Dok PQ Supervisi Gedung

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : 40/Dok-PQ/Pokja-PPLP/VII/2012
Tanggal : 6 Juli 2012
Untuk Pengadaan Pekerjaan :
Supervisi Pembangunan Gedung Kantor
Satker PPLP Nusa Tenggara Barat
Satuan !rja P!ng!m"angan
P!n#!$atan Lingkungan P!rmukiman
Nu%a T!nggara &arat
DOKUMEN PENGADAAN JASA KONSULTANSI
Satuan Kerja Pengembangan PLP-NTB TA. 202
=1=
K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M
D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A
Jalan Semanggi Raya No. 4 - 5 0370-649136 Fax. 0370-649136 Mataram
T'()N 'N**'+'N 2012

DAFTAR ISI
BAB I UMUM ............................................................................................... 3
BAB II PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ................................................. 4
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ............................................ 5
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) .............................................. 10
BAB V PAKTA INTEGRITAS ....................................................................... 12
BAB VI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI .................................................... 14
BAB VII PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ........... 21
BAB VIII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ......................................... 23
DOKUMEN KUALIFIKASI JASA KONSULTANSI
Satuan Kerja Pengembangan PLP-NTB TA. 202 = 2 =
! ". # M # M
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik
Indonesia Nomor 54 Tahun 200 tentan! Pen!adaan "aran!#$asa
Pemerintah.
". Dalam Dokumen Kualifikasi ini diper!unakan pen!ertian% istilah dan
sin!katan seba!ai berikut &
Jaa K!"#$%a"& & 'asa la(anan profesional (an! membutuhkan keahlian
tertentu diberba!ai bidan! keilmuan (an!
men!utamakan adan(a olah pikir )brain*are+,
'PS & -ar!a Perkiraan .endiri,
K()&%*aa" & ker'a sama usaha antar pen(edia (an!
masin!masin! pihak mempun(ai hak% ke*a'iban
dan tan!!un! 'a*ab (an! 'elas berdasarkan
per'an'ian tertulis,
LDK & /embar Data Kualifikasi,
P!+,a & Kelompok Ker'a (an! berfun!si untuk
melaksanakan Pen!adaan "aran!#$asa.
0. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi&
. 1mum,
2. Pen!umuman Prakualifikasi,
2. Instruksi Kepada Peserta,
4. /embar Data Kualifikasi,
5. Pakta Inte!ritas,
3. 4ormulir Isian Kualifikasi,
5. Petun'uk Pen!isian 4ormulir Isian Kualifikasi,
6. Per'an'ian Kemitraan#Ker'a .ama 7perasional )K.7+
8. Tata 0ara 9:aluasi Kualifikasi.
D. Pen!adaan melalui prakualifikasi ini dibia(ai dari sumber pendanaan (an!
ter;antum dalam /DK.
9. Pok'a men!umumkan pelaksanaan prakualifikasi melalui alamat *ebsite
(an! ter;antum dalam /DK% papan pen!umuman resmi untuk
mas(arakat.
4. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta (an!
berbentuk badan usaha.
BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 41/SU-KNS/PK!"-PPLP/#$$/%&1%
1' Ke(ompok Ker)a *Pok)a+ Pengadaan Barang/!asa pada Satuan Ker)a Pengembangan Pen,e-atan
Lingkungan Permukiman NTB. akan me(aksanakan Prakua(i/ikasi untuk paket peker)aan )asa
konsu(tansi dengan sumber dana "PBN Ta-un "nggaran %&1%. sebagai berikut :
NO. NAMA PAKET
KLASIFIKASI
BIDANG
HPS (!."
1' Supervisi Pembangunan Gedung
Kantor Satker PPLP NTB
!asa $nspeksi Teknis /
01&&1
12'3&&'&&&.-
%' Pers,aratan Peserta
a. Se(eksi ini di(aksanakan dengan Fu## E$!r%&ure'ent. bagi pen,edia )asa ,ang berminat -arus
menda/tar se4ara on-(ine me(a(ui 5ebsite PU dengan a(amat : (tt! : )) 555'pu'go'id dengan
menggunakan u*er +d dan !a**,%rd' Bagi ,ang be(um memi(iki u*er +d dan !a**,%rd dapat
me(a(ukan registrasi se4ara on (ine pada a(amat 5ebsite tersebut'
b. Peserta ,ang berminat mengikuti prakua(i/ikasi ini -arus memi(iki k(asi/ikasi sesuai dengan tabe(
diatas'
0' Penda/taran dan Pengambi(an 6okumen Kua(i/ikasi:
D%ku'en Kua#+-+ka*+ da!at d+a'.+# dengan &ara 'engundu()'end%,n#%ad 'e#a#u+ ,e.*+te PU
(tt!:)),,,.!u.g%.+d !ada :
7ari/Tangga( : !umat. 8 !u(i %&1% s/d Kamis. 1% !u(i %&1%
9aktu : !am &&'&& s/d %0'31 9ita
Bata* ak(+r !e'a*ukan D%ku'en Kua#+-+ka*+ d+#akukan dengan &ara 'engungga() u!#%ad
'e#a#u+ ,e.*+te PU (tt!:)),,,.!u.g%.+d !ada :
7ari/Tangga( : !umat. 10 !u(i %&1%
Puku( : %0'31 9ita'
6emikian disampaikan untuk men)adi per-atian'

:ataram. 8 !u(i %&1%
Ke(ompok Ker)a Pengadaan Barang/!asa
K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M
D I R E K T O R A T J E N D E R A L C I P T A K A R Y A
Jalan Semanggi Raya No. 4 - 5 0370-649136 Fax. 0370-649136 Mataram
Satuan Ker)a Pengembangan PLP ; NTB
Ketua.
BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. U)#)
1. P((*%a K#a$&-&+a&
. Dalam hal peserta akan atau sedan! melakukan kemitraan% baik den!an
perusahaan nasional maupun asin! maka peserta harus memiliki
per'an'ian ker'a sama operasi#kemitraan (an! memuat persentase
kemitraan dan perusahaan (an! me*akili kemitraan tersebut.
.2 1ntuk nilai peker'aan di ba*ah Rp 0.000.000.000%00 )sepuluh miliar
rupiah+ maka kemitraan harus di*akili oleh perusahaan nasional.
2. La*a".a" K!*#/&0 K!$#&0 1a" N(/!%&)( (KKN) (*%a P("&/#a"
2. Peserta dan pihak (an! terkait den!an pen!adaan ini berke*a'iban untuk
mematuhi etika pen!adaan den!an tidak melakukan tindakan seba!ai
berikut&
a. berusaha mempen!aruhi an!!ota Pok'a dalam bentuk dan ;ara apapun%
untuk memenuhi kein!inan peserta (an! bertentan!an den!an
Dokumen Kualifikasi% dan#atau peraturan perundan!<undan!an,
b. melakukan persekon!kolan den!an peserta lain untuk men!atur hasil
kualifikasi% sehin!!a men!uran!i#men!hambat#memperke;il%
meniadakan persain!an (an! sehat dan#atau meru!ikan pihak lain,
;. membuat dan#atau men(ampaikan dokumen dan#atau keteran!an lain
(an! tidak benar untuk memenuhi pers(aratan dalam Dokumen
Kualifikasi.
2.2 Peserta (an! terbukti melakukan tindakan seba!aimana dimaksud dalam
an!ka 2. di atas dikenakan sanksi<sanksi seba!ai berikut&
a. sanksi administratif% seperti di!u!urkan dari proses kualifikasi% atau
pembatalan kelulusan kualifikasi,
b. sanksi pen;antuman dalam Daftar -itam,
;. !u!atan se;ara perdata, dan#atau
d. pelaporan se;ara pidana kepada pihak ber*enan!.
2.2 Pen!enaan sanksi dilaporkan oleh Pok'a kepada PA#KPA.
3. La*a".a" P(*%("%a".a" K(/("%&".a"
2. /aran!an pertentan!an kepentin!an ditu'ukan untuk men'amin perilaku
dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tu!as%
fun!si% dan perann(a. 7leh karena itu (an! bersan!kutan tidak boleh
memiliki#melakukan peran !anda atau terafiliasi.
2.2 Peran !anda seba!aimana dimaksud pada an!ka 2. diatas antara lain
meliputi&
a. seoran! an!!ota Direksi atau De*an Komisaris suatu badan usaha
dilaran! meran!kap seba!ai an!!ota Direksi atau De*an Komisaris
pada "adan 1saha lainn(a (an! men'adi peserta pada .eleksi (an!
sama,
b. dalam Peker'aan Konstruksi% konsultan peren;ana bertindak seba!ai
pelaksana peker'aan atau konsultan pen!a*as peker'aan (an!
diren;anakann(a% ke;uali dalam pelaksanaan Kontrak Terima $adi )turn
ke( ;ontra;t+ dan Kontrak Pen!adaan Peker'aan Terinte!rasi.
;. pen!urus koperasi pe!a*ai dalam suatu K#/#D#I atau anak perusahaan
pada "1=N#"1=D (an! men!ikuti Pen!adaan "aran!#$asa dan bersain!
den!an perusahaan lainn(a% dilaran! meran!kap seba!ai an!!ota
Pok'a#Pe'abat Pen!adaan atau pe'abat (an! ber*enan! menentukan
pemenan! .eleksi.
2.2 Afiliasi seba!aimana dimaksud pada an!ka 2. di atas adalah keterkaitan
hubun!an% baik antar peserta% maupun antara peserta den!an PPK
dan#atau an!!ota Pok'a% antara lain meliputi&
a. hubun!an keluar!a karena perka*inan dan keturunan sampai den!an
dera'at kedua% baik se;ara hori>ontal maupun :ertikal,
b. PPK dan # atau an!!ota Pok'a baik lan!sun! maupun tidak lan!sun!
men!endalikan atau men'alankan perusahaan peserta,
;. hubun!an antara 2 )dua+ perusahaan (an! dikendalikan% baik lan!sun!
maupun tidak lan!sun! oleh pihak (an! sama (aitu lebih dari 50? )lima
puluh perseratus+ peme!an! saham dan#atau salah satu pen!urusn(a
sama.
2.4 Pe!a*ai K#/#D#I dilaran! men'adi peserta ke;uali ;uti di luar tan!!un!an
K#/#D#I.
4. Sa%# D!+#)(" K#a$&-&+a& %&a/ P((*%a
4. .etiap peserta% baik atas nama sendiri maupun seba!ai an!!ota
kemitraan han(a diperbolehkan untuk men(ampaikan satu Dokumen
Kualifikasi.
4.2 .etiap peserta (an! termasuk dalam kemitraan dilaran! men'adi peserta
baik se;ara sendiri maupun an!!ota kemitraan (an! lain pada paket
peker'aan (an! sama.
B. D!+#)(" K#a$&-&+a&
5. I& D!+#)(" K#a$&-&+a&
5. Peserta berke*a'iban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi.
Kelalaian men(ampaikan keteran!an (an! dis(aratkan dalam Dokumen
Kualifikasi sepenuhn(a merupakan resiko peserta.
5.2 Peserta dapat meminta pen'elasan se;ara tertulis men!enai isi Dokumen
Kualifikasi.
2. Ba3aa D!+#)(" K#a$&-&+a&
Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses
kualifikasi men!!unakan "ahasa Indonesia.
4. P(*#5a3a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
5. .ebelum batas akhir *aktu pen(ampaian Dokumen Kualifikasi% Pok'a
dapat men!ubah Dokumen Kualifikasi den!an menetapkan Adendum.
5.2 .etiap Adendum (an! ditetapkan merupakan ba!ian (an! tidak
terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada semua
peserta.
5.2 Pok'a dapat men!undurkan batas akhir *aktu pen(ampaian Dokumen
Kualifikasi apabila ada adendum Dokumen Kualifikasi.
6. B(*$a+#"7a K#a$&-&+a&
Kualifikasi ini han(a berlaku untuk paket peker'aan (an! disebut dalam /DK.
8. B&a7a K#a$&-&+a&
8. Peserta sepenuhn(a menan!!un! bia(a untuk men!ikuti kualifikasi ini.
8.2 Pok'a tidak bertan!!un! 'a*ab atas keru!ian apapun (an! ditan!!un!
oleh peserta.
C. P("7&a/a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
10. P(".&&a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
0. Peserta berke*a'iban untuk men!isi dan melen!kapi Pakta Inte!ritas dan
4ormulir Isian Kualifikasi.
0.2 Pakta Inte!ritas dan 4ormulir Isian Kualifikasi harus ditandatan!ani oleh &
a. Direktur 1tama#Pimpinan Perusahaan
b. Penerima Kuasa dari Direktur 1tama#Pimpinan Perusahaan (an!
nama penerima kuasan(a ter;antum dalam Akta Pendirian atau
perubahann(a )din(atakan dalam surat kuasa+
;. Kepala 0aban! Perusahaan (an! dian!kat oleh Kantor Pusat (an!
dibuktikan den!an dokumen otentik atau
d. Pe'abat (an! menurut per'an'ian ker'asama berhak me*akili
perusahaan (an! beker'asama
11. B("%#+ D!+#)(" K#a$&-&+a&
11.1 Dokumen Kualifikasi disampaikan )diupload+ melalui *ebsite
http&##***.pu.!o.id.
.2 Dokumen Kualifikasi disampaikan pula dalam bentuk hard;op( berupa
dokumen asli se'umlah )satu+ dokumen pada saat pembuktian
kualifikasi.
D. P()a#+a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
12. P()a#+a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
2.. Dokumen Kualifikasi disampaikan )diupload+ melalui *ebsite
http&##***.pu.!o.id.
2.2. Peserta men(ampaikan#upload Dokumen Kualifikasi kepada Pok'a
sesuai 'ad*al (an! ditetapkan dalam /DK.
13. D!+#)(" K#a$&-&+a& T(*$a)5a%
2.. Dokumen Kualifikasi (an! diupload setelah batas akhir pen(ampaian
Dokumen Kualifikasi tidak akan masuk melalui *ebsite.
E. E9a$#a& K#a$&-&+a&
14. K(*a3a&aa" P*!(
4.. Informasi (an! berkaitan den!an e:aluasi kualifikasi tidak boleh
diun!kapkan kepada para peserta atau pihak lain hin!!a hasil
kualifikasi diumumkan.
15. E9a$#a& K#a$&-&+a&
5. 9:aluasi Kualifikasi han(a berdasarkan 4ormulir Isian Kualifikasi% (an!
terdiri dari&
a. penilaian Pers(aratan Kualifikasi (an! dilakukan den!an .istem
@u!ur, dan
b. e:aluasi Pers(aratan Teknis Kualifikasi (an! dilakukan den!an .istem
Nilai )scoring+ untuk men!hasilkan 0alon Daftar Pendek.
5.2 Pakta Inte!ritas telah diisi% ditandatan!ani dan dilampirkan dalam
Dokumen Isian Kualifikasi.
5.2 Tata 0ara 9:aluasi Kualifikasi dilakukan sesuai den!an "ab AIII Dokumen
Kualifikasi ini.
12. P()5#+%&a" K#a$&-&+a&
3. Terhadap peserta (an! masuk dalam 0alon Daftar Pendek% dilakukan
pembuktian kualifikasi.
3.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan den!an ;ara melihat dokumen asli atau
dokumen (an! sudah dile!alisir oleh (an! ber*enan! dan meminta
salinann(a.
3.2 Pok'a melakukan klarifikasi dan#atau :erifikasi kepada penerbit dokumen%
apabila diperlukan.
3.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data% maka
peserta di!u!urkan% badan usaha dan#atau pen!urusn(a dimasukkan
dalam Daftar -itam.
F. 'a&$ K#a$&-&+a&
14. P("(%a/a" 'a&$
5. .emua peserta (an! lulus pembuktian kualifikasi diusulkan kepada
Kasatker untuk ditetapkan dan dimasukkan ke dalam Daftar Pendek
)short list+ (an! akan diundan! pada proses seleksi selan'utn(a% untuk
.eleksi 1mum palin! kuran! 5 )lima+ dan palin! ban(ak 5 )tu'uh+ peserta
dari daftar pendek berdasarkan urutan terbaik. 1ntuk .eleksi .ederhana
palin! kuran! 2 )ti!a+ dan palin! ban(ak 5 )lima+ peserta dari daftar
pendek berdasarkan urutan terbaik.
5.2 Apabila peserta (an! lulus pembuktian kualifikasi% untuk .eleksi 1mum
kuran! dari 5 )lima+% maka seleksi din(atakan !a!al. 1ntuk .eleksi
.ederhana kuran! dari 2 )ti!a+% maka seleksi din(atakan !a!al
5.2 $ika 2 )dua+ peserta atau lebih memiliki nilai teknis )s;ore+ (an! sama
maka (an! menentukan perin!kat adalah peserta (an! mempun(ai
pen!alaman den!an nilai kontrak tertin!!i pada sub bidan! peker'aan
se'enis.
16. P(".#)#)a" 'a&$ K#a$&-&+a&
6.. -asil kualifikasi (an! ditetapkan oleh Kasatker akan diberitahukan
kepada seluruh peserta dan diumumkan oleh Pok'a melalui alamat
*ebsite (an! ter;antum dalam /DK dan papan pen!umuman resmi untuk
mas(arakat.
18. Sa"..a3a"
8. Peserta dapat men(ampaikan san!!ahan tertulis kepada Kasatker dalam
*aktu 5 )lima+ hari ker'a setelah pen!umuman hasil kualifikasi% disertai
bukti ter'adin(a pen(impan!an% den!an tembusan kepada PPK% PA#KPA%
dan APIP K#/#D#I (an! bersan!kutan.
8.2 .an!!ahan dia'ukan oleh peserta baik se;ara sendiri<sendiri maupun
bersama<sama den!an peserta lain apabila ter'adi pen(impan!an
prosedur meliputi&
Satuan Kerja Pengembangan PLP-NTB TA. 202 = $ =
a. pen(impan!an terhadap ketentuan dan prosedur (an! diatur dalam
Peratuan Presiden ini dan (an! telah ditetapkan dalam Dokumen
Kualifikasi,
b. reka(asa tertentu sehin!!a men!halan!i ter'adin(a persain!an usaha
(an! sehat, dan#atau
;. pen(alah!unaan *e*enan! oleh Pok'a dan#atau pe'abat (an!
ber*enan! lainn(a.
8.2 Kasatker *a'ib memberikan 'a*aban tertulis atas semua san!!ahan
selambat<lambatn(a 5 )lima+ hari ker'a setelah menerima surat
san!!ahan.
8.4 Apabila san!!ahan din(atakan benar maka Kasatker men(atakan seleksi
!a!al.
8.5 .an!!ahan (an! disampaikan bukan kepada Kasatker atau disampaikan
diluar masa san!!ah% dian!!ap seba!ai pen!aduan dan tetap akan
ditindaklan'uti.
8.3 Tidak ada san!!ahan bandin! dalam proses prakualifikasi.
20. K#a$&-&+a& U$a".
20. Apabila 'umlah peserta (an! lulus kualifikasi kuran! dari 5 )lima+ untuk
.eleksi 1mum atau kuran! dari 2 )ti!a+ untuk .eleksi .ederhana maka
dilakukan pen!umuman ulan! prakualifikasi untuk men;ari peserta baru
selain peserta (an! telah lulus penilaian kualifikasi. Peserta (an! sudah
lulus penilaian kualifikasi tidak perlu dilakukan penilaian kembali% ke;uali
ada perubahan Dokumen Kualifikasi.
20.2 $ika setelah kualifikasi ulan! tern(ata peserta (an! lulus kualifikasi
ber'umlah kuran! dari 5 )lima+ untuk .eleksi 1mum atau kuran! dari 2
)ti!a+ untuk .eleksi .ederhana maka proses seleksi dilan'utkan.
21. U"1a".a" +(/a1a P((*%a K#a$&-&+a& 7a". L#$#
2.. $ika tidak ada san!!ahan atau san!!ahan ditolak maka peserta (an!
masuk dalam Daftar Pendek diundan! untuk men!ambil Dokumen
Pemilihan untuk men!ikuti proses seleksi selan'utn(a.
BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. L&".+#/ K#a$&-&+a&

Nama Pok'a & Kelompok Ker'a )Pok'a+ Pen!adaan "aran! $asa pada
.atuan Ker'a Pen!emban!an Pen(ehatan /in!kun!an
Permukiman NT"
Alamat Pok'a & $l. .eman!!i Ra(a No. 4<5 =ataram
B. S#)5(* Da"a
a+. Pen!adaan ini dibia(ai dari sumber pendanaan & AP"N Tahun An!!aran 202
b+. Pen(edia $asa %&1a+ 1a/a% )("#"%#% apabila dana tidak tersedia atau pa!u
(an! diumumkan tidak sesuai den!an DIPA.
C. B(*$a+#"7a K#a$&-&+a&
Kua(i/ikasi ini -an,a ber(aku untuk peker)aan Su!er/+*+ Pe'.angunan Gedung Satker
PPLP NTB.
D. P("7a)/a&a" D!+#)(" K#a$&-&+a&
Bata* ak(+r !e'a*ukan D%ku'en Kua#+-+ka*+ d+#akukan dengan &ara 'engungga( )
u!#%ad 'e#a#u+ ,e.*+te PU (tt!:)),,,.!u.g%.+d !ada :
7ari/Tangga( : !um<at. 1% !u(i %&1%
Puku( : %0'31 9ita'
E. P(*7a*a%a" K#a$&-&+a&
. formulir isian kualifikasi ditandatan!ani oleh&
a. direktur utama#pimpinan perusahaan,
b. penerima kuasa dari direktur utama#pimpinan perusahaan (an! nama
penerima kuasan(a ter;antum dalam akte pendirian atau perubahann(a
)din(atakan den!an surat kuasa+,
;. kepala ;aban! perusahaan (an! dian!kat oleh kantor pusat (an!
dibuktikan den!an dokumen otentik, atau
d. pe'abat (an! menurut per'an'ian ker'a sama berhak me*akili perusahaan
(an! beker'a sama.
2. men(ampaikan pern(ataan#pen!akuan tertulis bah*a badan usaha (an!
bersan!kutan dan mana'emenn(a tidak dalam pen!a*asan pen!adilan% tidak
ban!krut% dan tidak sedan! dihentikan ke!iatan usahan(a,
2. salah satu dan#atau semua pen!urus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam,
4. memiliki NPBP dan telah memenuhi ke*a'iban perpa'akan tahun pa'ak
terakhir ).PT Tahunan+ serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 2% PPh Pasal
22 )bila ada transaksi+% PPh Pasal 25#Pasal 28 dan PPN )ba!i Pen!usaha Kena
Pa'ak+ palin! kuran! 2 )ti!a+ bulan terakhir dalam tahun ber'alan. Peserta
dapat men!!anti pers(aratan ini den!an men(ampaikan .urat Keteran!an
4iskal ).K4+,
5. memperoleh palin! sedikit )satu+ peker'aan seba!ai pen(edia 'asa
konsultansi dalam kurun *aktu 4 )empat+ tahun terakhir% baik di lin!kun!an
pemerintah maupun s*asta termasuk pen!alaman subkontrak,
3. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan&
a. *a'ib mempun(ai per'an'ian Ker'a .ama 7perasi#kemitraan (an! memuat
persentase kemitraan dan perusahaan (an! me*akili kemitraan tersebut,
dan
b. penilaian kualifikasi pada an!ka sampai den!an an!ka 5 dilakukan
terhadap seluruh peserta (an! ter!abun! dalam Ker'a .ama
7perasi#kemitraan,
5. ba!i peserta (an! akan melakukan kemitraan#ker'a sama operasi% maka
per'an'ian kemitraan#ker'a sama operasi *a'ib di akta notariskan,
6. peserta kualifikasi (an! berbadan usaha harus memiliki surat i'in usaha &
< IUJK 7a". )a&3 5(*$a+# 1(".a".
: B&1a". Layanan Jasa Inspeksi Teknis ; 31001.
8. memiliki pen!alaman pada "idan! dan .ub "idan! peker'aan se'enis% den!an
total bobot penilaian sebesar 20<0 terdiri dari &
a. $umlah paket pen!alaman den!an bobot sebesar 30 ?,
b. Nilai kontrak tertin!!i pada paket pen!alaman poin a di atas den!an bobot
sebesar 40?,
0.memiliki Tena!a Ahli untuk melaksanakan peker'aan 'asa Konsultansi ini%
den!an total bobot penilaian sebesar 40< terdiri dari &
N! J("& T("a.a
P("1&1&+a";J#*#a"
(M&"&)a$)
P(".a$a)a"
S(*%&&-&+a%
K(a3$&a" 1a*&
A!&a&
%(*+a&%
(M&"&)a$)
Ketua Tim% Ahli

Arsitektur
.% Teknik Arsitektur 4 Tahun Ahli =ad(a
2
Cuali(#Cuanitit(
9n!ineerin!
.% Teknik .ipil 2 Tahun Ahli =uda
2 Inspe;tor .% Teknik .ipil 2 Tahun Ahli =uda
. =emiliki kemampuan men(ediakan fasilitas #peralatan # perlen!kapan untuk
melaksanakan peker'aan 'asa konsultansi ini%
BAB V. PAKTA INTEGRITAS
DPakta Inte!ritas "adan 1saha Den!an#Tanpa KemitraanE
PAKTA INTEGRITAS
.a(a (an! bertanda tan!an di ba*ah ini&
Nama & FFFFFFFFFFDnama *akil sah badan usahaE
$abatan & FFFFFFFFFF
No. Identitas & FFFFFFFFFFDdiisi no. NIK pada KTP#no. .I=#identitas lainn(aE
"ertindak untuk dan atas
Nama & PT#0A#4irma#KoperasiFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFDpilih (an! sesuai dan
;antumkan namaE "eker'asama den!an PT#0A#4irma#KoperasiFFFFFFFFFFFFFFF
Dba!i badan usaha (an! bermitraE dalam ran!ka pen!adaan FFFFFFFFF pada FFFFFFFF
Disi sesuai den!an K#/#D#IE den!an ini men(atakan bah*a&
. tidak akan melakukan praktek Korupsi% Kolusi% dan Nepotisme )KKN+,
2. akan melaporkan kepada pihak (an! ber*a'ib#ber*enan! apabila men!etahui ada
indikasi KKN dalam proses pen!adaan ini,
2. akan men!ikuti proses pen!adaan se;ara bersih% transparan% dan profesional
untuk memberikan hasil ker'a terbaik sesuai ketentuan peraturan perundan!<
undan!an,
4. apabila melan!!ar hal<hal (an! din(atakan dalam PAKTA INT9@RITA. ini% bersedia
menerima sanksi administratif% menerima sanksi pen;antuman dalam Daftar
-itam% di!u!at se;ara perdata dan#atau dilaporkan se;ara pidana.
FFFFFFFFFF% FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 202
DNama Pen(ediaE
Dtanda tan!anE %
Dnama len!kapE
PAKTA INTEGRITAS
D0ontoh Pakta Inte!ritas "adan 1saha Den!an KemitraanE
Kami (an! bertanda tan!an di ba*ah ini&
. Nama & FFFFFFFFFFDnama *akil sah badan usahaE
Nama & PT#0A#4irma#Koperasi#KemitraanFFFFFFFFFFFFFFFFF Dpilih (an! sesuai dan
;antumkan namaE
2. Nama & FFFFFFFFFFDnama *akil sah badan usahaE
Nama & PT#0A#4irma#Koperasi#KemitraanFFFFFFFFFFFFFFFFF Dpilih (an! sesuai dan
;antumkan namaE
2. ......Ddan seterusn(a% diisi sesuai den!an 'umlah an!!ota kemitraanE dalam ran!ka
pen!adaan FFFFFFFFF pada FFFFFFFF Disi sesuai den!an K#/#D#IE den!an ini
men(atakan bah*a&
. tidak akan melakukan praktek Korupsi% Kolusi% dan Nepotisme )KKN+,
2. akan melaporkan kepada pihak (an! ber*a'ib#ber*enan! apabila men!etahui
ada indikasi KKN dalam proses pen!adaan ini,
2. akan men!ikuti proses pen!adaan se;ara bersih% transparan% dan profesional
untuk memberikan hasil ker'a terbaik sesuai ketentuan peraturan perundan!<
undan!an,
4. apabila melan!!ar hal<hal (an! din(atakan dalam PAKTA INT9@RITA. ini%
bersedia menerima sanksi administratif% menerima sanksi pen;antuman dalam
Daftar -itam% di!u!at se;ara perdata dan#atau dilaporkan se;ara pidana.
FFFFFFFFFF% FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 202
DNama Pen(ediaE DNama Pen(ediaE DNama Pen(ediaE
Dtanda tan!anE % Dtanda tan!anE % Dtanda tan!anE %
Dnama len!kapE Dnama len!kapE Dnama len!kapE
D;antumkan tanda tan!an dan nama setiap an!!ota KemitraanE
BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
.a(a (an! bertanda tan!an di ba*ah ini &
Nama & FFFFFFFFFFFFFFFDdiisi nama *akil sah badan usahaE
$abatan & FFFFFFFFFFFFFFFFDdiisi 'abatan dalam akte notarisE
Nama & PT#0A#4irma#Koperasi
Dpilih (an! sesuai dan ;antumkan nama badan usahaE
Alamat & FFFFFFFFFFFFFFFF
Telepon#4aG & FFFFFFFFFFFFFFFF
9mail & FFFFFFFFFFFFFFFF
men(atakan den!an sesun!!uhn(a bah*a &
. sa(a se;ara hukum mempun(ai kapasitas menandatan!ani kontrak berdasarkan
Akte Notaris FFFFFFFFFFDsesuai akte pendirian#perubahann(a#surat kuasa%
disebutkan se;ara 'elas nomor dan tan!!al akte pendirian#perubahan#surat kuasa.
$ika Kemitraan% maka ditambah .urat Per'an'ian Kemitraan#K.7.E ,
2. sa(a bukan seba!ai pe!a*ai K#/#D#I Dba!i pe!a*ai K#/#D#I (an! sedan! ;uti diluar
tan!!un!an K#/#D#I ditulis seba!ai berikut & H.a(a merupakan pe!a*ai K#/#D#I
(an! sedan! ;uti diluar tan!!un!an K#/#D#IIE ,
2. sa(a tidak sedan! men'alani sanksi pidana,
4. sa(a tidak sedan! dan tidak akan terlibat pertentan!an kepentin!an den!an para
pihak (an! terkait% lan!sun! maupun tidak lan!sun! dalam proses pen!adaan ini,
5. badan usaha (an! sa(a *akili tidak masuk dalam Daftar -itam% tidak dalam
pen!a*asan pen!adilan% tidak pailit% dan ke!iatan usahan(a tidak sedan!
dihentikan,
3. salah satu dan#atau semua pen!urus badan usaha (an! sa(a *akili tidak masuk
dalam Daftar -itam,
5. data<data sa(a#badan usaha (an! sa(a *akili adalah seba!ai berikut&
A. Da%a A1)&"&%*a&
1' Nama
*PT/=#/>irma/Koperasi+
: ????????

%' Status
"(amat Kantor Pusat
:
:
????????'
0 "(amat Kantor Pusat : ????????'

No' Te(epon
No' >a@
A-:ai(
:
:
:
????????'
????????'
????????'

4 "(amat Kantor =abang : ????????

No' Te(epon
No. >a@
A-:ai(
:
:
:
????????
????????
????????

B. I=&" Ua3a
1'
No' Surat $Bin
CCCCCCCCCCCCCC : CCCCCCCCCCCCCCCTangga(CCCCCCCCCC
%' :asa ber(aku iBin usa-a : ???????''
0' $nstansi pemberi iBin : ???????''
C. I=&" La&""7a
1' No' Surat $Bin /SBU : CCCCCCCCCCCCCCCTangga(CCCCCCCCCC
%' :asa ber(aku iBin usa-a : ???????''
0' $nstansi pemberi iBin : ???????'
D. La"1aa" '#+#) P("1&*&a" Ba1a" Ua3a
1 "kte Pendirian
PT/=#/>irma/Koperasi
a' No' "kte : CCCCCCCCCCC
b' Tangga( : CCCCCCCCCCC
4' Nama Notaris : CCCCCCCCCCC
% "kte Peruba-an Terak-ir
a' No' "kte : CCCCCCCCCCC
b' Tangga( : CCCCCCCCCCC
4' Nama Notaris : ??????''
E. P(".($!$a Ba1a" Ua3a
. Komisaris untuk Perseroan Terbatas )PT+
No' Nama No' KTP !abatan da(am Badan
Usa-a

2. Direksi#Pen!urus "adan 1saha
No' Nama No' KTP !abatan da(am Badan
Usa-a

F. Da%a K(#a".a"
. .usunan Kepemilikan .aham )untuk PT+#.usunan Pesero )untuk 0A#4irma+
No. Nama No. KTP Persentase
No' Nama No' KTP Persentase

2. Pa'ak
a
b
4
d
Nomor Pokok Wajib Pajak : CCCCCCCCCCCCCC
b Bukti Laporan Pa)ak Ta-un
:
No CCCCCCCCCCC
Terak-ir Tangga( CCCCCCC
No' CCCCCCCCCCC
4 Bukti Laporan bu(anan *tiga
bu(an
: tangga(CCCCCCCCCC
terak-ir+ : No'CCCCCCCCCC
1+ PP- Pasa( %1 tangga(CCCCCCCCCC
%+ PP- Pasa( %0 No'CCCCCCCCCC
0+ PP- Pasa( %3/Pasa( %1 tangga(CCCCCCCCCC
4+ PPN No'CCCCCCCCCC
tangga(CCCCCCCCCC
d
[Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b &
c)
: No' CCCCCCCCtangga( CCCCCC
G. Da%a P(".a$a)a" P(*#a3aa" 10 ((/#$#3) %a3#" %(*a+3&*
No Nama
Bidang/
Lokasi
Pemberi
Kontrak Tangga( Se(esai
Sub
Bidang Tugas/Pe)abat
Peker)aan
Pembuat
Komitmen

Nama
"(amat/ No /
Ni(ai Kontrak
B"
Te(epon Tangga( Sera-
Terima
1 % 0 4 3 8 D 2 1 1&

0atatan
*) Pengalaman yang dinilai adalah pengalaman yang dilampiri dengan bukti kontrak/SPMK
'. Da%a P(*!"a$&a (T("a.a a3$& %(%a/ 5a1a" #a3a;+()&%*aa")
No Nama
Tg(/b(n/t-n Tingkat Kea-(ian/ Penga(aman Kemampuan Ta-un
La-ir Pendidikan Spesia(is Ker)a :ana)eria( Serti/ikat/
*ta-un+ $)aBa-
1 % 0 4 3 8 D 2

0atatan
*) Pengalaman tenaga ahli yang dinilai adalah tenaga ahli yang melampirkan ijasah dan SKA

I. Da%a Fa&$&%a;P(*a$a%a";P(*$(".+a/a" 7a". )("1#+#".
No !enis Kapasitas :erk Ta-un Kondisi Lokasi Bukti
>asi(itas/Pera(atan/ !um(a- dan
pembuata
n
*E+ Sekarang
:i(ik/Se5a-
Per(engkapan tipe Be(i/Se5a
1 % 0 4 3 8 D 2 1

J. Da%a P(+(*,aa" 7a". (1a". 1&$a+a"a+a"
No
Nama Bidang/
Lokasi
Pemberi
Kontrak Tangga( Se(esai
Peker)aan
Sub
Bidang Tugas/Pe)abat
Peker)aan
Pembuat
Komitmen

Nama "(amat/
No /
Ni(ai
Kontrak Prestasi
Tangga( *ren4ana+ Ker)a
E *E+
1 % 0 4 3 8 D 2 1 1&
Demikian pern(ataan ini sa(a buat den!an sebenarn(a dan penuh rasa tan!!un!
'a*ab. $ika dikemudian hari ditemui bah*a data#dokumen (an! sa(a sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan% maka sa(a dan badan usaha (an! sa(a *akili
bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif% sanksi pen;antuman dalam
Daftar -itam% !u!atan se;ara perdata% dan#atau pelaporan se;ara pidana kepada
pihak ber*enan! sesuai den!an ketentuan perundan!<undan!an.
FFFFFFFFFFDtempatE% FFDtan!!alE FFFFFFFFFFDbulanE 20FFDtahunE
PT#0A#4irma#Koperasi
FFFFFFFFFFDpilih (an! sesuai dan ;antumkan namaE
Drekatkan meterai Rp 3.000%< dan tanda tan!anE
)nama len!kap *akil sah badan usaha+
D'abatan pada badan usahaE
Satuan Kerja Pengembangan PLP-NTB TA. 202 = 1$ =
L. S#*a% P(*,a",&a" K()&%*aa"
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN ; KERJA SAMA OPERASI (KSO)
.ehubun!an den!an seleksi peker'aan FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF (an!
pembukaan pena*arann(a akan dilakukan di FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF pada tan!!al
FFFFFFFFFFFFF 20FFF% maka &
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama peserta E%
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama peserta 2E%
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama peserta 2E%
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Ddan seterusn(aE%
bermaksud untuk men!ikuti pelelan!an dan pelaksanaan kontrak se;ara bersama<
sama dalam bentuk kemitraan#Ker'a .ama 7perasi )K.7+.
Kami men(etu'ui dan memutuskan bah*a%
. .e;ara bersama<sama&
a. =embentuk kemitraan#K.7 den!an nama kemitraan#K.7 adalah
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF
b. =enun'uk FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama peserta E seba!ai perusahaan
utama )leadin! firm+ untuk kemitraan#K.7 dan me*akili serta bertindak untuk
dan atas nama kemitraan#K.7.
;. =en(etu'ui apabila ditun'uk seba!ai pemenan!% *a'ib bertan!!un! 'a*ab baik
se;ara bersama<sama atau masin!<masin! atas semua ke*a'iban sesuai
ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal )sharin!+ setiap perusahaan dalam kemitraan#K.7 adalah&
FFFFF Dnama peserta E sebesar FFFFF ? )FFFFFFFFFFFFFFFFFFFF persen+%
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF dan seterusn(a.
2. =asin!<masin! peserta an!!ota kemitraan#K.7% akan men!ambil ba!ian sesuai
sharin! tersebut pada butir 2. dalam hal pen!eluaran% keuntun!an% dan keru!ian
dari kemitraan#K.7.
4. Pemba!ian sharin! dalam kemitraan#K.7 ini tidak akan diubah baik selama masa
pena*aran maupun sepan'an! masa kontrak% ke;uali den!an persetu'uan tertulis
terlebih dahulu dari Pok'a atau Pe'abat Pembuat Komitmen )PPK+ dan persetu'uan
bersama se;ara tertulis dari masin!masin! an!!ota kemitraan#K.7.
5. Terlepas dari sharin! (an! ditetapkan diatas% masin!<masin! an!!ota
kemitraan#K.7 akan melakukan pen!a*asan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari per'an'ian ini% termasuk hak untuk memeriksa keuan!an%
% & N ' & (
perintah pembelian% tanda terima% daftar peralatan dan tena!a ker'a% per'an'ian
subkontrak% surat<men(urat% teleks% dan lain<lain.
3. Be*enan! menandatan!ani untuk dan atas nama kemitraan#K.7 diberikan
kepada FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama *akil peserta (an! diberi kuasaE
dalam kedudukann(a seba!ai pemimpin#direktur utama perusahaan
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFDnama peserta E berdasarkan persetu'uan tertulis dari
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFDnama peserta 2E% FFFFFFFFFFFFFFFFFFF Dnama peserta 2E
FFFFFFFFFFFFFFFFFFFDdan seterusn(aE sehubun!an den!an substansi dan semua
ketentuan dalam semua dokumen (an! akan di tandatan!ani.
5. Per'an'ian ini akan berlaku se'ak tan!!al ditandatan!ani.
6. Per'an'ian ini se;ara otomatis men'adi batal dan tidak berlaku la!i bila seleksi
tidak dimenan!kan oleh perusahaan kemitraan#K.7.
8. Per'an'ian ini dibuat dalam ran!kap FFFFF )FFFFFFFFFFFFFFFFFFF+ (an! masin!<
masin! mempun(ai kekuatan hukum (an! sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua an!!ota kemitraan#K.7 membubuhkan tanda
tan!an di FFFFFFFFFFFFFFFFFFF pada hari FFFFFFFFFFFFFF tan!!al FFFFFFFFFFFFFF bulan
FFFFFFFFFFFFFF % tahun FFFFFFFFFFFFFF.
Pen(edia Pen(edia 2 Pen(edia 2
)FFFFFFFFFFFFFF+ )FFFFFFFFFFFFFF+ )FFFFFFFFFFFFFF+
dan seterusn(a
)FFFFFFFFFFFFFF+
0atatan &
Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat di atas kertas segel. ntuk pekerjaan
kompleks! Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus di akta notariskan.
! )"". *+'#NJ#, *+N-"S"!N F&RM#."R
"S"!N ,#!."F",!S"
A. A1)&"&%*a&
. Diisi den!an nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha )Pusat#0aban!+.
2. Diisi den!an alamat% nomor telepon% nomor faksimili dan e<mail kantor pusat
(an! dapat dihubun!i.
4. Diisi den!an alamat% nomor telepon% nomor faksimili dan e<mail kantor badan
usaha (an! dapat dihubun!i% apabila peserta berstatus kantor ;aban!.
B. I=&" Ua3a
. Diisi den!an 'enis surat i>in usaha% nomor dan tan!!al penerbitann(a.
2. Diisi den!an masa berlaku i>in usaha.
2. Diisi den!an nama instansi penerbit surat i>in usaha.
C. S#*a% I=&" La&""7a ;S(*%&-&+a% Ba1a" Ua3a (SBU)
. Diisi nomor Re!istrasi dan tan!!al penerbitann(a.
2. Diisi den!an masa belaku ."1
2. Diisi den!an nama instansi penerbit ."1
4. ."1 *a'ib ter<re!istrasi di *ebsite lp'kn.
D. La"1aa" '#+#) P("1&*&a" Ba1a" Ua3a
. Diisi den!an nomor% tan!!al dan nama Notaris penerbit akte pendirian badan
usaha.
2. Diisi den!an nomor% tan!!al dan nama Notaris penerbit akte perubahan
terakhir badan usaha% apabila ada.
E. P(".#*#
. Diisi den!an nama% nomor KTP% dan 'abatan dalam badan usaha% apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi den!an nama% nomor KTP% dan 'abatan dalam badan usaha.
F. Da%a K(#a".a"
. Diisi den!an nama% nomor KTP% dan persentase kepemilikan saham#pesero.
2. Pa'ak
a. Diisi NPBP badan usaha.
b. Diisi nomor dan tan!!al bukti /aporan Pa'ak Tahun terakhir berupa .PT
Tahunan.
;. Diisi nomor dan tan!!al bukti laporan bulanan )ti!a bulan terakhir+&
+ PPh Pasal 2.
2+ PPh Pasal 22.
2+ PPh Pasal 25#Pasal 28.
4+ PPN.
d. Pers(aratan pemenuhan ke*a'iban pa'ak tahun terakhir den!an
pen(ampaian .PT Tahunan dan .PT =asa dapat di!anti oleh peserta
den!an pen(ampaian .urat Keteran!an 4iskal ).K4+ (an! dikeluarkan oleh
Kantor Pela(anan Pa'ak.
G. Da%a P(".a$a)a" P(*#a3aa"
Diisi den!an nama paket peker'aan% bidan!#subbidan! peker'aan (an!
dipers(aratkan% lokasi tempat pelaksanaan peker'aan% nama dan alamat#telepon
dari pemberi tu!as#Pe'abat Pembuat Komitmen% nomor#tan!!al dan nilai kontrak%
tan!!al selesai paket peker'aan menurut kontrak% dan tan!!al berita a;ara serah
terima% untuk masin!<masin! paket peker'aan selama 0 )sepuluh+ tahun
terakhir.
'. Da%a P(*!"a$&a (T("a.a a3$& %(%a/)
Diisi den!an nama% tan!!al#bulan#tahun lahir% tin!kat pendidikan )sar'ana% pas;a
sar'ana+% keahlian#spesialisasin(a% lama pen!alaman ker'a% kemampuan
mana'erial (an! dimiliki dan tahun penerbitan sertifikat#i'a>ah dari setiap tena!a
ahli tetap (an! dimiliki.
I. Da%a Fa&$&%a;P(*a$a%a";P(*$(".+a/a"
Diisi den!an 'enis% 'umlah% kapasitas pada saat ini% merek dan tipe% tahun
pembuatan% kondisi )dalam persentase+% lokasi keberadaan saat ini dan status
kepemilikan )milik sendiri#se*a beli#se*a+ dari masin!<masin!
fasilitas#peralatan#perlen!kapan. "ukti .tatus kepemilikan harus dapat
ditun'ukkan pada *aktu Pembuktian Kualifikasi.
J. Da%a P(+(*,aa" 7a". (1a". D&$a+a"a+a"
Diisi den!an nama paket peker'aan% bidan!#subbidan! peker'aan dan lokasi
tempat pelaksanaan peker'aan% nama dan alamat#telepon dari pemberi
tu!as#Pe'abat Pembuat Komitmen% nomor#tan!!al dan nilai kontrak% serta
persentase pro!res menurut kontrak dan persentase prestasi ker'a terakhir.
K. S#*a% P(*,a",&a" K()&%*aa"
Dibuat di atas kertas se!el% apabila peserta merupakan badan usaha (an!
bermitra. 1ntuk peker'aan kompleks maka harus di akta notaris kan.
! )""". '!'! %!R! +)!.#!S" ,#!."F",!S"
A. 9:aluasi Kualifikasi han(a berdasarkan 4ormulir Isian Kualifikasi% (an! terdiri dari&
. penilaian Pers(aratan Kualifikasi (an! dilakukan den!an .istem @u!ur, dan
2. e:aluasi Pers(aratan Teknis Kualifikasi (an! dilakukan den!an .istem Nilai untuk
men!hasilkan 0alon Daftar Pendek.
". Penilaian Pers(aratan Kualifikasi harus memenuhi pers(aratan seba!ai berikut&
. formulir isian kualifikasi ditandatan!ani oleh&
a. direktur utama#pimpinan perusahaan,
b. penerima kuasa dari direktur utama#pimpinan perusahaan (an! nama penerima
kuasan(a ter;antum dalam akte pendirian atau perubahann(a )din(atakan den!an
surat kuasa+,
;. kepala ;aban! perusahaan (an! dian!kat oleh kantor pusat (an! dibuktikan
den!an dokumen otentik, atau
d. pe'abat (an! menurut per'an'ian ker'a sama berhak me*akili perusahaan (an!
beker'a sama,
2. memiliki surat i>in usaha sesuai den!an peraturan perundan!<undan!an,
2. men(ampaikan pern(ataan#pen!akuan tertulis bah*a badan usaha (an!
bersan!kutan dan mana'emenn(a tidak dalam pen!a*asan pen!adilan% tidak pailit%
ke!iatan usahan(a tidak sedan! dihentikan dan#atau direksi (an! bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak sedan! dalam men'alani sanksi pidana,
4. salah satu dan#atau semua pen!urus dan badan usahan(a tidak masuk dalam daftar
hitam,
5. memiliki NPBP dan telah memenuhi ke*a'iban perpa'akan tahun pa'ak terakhir ).PT
Tahunan+ serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 2% PPh Pasal 22 )bila ada
transaksi+% PPh Pasal 25#Pasal 28 dan PPN )ba!i Pen!usaha Kena Pa'ak+ palin! kuran!
2 )ti!a+ bulan terakhir dalam tahun ber'alan. Peserta dapat men!!anti pers(aratan ini
den!an men(ampaikan .urat Keteran!an 4iskal ).K4+,
3. memperoleh palin! sedikit )satu+ peker'aan seba!ai pen(edia 'asa konsultansi
dalam kurun *aktu 4 )empat+ tahun terakhir% baik di lin!kun!an pemerintah maupun
s*asta termasuk pen!alaman subkontrak,
5. memiliki kemampuan pada sub bidan! peker'aan (an! sesuai,
6. memiliki kemampuan men(ediakan fasilitas dan peralatan serta personil (an!
diperlukan untuk pelaksanaan peker'aan,
8. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan&
a. *a'ib mempun(ai per'an'ian Ker'a .ama 7perasi#kemitraan (an! memuat
persentase kemitraan dan perusahaan (an! me*akili kemitraan tersebut,
b. e:aluasi pers(aratan kualifikasi pada an!ka sampai den!an an!ka 6 dilakukan
terhadap seluruh peserta (an! ter!abun! dalam Ker'a .ama 7perasi#kemitraan,
;. apabila akan ditetapkan seba!ai pemenan!% maka .urat Per'an'ian Kemitraan#Ker'a
.ama 7perasi *a'ib di akta notariskan.
0. Peserta (an! memenuhi Pers(aratan Kualifikasi dilan'utkan den!an melakukan 9:aluasi
Pers(aratan Teknis Kualifikasi.
D. Apabila tidak ada Peserta (an! memenuhi Pers(aratan Kualifikasi maka seleksi
din(atakan !a!al.
9. 9:aluasi Pers(aratan Teknis Kualifikasi den!an kriteria penilaian seba!ai berikut&
. pen!alaman perusahaan pada peker'aan (an! se'enis dan kompleksitas (an! setara%
den!an bobot (an! ditetapkan dalam /DK &
a. Dihitun! ,#)$a3 /a+(% pen!alaman perusahaan pada peker'aan (an! sesuai den!an
(an! dipers(aratkan dalam /embar Data Kualifikasi )/DK+ -uruf 9 an!ka 8. $umlah
paket pen!alaman perusahaan (an! palin! ban(ak di'adikan pembandin! untuk
mendapatkan nilai. Nilai (an! diperoleh dikali den!an bobot (an! ditentukan dalam
/DK.
b. Dihitun! "&$a& +!"%*a+ %(*%&"..& pada poin huruf a di atas. Nilai kontrak (an! sama
den!an atau lebih besar dari pa!u an!!aran diberi nilai maksimal dan tetap )dapat
dikon:ersi berdasarkan nilai pada saat peker'aan dilaksanakan+% nilai kontrak (an!
kuran! dari pa!u an!!aran diberi nilai den!an ;ara membandin!kan nilai kontrak
tertin!!i den!an pa!u an!!aran paket peker'aan. Nilai (an! diperoleh dikali
den!an bobot (an! ditentukan dalam /DK.
;. Nilai pada poin huruf a dan huruf b di'umlahkan.
2. kepemilikan tena!a ahli tetap% termasuk unsur komisaris#direksi (an! berpen!alaman
pada peker'aan (an! se'enis dan kompleksitas (an! setara% den!an bobot (an!
ditetapkan dalam /DK &
a. Dihitun! ,#)$a3 %("a.a a3$& tetap (an! memiliki tin!kat pendidikan%
keahlian#spesialisasi dan pen!alaman sesuai den!an (an! ter;antum pada /embar
Data Kualifikasi )/DK+ -uruf 9 an!ka 2. .etiap 'enis tena!a ahli (an! dis(aratkan
dihitun! nilain(a den!an ;ara memberikan nilai maksimal dan tetap untuk 'umlah
tena!a ahli (an! sama den!an atau lebih ban(ak dari (an! dibutuhkan% untuk
tena!a ahli (an! 'umlahn(a kuran! dari (an! dibutuhkan dinilai den!an ;ara
membandin!kan 'umlah tena!a ahli tersebut den!an 'umlah tena!a ahli (an!
dibutuhkan. Nilai (an! didapatkan dikali den!an bobot 'enis tena!a ahli (an! telah
ditentukan. Nilai (an! telah dikali den!an bobot di'umlahkan.
b. Dihitun! +()a)/#a" )a"a,(*&a$ tena!a ahli pada poin huruf a di atas. Apabila sesuai
den!an (an! ter;antum pada /embar Data Kualifikasi )/DK+ -uruf 9 an!ka 2 maka
diberikan nilai penuh% apabila tidak sesuai maka tidak dinilai.
;. Nilai pada poin huruf a dan huruf b di'umlahkan.
2. nilai pada poin an!ka dan an!ka 2 di'umlahkan%
4. 1ntuk Perusahaan (an! bermitra% pen!hitun!an dilakukan den!an men'umlahkan
terlebih dahulu seluruh pen!alaman perusahaan dan kepemilikan tena!a ahli tetap
semua perusahaan (an! bermitra% kemudian dikalikan den!an bobot<bobot seperti
(an! ter;antum pada an!ka dan 2 di atas% sehin!!a den!an adan(a kemitraan akan
ter'adi nilai tambah ba!i perusahaan (an! bermitra tersebut.
4. Peserta (an! memenuhi Pers(aratan Teknis Kualifikasi dimasukan seba!ai 0alon Daftar
Pendek dilan'utkan den!an Pembuktian Kualifikasi.
@. Apabila tidak ada (an! memenuhi Pers(aratan Teknis kualifikasi maka seleksi din(atakan
!a!al.
-. Pok'a memeriksa dan membandin!kan pers(aratan dan data isian peserta dalam
Dokumen Kualifikasi dalam hal&
. kelen!kapan Dokumen Kualifikasi, dan
2. pemenuhan pers(aratan kualifikasi.
I. Apabila ditemukan hal<hal dan#atau data (an! kuran! 'elas maka Pok'a dapat meminta
peserta untuk men(ampaikan klarifikasi se;ara tertulis dan#atau melen!kapi data (an!
kuran!% namun tidak boleh men!ubah substansi Dokumen Kualifikasi.
$. Data (an! kuran! dapat dilen!kapi palin! lambat sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi.
Mataram, 6 Juli 2012
Kelompok Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Satuan Kerja Pengembangan PLP !"B,
S)*,N* SL'-,T. ST
K e t u a

Dok PQ Supervisi Gedung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dok PQ Supervisi Gedung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN KUALIFIKASI

Ketua Tim% Ahli

Anda mungkin juga menyukai