) 2-3x/10/25-30/sedang DJJ (+) 152x/menit
O: PD: v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, selket (+), pembukaan 4cm, preskep,
kepala turun di hodge 1, ak (-),STLD (+)
A: primigravida hamil post date dp kala 1 fase aktif riwayat induksi balon kateter + 100 ml
aquadest, lanjut drip oxytosin 5iu dipertahankan 20 tpm
P: - observasi his dan DJJ
- lanjut drip oxytosin botol ke 2 mulai 20 tpm
- evaluasi botol habis

jam 07.00
S: ibu mengeluh kencang-kencang semakin kuat DJJ: 154x/menit
O: PD: v/u tenang, dinding vagina licin, serviks tipis, selket (+) menonjol, pembukaan 7cm ,
preskep, kepala turun di hodge 1-2, ak (-),STLD (+)
A: primigravida hamil post date dp kala 1 fase aktif, riwayat induksi balon kateter+aquadest 100
ml, lanjut drip oxytosin 20 tpm dipertahan kan botol ke2
P: - observasi his dan DJJ
- evaluasi kemajuan persalinan

jam 08.30
S: ibu tampak ingin mengejan anus dan vulva tebuka
O: PD: v/u normal, dinding vagina licin, selket(+), serviks tak teraba, pembukaan lengkap,
preskep, keoala turun di hodge 3, ak (+), lender darah (+)
A: primigravida hamil post date dalam persalinan kala 2
P: - pimpin persalinan
- siapkan resusitasi bayi

09.00
Bayi lahir spontan Berat Lahir 3050 gram, PB 48 cm, A/S 7/9
09.01
Injeksi oxytosin 10 iu, IM
09.10
Plasenta lahir spontan, kesan lengkap, perdarahan (-), episiotomy (+)
Kontraksi uterus kuat
Diagnosis : post partum spontan P1AO, riwayat induksi balon kateter+100 ml aquadest lanjut
drip oxytosin 5iu/500ml RL
Terapi : - awasi kala 4
- amoxicilin 3x500 mg
- asam mefenamat 3x500 mg
- SF 1x1

H. PROGNOSIS
Baik