TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN Sindrom Antifosfolipid atau Antiphospholipid Syndrome (APS) adalah suatu gangguan autoimun, dengan trombosis berulang atau morbiditas obstetri. APS pertama kali ditemukan tahun 1983. 1-3 Diagnosis APS memerlukan temuan klinis berupa 1-3 : trombosis vena atau arteri keguguran berulang dan/atau trombositopenia disertai dengan kadar IgG dan/atau IgM antibodi antikardiolipin (anticardiolipin antibodies, aCL) sedang sampai tinggi atau tes antikoagulan lupus positif. Adapun masalah obstetri pada pasien ini Manajemen Anestetik Sindrom Antifosfolipid dengan Komplikasi Sindrom HELLP Ery Leksana SMF / Bagian Anestesi dan Terapi Intensif RSUP dr. Kariadi/ Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang, Jawa tengah, Indonesia ABSTRAK Sindrom Antifosfolipid atau Antiphospholipid Syndrome (APS) didefnisikan sebagai suatu gangguan autoimun, yang ditandai dengan trombosis berulang atau morbiditas obstetri. Salah satu komplikasi obstetri pada pasien dengan APS adalah sindrom HELLP (terjadi pada 0,01-0,2% kehamilan). Satu sampai 5% individu sehat mempunyai antibodi antifosfolipid (antiphospholipid antibodies, aPL). Manifestasi klinis APS adalah trombosis vena atau arteri berulang dan/atau kehilangan janin. Beberapa teori patogenesis terjadinya trombosis pada pasien APS mencakup penurunan aktivitas plasminogen, peningkatan agregasi platelet, inhibisi prostasiklin dan protein C, serta peningkatan faktor VIII. Manajemen anestetik APS meliputi teknik anestesi regional apabila fungsi koagulasi normal atau anestesi umum dengan kombinasi fentanil dan ketamin pada PCA jika fungsi koagulasi di bawah normal, dan pemberian tromboproflaksis standar. Komplikasi lebih lanjut dari APS harus dicegah dengan menggunakan heparin dan steroid. Kata kunci: sindrom antifosfolipid, sindrom HELPP, manifestasi, patogenesis, manajemen anestetik ABSTRACT Antiphospholipid syndrome (APS) is defned as an autoimmune disorder characterized by recurrent thrombosis or obstetrical morbidity. One of obstetric complications in patients with APS is HELLP syndrome (occurring in 0.01 to 0.2% of pregnancies). One to 5% of healthy individuals have antiphospholipid antibodies (aPL). Clinical manifestations of APS are recurrent venous or arterial thrombosis and/or fetal loss. Some theories of pathogenesis of thrombosis in APS patients include decreased plasminogen activity, increased platelet aggregation, inhibition of prostacyclin and protein C, and increased factor VIII. Anesthetic management of APS includes techniques of regional anesthesia when normal coagulation function persist, or general anesthesia with a combination of fentanyl and ketamine in PCA if coagulation function drops below normal, and administration of standard thromboprophylaxis. Further complications of APS should be prevented by use of heparin and steroids. Ery Leksana. Anesthetic Management of Antiphospholipid Syndrome Complicated with HELLP Syndrome. Key words: antiphospholipid syndrome, HELLP syndrome, manifestations, pathogenesis, anesthetic management Alamat korespondensi email: eryleksana@yahoo.com meliputi preeklampsia, eklampsia, trombosis plasenta, dan kelahiran prematur. Komplikasi obstetri yang jarang dilaporkan adalah sindrom HELLP (terjadi pada 0,01-0,2 % kehamilan; 10-20 % pada preeklampsia berat dan eklampsia). 1,4
Sindrom HELLP adalah kumpulan dari gejala- gejala berikut ini 4-6 : Hemolysis: anemia hemolitik mikroangiopatik dengan apusan darah perifer abnormal, bilirubin total >1,2 mg/dL atau jumlah laktat dehidrogenase (LDH) serum >600 U/L. Elevated Liver enzymes: Aspartat aminotransferase >70 U/L atau LDH >600 U/L. Low Platelets: kadar platelet <150.000/mm 3 . EPIDEMIOLOGI Angka kejadian APS (di Amerika Serikat) belum diketahui. Satu sampai lima persen dari individu sehat mempunyai antibodi antifosfolipid (antiphospholipid antibodies, aPL). Sedangkan antibodi antikardiolipin (aCL) lebih sering ditemukan pada orang tua, dan hati-hati pada hasil titer positif.
Antibodi aPL ditemukan 30-40% pada pasien dengan systemic lupus erythematosus (SLE), namun hanya sekitar 10% yang menderita APS. Kurang lebih setengah kasus APS tidak selalu berkaitan dengan penyakit reumatik lainnya. Dalam penelitian pada 100 pasien dengan trombosis vena tanpa riwayat SLE, antibodi aCL ditemukan pada 24% dan antibodi lupus/lupus anticoagulant (LA) pada 4% sampel. 3
CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013 498 TINJAUAN PUSTAKA Sindrom HELLP terjadi pada 2-12% kehamilan dengan preeklampsia. Preeklampsia terjadi pada 5-7% kehamilan. Superimposed HELLP syndrome dapat terjadi pada 4-12% wanita preeklampsia atau eklampsia. Tanpa adanya preeklampsia, diagnosis sindrom ini sering terlambat. Sindrom ini biasanya muncul pada trimester ketiga; pada 11% pasien, sindrom muncul pada umur kehamilan kurang dari 27 minggu; 69% pasien pada masa antepartum dan 31% pasien pada masa postpartum. Pada postpartum, saat terjadinya khas, yaitu dalam waktu 48 jam pertama postpartum. 6
PATOGENESIS Manifestasi klinis APS adalah trombosis vena atau arteri berulang dan/atau kehilangan janin (fetal loss). Hasil laboratorium APS menunjukkan peningkatan yang menetap dari jumlah antibodies directed against membrane anionic phospholipid (misalnya aCL dan antifosfatidilserin); atau yang berkaitan dengan protein plasma, terutama beta-2 glikoprotein I (apolipoprotein H); atau bukti adanya antikoagulan dalam sirkulasi. 3 Mekanisme terjadinya trombosis pada pasien APS belum jelas, beberapa teori mencakup penurunan aktivitas plasminogen, peningkatan agregasi platelet, inhibisi prostasiklin dan protein C, serta peningkatan faktor VIII. 3
Satu hipotesis menyebutkan adanya defek dalam apoptosis seluler, yang memaparkan fosfolipid membran pada pengikatan berbagai protein plasma, seperti beta-2 glikoprotein membentuk kompleks fosfolipid-protein saat sudah terikat, dan neoepitop terbuka yang selanjutnya menjadi target autoantibodi. 3 Bukti terbaru mengatakan beta-2 glikoprotein I teroksidasi dapat berikatan dan mengaktivasi sel dendritik dengan cara yang sama seperti aktivasi yang dipicu oleh Toll-like receptor 4 (TLR-4), yang dapat meningkatkan produksi autoantibodi. 3 Mekanisme lain yang mungkin untuk terjadinya hiperkoagulasi dari antibodi aPL adalah: 3 produksi antibodi yang melawan faktor koagulasi, meliputi protrombin, protein C, protein S, dan anneksin, aktivasi trombosit untuk meningkatkan penempelan endotel, aktivasi endotel vaskuler yang dapat memfasilitasi pengikatan trombosit dan monosit, reaksi antibodi untuk mengoksidasi low density low protein, yang menjadi predisposisi terjadinya arterosklerosis dan infark miokardium. Bukti baru menyatakan bahwa aktivasi komplemen yang dimediasi oleh APL, kemungkinan merupakan penyebab primer kejadian abortus. 3 Sindrom HELLP belum jelas penyebabnya dan belum ditemukan faktor pencetusnya. Yang ditemukan pada penyakit multisistem ini adalah kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan kelainan koagulasi. Sindrom ini merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler. Akibatnya terjadi vasospasme, aglutinasi dan agregasi trombosit, dan selanjutnya terjadi kerusakan endotel. 6 Hemolisis, didefnisikan sebagai anemia hemolitik mikroangiopati, merupakan tanda khas dari sindrom HELLP. Peningkatan enzim hati diperkirakan sekunder akibat obstruksi aliran darah hati oleh deposit fbrin di sinusoid. Sedangkan trombositopeni ditandai dengan peningkatan pemakaian dan atau destruksi trombosit. 6 MANIFESTASI KLINIS Secara klinis rangkaian kejadian-kejadian tersebut akan mempengaruhi beberapa sistem organ, seperti: 3
Sistem vena perifer ( trombosis vena dalam [deep venous thrombosis, DVT]) Sistem saraf sentral (cerebrovascular accident [CVA], trombosis sinus) Hematologi (trombositopenia, anemia hemolitik) Obstetri (abortus, eklampsia) Paru (emboli paru, hipertensi paru) Dermatologi (livedo reticularis, purpura, ulserasi) Jantung (libman-sacks valvulopathy, infark miokard) Okuler (amaurosis, trombosis retina) Adrenal (infark/perdarahan) Muskuloskeletal (nekrosis avaskuler tulang) Pasien sindrom HELLP mempunyai gejala Skema Penanganan Sindrom HELLP 6,7 499 CDK-206/ vol. 40 no. 7, th. 2013 TINJAUAN PUSTAKA dan tanda bervariasi, dari yang bernilai diagnostik sampai semua gejala dan tanda pada pasien preeklampsia/eklampsia yang tidak menderita sindrom HELLP. Sibai (1990) menyatakan pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri epigastrium atau nyeri perut kanan atas (90%), beberapa mengeluh mual dan muntah (50%), yang lain bergejala seperti infeksi virus. Sebagian besar pasien (90%) mempunyai riwayat malaise selama beberapa hari sebelum timbul tanda lain. 6 PENATALAKSANAAN Manajemen anestetik APS meliputi: 1-3 Pasien APS mungkin mengalami trombositopenia signifkan, sehingga teknik anestesi regional tidak dianjurkan. Pada pasien yang mendapatkan antikoagulan, penggunaan teknik anestesi regional diperbolehkan apabila fungsi koagulasi normal. Jika fungsi koagulasi di bawah normal, dilakukan anestesi umum dengan kombinasi fentanyl dan ketamine pada patient-controlled analgesic (PCA). Diberikan tromboproflaksis standar dengan unfractioned heparin kurang lebih 4 jam setelah dosis heparin sebelum melakukan anestesi spinal/epidural. Bila ada waktu, lakukan anestesi epidural, bila mendadak, lakukan anestesi spinal. Hati-hati pada anestesi umum, karena be- risiko tinggi untuk terjadinya trombosis vena. SIMPULAN Pada pasien sindrom antifosfolipid, sindrom HELLP bisa menjadi parah dan terkadang refrakter. Karena itu, meskipun masih pada tanda dan gejala awal sindrom HELLP, kita harus berpikir tentang komplikasi dari sindrom antifosfolipid, dan kita harus mencegah komplikasi lebih lanjut yang dapat terjadi dengan menggunakan heparin dan steroid. Mengenai teknik anestesi, tergantung dari faktor koagulasi. DAFTAR PUSTAKA 1. Jo YY, Lee KC, Kim HS, Bae HK, Chang YJ. Anesthetic management of HELLP syndrome complicating primary antiphospholipid syndrome. Korean J Anesthesiology 2012;6:575-8. 2. Ramli M. Seksio sesar pada penyakit autoimun. Workshop Anestesi Obstetri. Second Annual Symposium on Anesthesia Complication. Yogyakarta, 14-17 November 2012. 3. Belilos E, Diamond HS. Antiphospholipid syndrome [Internet]. 2012 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/333221-overview 4. HELLP syndrome [Internet]. 2012 [cited 2013 Feb 20]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000890.htm 5. HELLP syndrome. Critical Care Pregnancy. In: Zimmerman JL, editor. Fundamental critical care support. 3rd ed. Illinois: Society of Critical Care Medicine; 2002. p.14-5. 6. Rambulangi J. Sindrom HELLP. Cermin Dunia Kedokteran 2006;151:24-8. 7. Martin JN, Rose CH, Briery CM. Understanding and managing HELLP syndrome: The integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol. 2006. 195.914- 34.