Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi

D O K U ME N T A S I
WAKTU: 2 sesi @ 90 menit (180 menit)
TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM
Mengenalkan kepada para peserta untuk memahami mengenai pentingnya
dokumentasi keperawatan dan kebidanan dalam penyediaan pelayanan perawat dan bidan.
Penulisan dokumentasi perawat mendukung dan melaporkan bahwa pelaksanaan tugas
perawat/bidan telah dilaksanakan dan mengindikasikan hasil kondisi para pasen. Jika
belum didokumentasikan, berarti belum dilakukan perawatannya ini, merupakan aksioma
perawat.
TUJUAN INSTRUKSIONAL KUSUS
1. Untuk mengetahui apa itu dokumentasi
2. Untuk memahami tuuan dokumentasi
!. Untuk mengetahui prinsip"prinsip dokumentasi
#. Untuk mengetahui teknik pendokumentasian
$. Untuk mengetahui bagaimana menerapkan pelayanan keperawatan/kebidanan melalui
pendokumentasian
MATERI
1. %e&inisi dari dokumentasi
2. 'uuan pendokumentasian dalam keperawatan/kebidanan
!. Prinsip"prinsip pendokumentasian
#. 'eknik dokumentasi dalam pelayanan keperawatan/kebidanan
$. (erbagai ma)am metode pendokumentasian
METODA
1. *uliah +ingkat
2. 'ugas *elompok
!. %iskusi dan Presentasi
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&0
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
REN'ANA (EM)ELAJARAN
Sesi I Sesi II
(agian ,.
Metode -
'opik -
%urasi -
*uliah singkat
Perkenalan kinera pelaporan
dan pendokumentasian untuk
keperawatan/kebidanan
#$ menit
(agian (.
*elompok ke)il diskusi tentang
bagaimana dapat menamin
pendokumentasian tersebut telah
dilakukan
!. menit
(agian (
Metode -
'opik -
%urasi -
*elompok %iskusi
Penyeleksian dokumentasi yang
tersedia untuk perawat di rumah
sakit/puskesmas.
!. menit
(agian /
*elompok besar diskusi tentang
)ara penaminan dokumentasi
telah dilakukan
!. menit
(agian /
Metode -
'opi -
%uration-
%iskusi panel untuk perawat
dan bidan, masing"masing
kelompok mempresentasikan
hasil diskusinya
!$ menit
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&1
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
DOKUMENTASI DALAM ASUAN
KE(ERAWATAN DAN KE)IDANAN
(ENDAULUAN
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan pro&esional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama 2# am se)ara berkelanutan selama masa
perawatan pasien. %engan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang
peranan penting dalam upaya menaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah
sakit dan puskesmas.
%okumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi
uga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan se)ara sah0 oleh karena
itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekera sesuai dengan standar pro&esional.
(EN*ERTIAN
'ungpalan 1123!4 mengatakan bahwa %okumen adalah suatu )atatan yang dapat
dibuktikan atau diadikan bukti dalam persoalan hukum. +edangkan pendokumentasian
adalah pekeraan men)atat atau merekam peristiwa dan obek maupun akti&itas pemberian
asa 1pelayanan4 yang dianggap berharga dan penting .
%okumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian
dari kegiatan yang harus dikerakan oleh perawat dan bidan setelah memberi asuhan
kepada pasen. %okumentasi merupakan suatu in&ormasi lengkap meliputi status
kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons
pasen terhadap asuhan yang diterimanya. %engan demikian dokumentasi keperawatan/
kebidanan mempunyai porsi yang besar dari )atatan klinis pasen yang mengin&ormasikan
&aktor tertentu atau situasi yang teradi selama asuhan dilaksanakan. %isamping itu
)atatan uga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar pro&esi
15nterdisipliner4 yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu &akta aktual untuk
dipertanggungawabkan.
%okumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar. %engan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&2
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan/kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/kebidanan se)ara baik dan benar
(ENDOKUMENTASIAN
/atatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan
keperawatan/ kebidanan yang diberikan. Umumnya )atatan pasien berisi im&ormasi yang
mengidenti&ikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap
asuhan kerawatan/kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi
beberapa ren)ana untuk inter6ensi lebih lanutan. *eberadaan dokumentasi baik
berbentuk )atatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam ren)ana pengobatan.
K+t+,-.i in/-.m+si 0+n, 1i+s+n0+ m+s23 4+5+m st+t2s (chart) 6+sien +4+5+7 :
%ata demogra&ik
7iwayat kesehatan dan pemeriksaan &isik
8ormulir persetuuan
%iagnosa
Pengobatan
/atatan perkembangan /kemauan
/atatan se)ara berkesinambungan (flow sheet)
/atatan perawat
*eberadaan dokumentasi baik berbentuk )atatan maupun laporan akan sangat
membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun
lembaran tindakan 1treatment4
/atatan laboratorium
9aporan rontgen 1 : ; ray 4
7ingkasan pasen pulang
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&8
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
TUJUAN DOKUMENTASI
1% Se1+,+i S+.+n+ K-m2ni3+si
%okumentasi yang dikomunikasikan se)ara akurat dan lengkap dapat berguna untuk-
a. Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim
kesehatan.
b. Men)egah in&ormasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan
atau men)egah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk
mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan
keperawatan/kebidanan pada pasien.
). Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik"baiknya.
2% Se1+,+i T+n,,2n, J+9+1 4+n T+n,,2n, *2,+t
+ebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat/bidan diharuskan men)atat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasen. <al ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan
pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang
dapat diadikan settle )on)ern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima se)ara hukum.

8% Se1+,+i In/-.m+si st+tisti3
%ata statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu meren)anakan
kebutuhan di masa mendatang, baik +%M, sarana, prasarana dan teknis.

"% Se1+,+i S+.+n+ (en4i4i3+n
%okumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan se)ara baik dan benar
akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya
dalam proses belaar mengaar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&"
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi

:% Se1+,+i S2m1e. D+t+ (ene5iti+n
5n&ormasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. <al ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat di)iptakan
satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, e&ekti& dan etis.

&% Se1+,+i J+min+n K2+5it+s (e5+0+n+n Kese7+t+n
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat di)apai, karena aminan kualitas
merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. +uatu perbaikan
tidak dapat diwuudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. ,udit aminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
keperawatan/kebidanan dalam men)apai standar yang telah ditetapkan.

;% Se1+,+i S2m1e. D+t+ (e.en<+n++n As27+n Ke6e.+9+t+n $3e1i4+n+n
)e.3e5+n=2t+n
%engan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten men)akup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.
(RINSI(>(RINSI( (EN'ATATAN $ DOKUMENTASI
Prinsip pen)atatan ditinau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pen)atatan.
A% ISI (EN'ATATAN
1. Mengandung =ilai ,dministrati&
Misalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan
alat pembelaan yang sah manakala teradi gugatan.
2. Mengandung =ilai <ukum
Misalnya )atatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat diadikan sebagai
pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&:
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
!. Mengandung =ilai *euangan
*egiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi
rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber peren)anaan keuangan rumah
sakit.
#. Mengandung =ilai 7iset
Pen)atatan mengandung data, atau in&ormasi, atau bahan yang dapat digunakan
sebagai obek penelitian, karena dokumentasi merupakan in&ormasi yang teradi di
masa lalu.
$. Mengandung =ilai >dukasi
Pen)atatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai re&erensi atau
bahan pengaaran di bidang pro&esi si pemakai.
)% TEKNIK (EN'ATATAN
1. Menulis nama pasen pada setiap halaman )atatan perawat/bidan
2. Mudah diba)a, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
!. ,kurat, menulis )atatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
diper)aya se)ara &aktual
#. 7ingkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
/ontoh - *g untuk *ilogram
$. Pen)atatan men)akup keadaan sekarang dan waktu lampau
?. Jika teradi kesalahan pada saat pen)atatan, )oret satu kali kemudian tulis kata
salah diatasnya serta para& dengan elas. %ilanutkan dengan in&ormasi yang
benar angan dihapus. @aliditas pen)atatan akan rusak ika ada penghapusan.
A. 'ulis nama elas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
3. Jika pen)atatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
'% JENIS>JENIS (EN'ATATAN
,da dua enis pen)atatan -
1% '+t+t+n (+sen se<+.+ T.+4isi-n+5
/atatan pasen se)ara tradisional merupakan )atatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai )atatan sendiri. +umber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. /atatan perawat terpisah dari )atatan
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&&
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
dokter dan )atatan perkembangan. (iasanya )atatan ditulis dalam bentuk narati&.
+istem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis se)ara terpisah"
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
/atatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu - )atatan khusus,
lembar )atatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, )atatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2% '+t+t+n )e.-.ient+si 6+4+ M+s+5+7
Pen)atatan yang berorientasi pada masalah ber&okus pada masalah yang sedang
dialami pasen. +istem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. 9awren)e Beed dari
U+,, dimana dikembangkan satu sistem pen)atatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. +e)ara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama Problem Oriented Method.
Problem Criented Method 1PC74 merupakan suatu alat yang e&ekti& untuk
membantu tim kesehatan mengidenti&ikasi masalah"masalah pasen, meren)anakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta menge6aluasi dan mengkai perkembangan
pasen. PC7 adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu &ormat
yang baku. 'iap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.
*omponen dasar PC7 terdiri dari empat bagian, yaitu -
+% Data Dasar0 identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. 7iwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan &isik, laboratorium, dan
lain"lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau enis asuhan yang akan
diberikan, misalnya- data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
1% Daftar Masalah0 masalah pasien didapat dari hasil kaian. Pen)atatan dasar
masalah dapat berupa geala"geala, kumpulan geala, atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada
mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan
memberi nomor, tanggal pen)atatan, serta menyebutkan masalahnya. %a&tar
memberikan keuntungan bagi perawat sebagai peren)ana keperawatan.
<% Rencana% 7en)ana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. %engan
demikian perawat dapat meren)anakan sesuai kebutuhan pasen.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&;
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
4% Catatan Perkembangan Pasen. ,dalah semua )atatan yang berhubungan
dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya )atatan ini
terdiri dari beberapa ma)am bentuk, antara lain -
/atatan (erkesinambungan 1Flow Sheet4%igunakan untuk men)atat
hasil obser6asi perawatan se)ara umum, khususnya pada keadaan pasen
yang sering berubah"ubah dengan )epat.
/atatan se)ara =arati& (Notes4
/atatan akan Pulang/+embuh (Discharge Notes)
%okter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen
selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanut yang
dibutuhkan
'ATATAN (ERKEM)AN*AN (ASEN (SUSUNAN (EN'ATATAN)
,da beberapa bentuk &ormat dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidenti&ikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, -
1% S O A (
8ormat +C,P umumnya digunakan untuk pengkaian awal pasen.
+ - Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen
C - Objective %ata yang diobser6asi oleh perawat atau keluarga.
, - Analiss *esimpulan dari obekti& dan subekti&
P - Planning 7en)ana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
Contoh S O A P :
T*L% WAKTU MASALA S % O % A % (
!./?/.1 Jam 1#... 5ntegritas kulit + - pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
C - pada balutan luka terlihat warna
ambu dan tidak berbau
, - luka memperlihatkan tanda awal dari
penyembuhan
P - teruskan perawatan luka.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&8
'anda tangan - Dr ,minah
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
2% S O A ( I E R
8ormat +C,P5>7 lebih tepat digunakan apabila ren)ana pasien ada yang akan dirubah
dan proses e6aluasi mulai dilakukan.
+ - Subjective Pernyataan atau keluhan pasien
C - Objective %ata yang diobser6asi
, - Analisis *esimpulan berdasarkan data obekti& dan subekti&
P - Planning ,pa yang dilakukan terhadap masalah
5 - !m"lementation (agaimana dilakukan
> - #valuation 7espons pasen terhadap tindakan keperawatan
7 - $evised ,pakah ren)ana keperawatan akan dirubah
'ONTO S O A ( I E R

T*L% WAKTU MASALA S % O % A % ( % I % E % R
!./?/.1

1A... 9uka 5n&eksi

S - Pasien mengeluh nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
C - Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
, - 'eradi in&eksi pada luka
P - 'eruskan perawatan luka
5 - (asahi luka dengan =a/l .,2E
sesuai instruksi
> - 9uka masih bernanah
7 - Fanti balutan menadi 2 kali/hari
8% D % A % R%
8ormat dokumentasi %. ,. 7 membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan peme)ahan masalah yang kreati&.
*omunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan.
% - %ata. %ata obekti& dan subekti& yang mendukung masalah
, - ,)tion. 'indakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
7 - 7espons. 7espons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
&9
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
'ONTO D % A % R
T*L% WAKTU MASALA D % A % R
!/2/22

21...
2!...
=yeri/Pain
Potensial 5n&eksi
Peningkatan +uhu

% - Pasien menangis ketika mau b.a k.
karena merasa panas dan nyeri
, - %iberikan Pyiridium 2.. mg sesuai
instruksi dokter
R - Pasen masih
kesakitan
% - Penting, pasien, malam hari, b.a.k 1?
kali, warna kuning butek
, - Urin kultur, awasi tanda 6ital,
banyak minum, bed rest
% - +uhu !2,$
.
/
, - Cral antipiretik sesuai instruksi

7 - 'idak ada rasa sakit, b a k 11 kali4,
suhu !2,!
.
/
'anda tangan """""""""Dr. ,na.
(ENU*ASAN
*asus -
'uan ,, laki"laki, 2# tahun, belum bekera, datang berobat ke puskesmas Frabag diantar
oleh keluarganya dengan kondisi &isik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut
keluarga pasen sudah terbaring di tempat tidur selama 3 hari dengan suhu badan naik
turun, malam panas dan pagi agak panas, na&su makan menurun, makan hanya !"# sendok,
rasa mual"mual 1G4, )onstipasi selama ! hari.
'ugas -
1. (uatlah pen)atatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan
menggunakan +C,P, +C,P5>7 dan %,7
2. Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pen)atatan diatas, pilih mana yang
lebih mudah dan e&ekti& untuk diterapkan ditempat saudara bekera.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;0
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
KESIM(ULAN
*eperawatan dan *ebidanan di 5ndonesia sebagai suatu pro&esi yang sedang
dalam proses memperuangkan penerimaan pro&esi yang mandiri oleh masyarakat
membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan pro&esional. +emua ini
dapat di)apai apabila perawat/bidan mampu menunukan kemampuannya baik dalam
bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang elas, serta
mendokumentasikan semua hasil kera yang telah dilaksanakan se)ara baik dan benar.
,khirnya dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasen, dan
menguatkan akontabilitas, dan tanggungawab perawat/bidan dalam mengimpelemen"
tasikan, dan menge6aluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk
memenuhi syarat akreditasi dan hukum.
E?ALUASI
1. +ebutkan pengertian dokumentasi
2. +ebutkan tuuan dokumentasi.
!. +ebutkan prinsip"prinsip dalam pen)atatan/dokumentasi
#. +ebutkan satu atau dua pen)atatan yang dilakukan di tempat tugas anda masing"
masing.
$. +ebutkan man&aat dari sistem pen)atatan dengan menggunakan metode +C,P dan
%,7.
DA@TAR (USTAKA
D-en,es# E A )2.5e0% T%J% 1122$4 A"lication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis%
Pennslvania &SA%
E,,5+n4# E%# T7, 1122#4 Nursing Documentation' (harting) $ecording) $e"orting)
J.(. 9ipppin)ot /ompany.
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;1
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
'ATATAN KE)IDANAN :
=ama -
Usia -
,lamat -
Job -
=o. 'elephone -
+uami -
Pekeraan -
=o.'elephone -
%okter -
=o.'elephone -
'ATATAN ANTENATAL :
Fra6ida Paritas
<P<'
+iklus <aid
9ama <aid Jumlah %arah
Pernah Pendarahan H
'aksiran Partus
(lood )lass 7h
7ubella
(erat (adan
(erat (adan +ewaktu %ating
(erat (adan +ebelum <amil
Perawatan Figi
Merokok/'idak (erapa banyak
,lkohol
%iet
>Ier)ise
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;2
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
RIWABAT KEAMILAN BAN* LALU
Tem6+t
L+7i.
Um2.
Ke7+mi5+n
Ke5+7i.+n Jenis
Ke5+min
)e.+t
)+4+n
Kete.+n,+n
ASIL (EMERIKSAAN DARA
<b ,ntibodi ,8P 'P<, 9ain"lain
RIWABAT (ENBAKIT
Patient Pasangan
<ypertensi -
'hromboembolism -
Jantung -
Final -
/ystitis -
<erpes genetal -
'hrush -
PM+ -
%iabetes -
Fangguan Perna&asan -
'(/ -
>pilepsi -
Migraine -
*elainan Jiwa -
<epatitis -
7ubella -
'hypoid -
,llergi -
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;8
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
Ja/'idak 'anggal 'empat
Cperasi -
'rans&usi %arah -
Masalah Medis 9ain -
Masalah *ehamilan saat ini -
(reast&eeding -
Pemeriksaan =ipples -
Ke7+mi5+n Se3+.+n, -
'anggal *ehamilan, 8undus pre/pos, (, 'ekanan darah, 'aksiran Partus Urine
*omentar-
LA(ORAN (ERSALINAN
'anggal/Baktu dipanggil Baktu %atang .
7iwayat KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
+uhu Pols/=adi 'ekanan %arah KKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Pemeriksaan ,wal KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
Perut KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
@agina KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
7en)ana *egiatan KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
*emauan Persalinan KKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKKK
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;"
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
RIN*KASAN LA(ORAN KEAMILAN
'ype Persalinan -
Presentasi pada waktu persalinan -
+elaput ketuban pe)ah spontan/dipe)ahkan -
,wal ,khir Jumlah
*ala 5 -
*ala 55 -
*ala 555 -
*ala 5@ -
Jumlah -
'anggal/Baktu -
Cbat yang diberikan -
(5+sent+ 4+n Se5+62t :
9engkap / 'idak 9engkap/ ragu"ragu -
Jumlah pembuluh darah pada tali pusat -
Pengambilan darah dari tali pusat -
Jumlah total perdarahan -

(e.ine2m :
Utuh/robek / episiotomi -
Jahitan /tidak -
O1se.C+si ses24+7 6e.s+5in+n :

+uhu -
=adi -
'ekanan darah -
8undus uteri -
9o)hia -
Pengeluaran urine -
Bayi -
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;:
Materi Pelatihan Pencatatan dan Dokumentasi
T+n,,+5 4+n 9+3t2 5+7i. :
Jenis kelamin -
(erat badan -
9ingkaran kepala -
7esusitasi -
,pgar -
As6e3 0+n,
4ini5+i
0 1 2 1 min : min
%etik antung 'idak ada L 1.. L1..
Pernapasan 'idak ada Pelan/lemah menangis
*ekuatan otot 9emah sedang kuat
7e&lek 'idak ada sedang kuat
Barna kulit Pu)at (iru/pink Pink
'otal
'+t+t+n A1n-.m+5it+s :
O1se.C+si sete5+7 5+7i.
+uhu warna kulit
(,( (ak
,+5 8ormula
'+t+t+n Ke5+7i.+n :
WHO SEA ! NURS ! "29# 1N O OSD 001$1%2% Pelatihan Keterampilan Manajerial SPMK Januari 2003
;&