ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

(Disusun untuk memenuhi tugas dokumentasi keperawatan)
Dosen : Prima Daniyati Kusuma S.Kep.,Ns
Maria Sari Putri Utami,S.Kep.,Ns
Di susun oleh :
. !anti "a#arini ($$$%&'$ ( %))
$. *ni +riani ($$$%&)' ( $,)
,. No-ita +rie. Pratiwi ($$$%$%% ( ,')
/. 0ahyu 1ndarti ($$$%$%2 ( 2)
AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO
YOGYAKARTA
2012/2013
BAB I
PENDAHULUAN
3uka 4akar dapat mengaki4atkan masalah yang kompleks yang dapat
meluas mele4ihi kerusakan .isik yang terlihat pada #aringan yang terluka se5ara
langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi semua sistem tu4uh dan 4e4erapa
keadaan yang mengan5am kehidupan. Dua puluh tahun lalu, seorang dengan luka
4akar 2%6 dari luas permukaan tu4uh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengo4atan dapat ter#adi gangguan .ungsional, hal ini mempunyai harapan hidup
kurang dari 2%6. Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka 4akar '26
mempunyai harapan hidup 2%6. dan 4ukan merupakan hal yang luar 4iasa untuk
memulangkanpasien dengan luka 4akar &26 yang diselamatkan. Pengurangan
waktu penyem4uhan, antisipasi dan penanganan se5ara dini untuk men5egah
komplikasi, pemeliharaan .ungsi tu4uh dalam perawatan luka dan tehnik
reha4ilitasi yang le4ih e.ekti. semuanya dapat meningkatkan rata7rata harapan
hidup pada se#umlah klien dengan luka 4akar serius.
8e4erapa karakteristik luka 4akar yang ter#adi mem4utuhkan tindakan
khusus yang 4er4eda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penye4a4(etiologi) dan
anatomi luka 4akar. 3uka 4akar yang meli4atkan permukaan tu4uh yang 4esar
atau yang meluas ke #aringan yang le4ih dalam, memerlukan tindakan yang le4ih
intensi. daripada luka 4akar yang le4ih ke5il dan super.i5ial. 3uka 4akar yang
dise4a4kan oleh 5airan yang panas (s5ald 4urn) mempunyai per4edaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka 4akar yang sama yang dise4a4kan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi. 3uka 4akar karena 4ahan kimia memerlukan pengo4atan
yang 4er4eda di4andingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api.
3uka 4akar yang mengenai genetalia menye4a4kan resiko ni.eksi yang le4ih 4esar
daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. 3uka 4akar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan .ungsi ker#a klien dan memerlukan
tehnik pengo4atan yang 4er4eda dari lokasi pada tu4uh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi .isiologi kulit, pato.isiologi luka 4akar sangat
diperlukan untuk mengenal per4edaan dan dera#at luka 4akar tertentu dan 4erguna
untuk mengantisipasi harapan hidup serta ter#adinya komplikasi multi organ yang
menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka 4akar 4erhu4ungan langsung
dengan lokasi dan ukuran luka 4akar. "aktor lain seperti umur, status kesehatan
se4elumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi 4eratnya luka 4akar dan
pengaruh lain yang menyertai. Klien luka 4akar sering mengalami ke#adian
4ersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka 4akar harus diru#uk untuk
mendapatkan .asilitas perawatan yang le4ih 4aik untuk menangani segera dan
masalah #angka pan#ang yang menyertai pada luka 4akar tertentu.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Def!"
3uka 4akar adalah suatu trauma yang dise4a4kan oleh panas, arus
listrik, 4ahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan #aringan yang
le4ih dalam (1rna 8edah 9SUD Dr.Soetomo, $%%).
B. E#$%$&
. 3uka 8akar Suhu !inggi(!hermal 8urn)
a. :as
4. ;airan
5. 8ahan padat (Solid)
$. 3uka 8akar 8ahan Kimia (hemi5al 8urn)
,. 3uka 8akar Sengatan 3istrik (*le5tri5al 8urn)
/. 3uka 8akar 9adiasi (9adiasi 1n#ury)
C. '("e L)*( B(*(+
. "ase akut
Dise4ut se4agai .ase awal atau .ase syok. Se5ara umum pada .ase
ini, seorang penderita akan 4erada dalam keadaan yang 4ersi.at relati. li.e
thretening. Dalam .ase awal penderita akan mengalami an5aman
gangguan airway (#alan na.as), 4rething (mekanisme 4erna.as), dan
5ir5ulation (sirkulasi). :nagguan airway tidak hanya dapat ter#adi segera
atau 4e4erapa saat setelah ter4akar, namun masih dapat ter#adi o4struksi
saluran perna.asan aki4at 5edera inhalasi dalam /)7'$ #am pas5a trauma.
;edera inhalasi adalah penye4a4 kematian utama penderiat pada .ase
akut.
Pada .ase akut sering ter#adi gangguan keseim4angan 5airan dan
elektrolit aki4at 5edera termal yang 4erdampak sistemik. Pro4lema
sirkulasi yang 4erawal dengan kondisi syok (ter#adinya
ketidakseim4angan antara paskan <
$
dan tingkat ke4utuhan respirasi sel
dan #aringan) yang 4ersi.at hipodinamik dapat 4erlan#ut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn pro4lema insta4ilitas
sirkulasi.
$. "ase su4 akut
8erlangsung setelah .ase syok teratasi. Masalah yang ter#adi adalah
kerusakan atau kehilangan #aringan aki4at kontak denga sum4er panas.
3uka yang ter#adi menye4a4kan:
a. Proses in.lamasi dan in.eksi.
4. Pro4lempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telan#ang
atau tidak 4er4a#u epitel luas dan atau pada struktur atau organ =
organ .ungsional.
5. Keadaan hipermeta4olisme.
,. "ase lan#ut
"ase lan#ut akan 4erlangsung hingga ter#adinya maturasi parut aki4at luka
dan pemulihan .ungsi organ7organ .ungsional. Pro4lem yang mun5ul pada
.ase ini adalah penyulit 4erupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan
pigmentasi, de.ormitas dan kontraktur.
D. K%("f*(" L)*( B(*(+
. Dalamnya luka 4akar
Ke,(%(-(! Pe!.e/(/ Pe!(-0%(! W(+!( Pe+("((!
Kete4alan partial super.i5ial
(tingkat 1)
>ilatan api, sinar ultra
-iolet (ter4akar oleh
matahari).
Kering tidak ada gelem4ung.
<edem minimal atau tidak ada.
Pu5at 4ila ditekan dengan u#ung #ari,
4erisi kem4ali 4ila tekanan dilepas.
8ertam4ah merah. Nyeri
3e4ih dalam dari kete4alan
partial
(tingkat 11)
- Super.isial
- Dalam
Kontak dengan 4ahan
air atau 4ahan padat.
>ilatan api kepada
pakaian.
>ilatan langsung
kimiawi.
Sinar ultra -iolet.
8lister 4esar dan lem4a4 yang ukurannya
4ertam4ah 4esar.
Pu5at 4ial ditekan dengan u#ung #ari, 4ila
tekanan dilepas 4erisi kem4ali.
8er4intik74intik yang kurang
#elas, putih, 5oklat, pink,
daerah merah 5oklat.
Sangat nyeri
Kete4alan sepenuhnya
(tingkat 111)
Kontak dengan 4ahan
5air atau padat.
Nyala api.
Kimia.
Kontak dengan arus
listrik.
Kering disertai kulit mengelupas.
Pem4uluh darah seperti arang terlihat
di4awah kulit yang mengelupas.
:elem4ung #arang, dindingnya sangat
tipis, tidak mem4esar.
!idak pu5at 4ila ditekan.
Putih, kering, hitam, 5oklat
tua.
?itam.
Merah.
!idak sakit, sedikit
sakit.
9am4ut mudah
lepas 4ila di5a4ut.
$. 3uas luka 4akar
0alla5e mem4agi tu4uh atas 4agian &6 atau kelipatan & yang terkenal
dengan nama rule o. nine atua rule o. walla5e yaitu:
a. Kepala dan leher : &6
4. 3engan masing7masing &6 : )6
5. 8adan depan )6, 4adan 4elakang )6: ,@6
d. !ungkai maisng7masing )6 : ,@6
e. :enetalia(perineum : 6
!otal : %%6
,. 8erat ringannya luka 4akar
Untuk mengka#i 4eratnya luka 4akar harus dipertim4angkan 4e4erapa .aktor
antara lain :
a. Persentasi area (3uasnya) luka 4akar pada permukaan tu4uh.
4. Kedalaman luka 4akar.
5. +natomi lokasi luka 4akar.
d. Umur klien.
e. 9iwayat pengo4atan yang lalu.
.. !rauma yang menyertai atau 4ersamaan.
+meri5an 8urn +sso5iation mem4agi dalam :
) Aang termasuk luka 4akar ringan (minor) :
a) !ingkat 11 kurang dari 26 !otal 8ody Sur.a5e +rea pada orang
dewasa atau kurang dari %6 !otal 8ody Sur.a5e +rea pada anak7
anak.
4) !ingkat 111 kurang dari $6 !otal 8ody Sur.a5e +rea yang tidak
disertai komplikasi.
$) Aang termasuk luka 4akar sedang (moderate) :
a) !ingkat 11 26 7 $26 !otal 8ody Sur.a5e +rea pada orang
dewasa atau kurang dari %6 7 $%6 !otal 8ody Sur.a5e +rea pada
anak7anak.
4) !ingkat 111 kurang dari %6 !otal 8ody Sur.a5e +rea yang tidak
disertai komplikasi.
,) Aang termasuk luka 4akar kritis (mayor):
a) !ingkat 11 ,$6 !otal 8ody Sur.a5e +rea atau le4ih pada orang
dewasa atau le4ih dari $%6 !otal 8ody Sur.a5e +rea pada anak7
anak..
4) !ingkat 111 %6 atau le4ih.
5) 3uka 4akar yang meli4atkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
d) 3uka 4akar pada #alan perna.asan atau adanya komplikasi
perna.asan.
e) 3uka 4akar sengatan listrik (elektrik).
.) 3uka 4akar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya
tahan tu4uh seperti luka #aringan linak, .ra5tur, trauma lain atau
masalah kesehatan se4elumnya.
+meri5an 5ollege o. surgeon mem4agi dalam:
) Parah = 5riti5al:
a) !ingkat 11 : ,%6 atau le4ih.
4) !ingkat 111 : %6 atau le4ih.
5) !ingkat 111 pada tangan, kaki dan wa#ah.
d) Dengan adanya komplikasi pena.asan, #antung, .ra5tura, so.t tissue
yang luas.
$) Sedang = moderate:
a) !ingkat 11 : 2 = ,%6
4) !ingkat 111 : = %6
,) 9ingan = minor:
a) !ingkat 11 : kurang 26
4) !ingkat 111 : kurang 6
E. P(#$f"$%$& L)*( B(*(+
*ritrosit
Meta4olisme anemia Pe+)/(1(! N)#+"2K)+(!& Ke/)#)1(!
:lukoneogenesis :likogenolisis
Re"*$ I!fe*"
Ke4utuhan <
$

L)*( B(*(+ L)(" Re"*$ Ke+)"(*(! Pe+#)*(+(! G("
+ldosteron Sekresi adrenal
Depresi miokard( MD"
Katekolamin release
1nsu.isiensi miokard
9enal .low Basokontriksi ?
$
< loss
5ardia5 output
9etensi Na
C
:"9 Spleni5 .low hipo-olemik
:gn per.usi #aringan.
K
C
loss :agal gin#al ?ipoksia hepar
+sidosis
:agal hepar G(!&&)(! Pe+f)" 3(+!&(!
Re"*$ Ke*)+(!&(! 4$%)-e C(+(!
N.e+
A!"e#("
Ke+)"(*(! M$/%#(" '"*
(?udak D :alloE &&')
*.ek .isiologi yang merugikan pada luka 4akar dapat ringan,
pem4entukan #aringan parut lokal atau luka 4akar yang 4erat yang 4erupa
kematian. Pada luka 4akar yang le4ih 4esar ter#adi ke5a5atan. Setelah permulaan
luka 4akar dan aki4at trauma kulit dapat 4erkem4ang dan merusak 4er4agai
organ. Perkem4angan ini kompleks dan pada 4e4erapa kasus ke#adiannya tak
dapat di#elaskan. Aang penting 4esarnya peru4ahan .isiologi yang disertai
dengan luka 4akar 4erkisar pada tiga ke#adian yang mendasari yaitu :
1. Ke+)"(*(! K)%# D(! Ke1%(!&(!
')!&".
!u4uh mempunyai 4e4erapa metode untuk mengkompensasi
terhadap luasnya -ariasi dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah
4ertindak menghasilkan dan menghantarkan panas, penghantaran pasas
yang e.isien di 4awah normal. 8ila panas di4erikan pada kulit maka
temperatur su4dermal segera meningkat dengan 5epat. Segera sum4er
panas dipindah (diangkat), tu4uh akan kem4ali normal dalam 4e4erapa
detik. >ika sum4er panas tidak segera dihilangkan atau di4erikan rata7rata
atau pada tingkat yang mele4ihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya,
maka ter#adilah kerusakan kulit. Paparan panas yang relati. rendah yang
lama atau paparan pendek temperaturnya yang le4ih tinggi dapat
menye4a4kan kerusakan kulit yang progresi. pada tingkat yang le4ih
dalam. Ke4anyakan luka 4akar pada ukuran yang 4erarti menye4a4kan
kerusakan sel melalui semua lapisan, meskipun tidak sama pada semua
area.
Kete4alan kulit yang terli4at tergantung pada kerusakan #aringan
yang dise4a4kan oleh panas. Panas yang kurang dalam waktu yang
diperlukan untuk kerusakan pada daerah tu4uh dengan kulit tipis se4anding
dengan daerah dimana kulit le4ih te4al. Kulit yang paling te4al adalah pada
daerah 4elakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan 4agian
medial, 4atang hidung dan wa#ah. Kulit umumnya le4ih tipis pada anak7
anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan. <rang tua mempunyai
penurunan lapisan su4kutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan
semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.
2. A*#f#(" Re"0$! K$-0e!"(" Te+1(,(0 Ke+(,(!&(!.
8e4erapa luka #aringan yang diterima tu4uh se4agai an5aman
homeostasis yang normal adalah respon pertahanan yang dirangsang
se4agai se4agai kondisi dan kerusakan, urutan respun aktual ini selalu
sama. 8esarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam
kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan
(in.lamatory respon) merupakan mekanisme kompensasi yang segera
mem4antu tu4uh 4ila in-asi atau luka ter#adi. +ksi7aksi ini meren5anakan
pertahanan lokal dan dalam waktu yang relati. pendek. 8ila aksi7aksi ini
menye4ar 5epat dan menetap, maka akan menye4a4kan komplikasi
.isiologis yang merugikan yang #uga mempengaruhi pertahanan
homeostasis.
9espon terhadap keradangan pada luka ter#adi se5ara primer pada
tingkat -as5uler. Kerusakan #aringan dan makro.age dalam #aringan
mengurangi kelen#ar kimia tu4uh (histamin, 4radikinin, serotonin dan
-asoakti.7amin yang lain) yang menye4a4kan dilatasi pem4uluh darah
(-aso) dan meningkatkan permia4ilitas kapiler. 8ila kerusakan #aringan
4ersi.at luas, su4stansi ini disekresi dalam #umlah 4esar, diedarkan se5ara
sistemik dan menye4a4kan peru4ahan -askuler pada semua #aringan.
peru4ahan -askuler ini 4ertanggung#awa4 terhadapmani.estasi klinik dini
pem4uluh darah (kardio-as5uler) dan komplikasi yang menyertai luka
4akar. Su4stansi ini #uga mempengaruhi darah dan pem4uluh darah,
su4stansi kimiawi (5hemotaksik) yang disertai oleh #aringan makro.age
yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan meru4ah sumsum
tulang dan kematangan leukosit. Peru4ahan ini segera menyeluruh dan
le4ih #auh mempengaruhi .ungsi keke4alan tu4uh.
,. +kti.itas 9espon Kompensasi Sistem
Syara. Simpatis.
9espon sistem syara. simpatis di4angkitkan oleh pemisahan simpatis pada
sistem syara. otonom pada hu4ungan sistem endokirn se4agai reaksi
internal pada kondisi yang mengan5am keka5auan homeostasis internal.
9eaksi ini kadang7kadang 4er4entuk ge#ala adaptasi umum (general adapti.
syndrom) atau reaksi 4ertempur dan lari (.ight or .light) karena mereka
mempersiapkan tu4uh untuk akti.itas yang mengi#inkan peru4ahan pada
keadaan semula. 9espon terhadap stress segera menim4ulkan peru4ahan
.isiologi (adaptasi) yang merangsang atau menam4ah .ungsi untuk
keperluan 4ertempur atau lari (.ight or .light) atau menam4ah .ungsi agar
tidak segera menye4a4kan .ight or .light.
Peru4ahan rangsangan .isiologis meliputi peningkatan rata7rata dan
kedalaman perna.asan, peningkatan rata7rata denyut #antung,
-asokunstriksi selekti., peningkatan aliran darah otak, hati, muskuloskeletal
dan miokardium, peningkatan meta4olisme dan pem4entukan su4stansi
energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Peru4ahan
.isiologis yang terham4at meliputi penurunan aliran darah ke kulit, gin#al
dan saluran pen5ernaan (traktus intestinal) serta penurunan pergerakan
sistem pen5ernaan (:astrointestinal) dan sekresi. 9espon ini 4erguna 4agi
tu4uh untuk waktu yang pendek dan mem4antu mempertahankan .ungsi
organ -ital dalam kondisi yang merugikan atau memper4uruk keadaan.
8agaimanapun 4ila respon simpatis 4erlan#ut untuk waktu yang lama tanpa
pengaruh dari luar, respon tu4uh men#adi le4ih tertekan dan menye4a4kan
kondisi patologis menu#u keha4isan sum4er yang 4ersi.at adaptasi.
'. Pe+)/(1(! '"$%$&" P(,( L)*( B(*(+
Pe+)/(1(!
T!&*(#(! 10$5$%e-*
( "/, 67892 :(- 0e+#(-()
T!&*(#(! ,)+e#*
(12 :(- ; 17/26 :(- 0e+#(-()
Me*(!"-e D(-0(* ,(+ Me*(!"-e D(-0(* ,(+
Pergeseran 5airan
ekstraseluler.
Baskuler ke insterstitial. ?emokonsentrasi oedem
pada lokasi luka 4akar.
1nterstitial ke -askuler. ?emodilusi.
"ungsi renal. +liran darah renal 4erkurang karena
desakan darah turun dan ;<
4erkurang.
<liguri. Peningkatan aliran darah renal
karena desakan darah meningkat.
Diuresis.
Kadar
sodium(natrium.
Na
C
direa4sor4si oleh gin#al, tapi
kehilangan Na
C
melalui eksudat dan
tertahan dalam 5airan oedem.
De.isit sodium. Kehilangan Na
C
melalui diuresis
(normal kem4ali setelah
minggu).
De.isit sodium.
Kadar potassium. K
C
dilepas se4agai aki4at 5idera
#arinagn sel7sel darah merah, K
C
4erkurang ekskresi karena .ungsi renal
4erkurang.
?iperkalemi K
C
4ergerak kem4ali ke dalam
sel, K
C
ter4uang melalui diuresis
(mulai /72 hari setelah luka
4akar).
?ipokalemi.
Kadar protein. Kehilangan protein ke dalam #aringan
aki4at kenaikan permea4ilitas.
?ipoproteinemia. Kehilangan protein waktu
4erlangsung terus kata4olisme.
?ipoproteinemia.
Keseim4angan
nitrogen.
Kata4olisme #aringan, kehilangan
protein dalam #aringan, le4ih 4anyak
kehilangan dari masukan.
Keseim4angan nitrogen
negati..
Kata4olisme #aringan, kehilangan
protein, immo4ilitas.
Keseim4angan nitrogen
negati..
Keseim4nagan
asam 4asa.
Meta4olisme anaero4 karena per.usi
#arinagn 4erkurang peningkatan asam
dari produk akhir, .ungsi renal
4erkurang (menye4a4kan retensi
produk akhir tertahan), kehilangan
4ikar4onas serum.
+sidosis meta4olik. Kehilangan sodium 4i5ar4onas
melalui diuresis,
hipermeta4olisme disertai
peningkatan produk akhir
meta4olisme.
+sidosis meta4olik.
9espon stres. !er#adi karena trauma, peningkatan
produksi 5ortison.
+liran darah renal
4erkurang.
!er#adi karena si.at 5idera
4erlangsung lama dan teran5am
psikologi pri4adi.
Stres karena luka.
*ritrosit !er#adi karena panas, pe5ah men#adi
.ragil.
3uka 4akar termal. !idak ter#adi pada hari7hari
pertama.
?emokonsentrasi.
3am4ung. ;urling ul5er (ulkus pada gaster),
perdarahan lam4ung, nyeri.
9angsangan 5entral di
hipotalamus dan
peingkatan #umlah 5ortison.
+kut dilatasi dan paralise usus. Peningkatan #umlah
5ortison.
>antung. MD" meningkat $F lipat, merupakan Dis.ungsi #antung. Peningkatan Gat MD" (miokard ;< menurun.
glikoprotein yang toFi5 yang
dihasilkan oleh kulit yang ter4akar.
depresant .a5tor) sampai $@ unit,
4ertanggung #awa4 terhadap syok
speti5.
G. I!,*(" R(<(# I!(0 L)*( B(*(+
. 3uka 4akar grade 11:
a. Dewasa H $%6
4. +nak(orang tua H 26
$. 3uka 4akar grade 111.
,. 3uka 4akar dengan komplikasi: #antung, otak dll.
H. Pe!(#(%(*"(!((!
Seperti menangani kasus emergen5y umum yaitu:
. 9esusitasi +, 8, ;.
a. Perna.asan:
) Udara panas mukosa rusak oedem o4struksi.
$) *.ek toksik dari asap: ?;N, N<
$
, ?;3, 8ensin iritasi
8ronkhokontriksi o4struksi gagal na.as.
4. Sirkulasi:
gangguan permea4ilitas kapiler: 5airan dari intra -askuler pindah ke
ekstra -askuler hipo-olemi relati. syok +!N gagal gin#al.
$. 1n.us, kateter, ;BP, oksigen, 3a4oratorium, kultur luka.
,. 9esusitasi 5airan 8aFter.
Dewasa : 8aFter.
93 / 55 F 88 F 6 38($/ #am.
+nak: #umlah resusitasi C ke4utuhan .aal:
93 : DeFtran I ' : ,
$ 55 F 88 F 6 38.
Ke4utuhan .aal:
J tahun : 88 F %% 55
= , tahun : 88 F '2 55
, = 2 tahun : 88 F 2% 55
K di4erikan ) #am pertama
K di4erikan @ #am 4erikutnya.
H(+ *e,)(:
Dewasa : DeFtran 2%% = $%%% C D26 ( al4umin.
( ,7F) F )% F 88 gr(hr
%%
(+l4umin $26 I gram F / 55) 55(mnt.
+nak : Di4eri sesuai ke4utuhan .aal.
/. Monitor urine dan ;BP.
2. !opikal dan tutup luka
a) ;u5i luka dengan sa-lon : Na;l %,&6 ( : ,% ) C 4uang #aringan
nekrotik.
4) !ulle.
5) Sil-er sul.a diaGin te4al.
d) !utup kassa te4al.
e) *-aluasi 2 = ' hari, ke5uali 4alutan kotor.
@. <4at = o4atan:
a) +nti4iotika : tidak di4erikan 4ila pasien datang J @ #am se#ak
ke#adian.
4) 8ila perlu 4erikan anti4iotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
5) +nalgetik : kuat (mor.in, petidine)
d) +ntasida : kalau perlu
BAB III
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pe!&*(:(!
. +kti.itas(istirahat:
!anda: Penurunan kekuatan, tahananE keter4atasan rentang gerak pada area
yang sakitE gangguan massa otot, peru4ahan tonus.
$. Sirkulasi:
!anda (dengan 5edera luka 4akar le4ih dari $%6 +P!!): hipotensi (syok)E
penurunan nadi peri.er distal pada ekstremitas yang 5ederaE -asokontriksi
peri.er umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik)E
takikardia (syok(ansietas(nyeri)E disritmia (syok listrik)E pem4entukan oedema
#aringan (semua luka 4akar).
,. 1ntegritas ego:
:e#ala: masalah tentang keluarga, peker#aan, keuangan, ke5a5atan.
!anda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
/. *liminasi:
!anda: haluaran urine menurun(tak ada selama .ase daruratE warna mungkin
hitam kemerahan 4ila ter#adi mioglo4in, mengindikasikan kerusakan otot
dalamE diuresis (setelah ke4o5oran kapiler dan mo4ilisasi 5airan ke dalam
sirkulasi)E penurunan 4ising usus(tak adaE khususnya pada luka 4akar
kutaneus le4ih 4esar dari $%6 se4agai stres penurunan motilitas(peristaltik
gastrik.
2. Makanan(5airan:
!anda: oedema #aringan umumE anoreksiaE mual(muntah.
@. Neurosensori:
:e#ala: area 4atasE kesemutan.
!anda: peru4ahan orientasiE a.ek, perilakuE penurunan re.leks tendon dalam
(9!D) pada 5edera ekstremitasE akti.itas ke#ang (syok listrik)E laserasi
kornealE kerusakan retinalE penurunan keta#aman penglihatan (syok listrik)E
ruptur mem4ran timpanik (syok listrik)E paralisis (5edera listrik pada aliran
sara.).
'. Nyeri(kenyamanan:
:e#ala: 8er4agai nyeriE 5ontoh luka 4akar dera#at pertama se5ara eksteren
sensiti. untuk disentuhE ditekanE gerakan udara dan peru4ahan suhuE luka
4akar kete4alan sedang dera#at kedua sangat nyeriE smentara respon pada luka
4akar kete4alan dera#at kedua tergantung pada keutuhan u#ung sara.E luka
4akar dera#at tiga tidak nyeri.
). Perna.asan:
:e#ala: terkurung dalam ruang tertutupE terpa#an lama (kemungkinan 5edera
inhalasi).
!anda: serakE 4atuk mengiiE partikel kar4on dalam sputumE ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosisE indikasi 5edera inhalasi.
Pengem4angan torak mungkin ter4atas pada adanya luka 4akar lingkar dadaE
#alan na.as atau stridor(mengii (o4struksi sehu4ungan dengan laringospasme,
oedema laringeal)E 4unyi na.as: gemeri5ik (oedema paru)E stridor (oedema
laringeal)E sekret #alan na.as dalam (ronkhi).
&. Keamanan:
!anda:
Kulit umum: destruksi #arinagn dalam mungkin tidak ter4ukti selama ,72 hari
sehu4ungan dengan proses tro4us mikro-askuler pada 4e4erapa luka.
+rea kulit tak ter4akar mungkin dingin(lem4a4, pu5at, dengan pengisian
kapiler lam4at pada adanya penurunan 5urah #antung sehu4ungan dengan
kehilangan 5airan(status syok.
;edera api: terdapat area 5edera 5ampuran dalam sehu4unagn dengan -ariase
intensitas panas yang dihasilkan 4ekuan ter4akar. 8ulu hidung gosongE
mukosa hidung dan mulut keringE merahE lepuh pada .aring posteriorEoedema
lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
;edera kimia: tampak luka 4er-ariasi sesuai agen penye4a4.
Kulit mungkin 5oklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halusE
lepuhE ulkusE nekrosisE atau #arinagn parut te4al. ;edera se5ara mum e4ih
dalam dari tampaknya se5ara perkutan dan kerusakan #aringan dapat 4erlan#ut
sampai '$ #am setelah 5edera.
;edera listrik: 5edera kutaneus eksternal 4iasanya le4ih sedikit di 4awah
nekrosis. Penampilan luka 4er-ariasi dapat meliputi luka aliran masuk(keluar
(eksplosi.), luka 4akar dari gerakan aliran pada proksimal tu4uh tertutup dan
luka 4akar termal sehu4ungan dengan pakaian ter4akar.
+danya .raktur(dislokasi (#atuh, ke5elakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehu4ungan dengan syok listrik).
%. Pemeriksaan diagnostik:
a. 3*D: mengka#i hemokonsentrasi.
4. *lektrolit serum mendeteksi ketidakseim4angan 5airan dan 4iokimia. 1ni
terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam $/
#am pertama karena peningkatan kalium dapat menye4a4kan henti
#antung.
5. :as7gas darah arteri (:D+) dan sinar L dada mengka#i .ungsi pulmonal,
khususnya pada 5edera inhalasi asap.
d. 8UN dan kreatinin mengka#i .ungsi gin#al.
e. Urinalisis menun#ukkan mioglo4in dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka 4akar kete4alan penuh luas.
.. 8ronkoskopi mem4antu memastikan 5edera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa .aktor7.aktor pem4ekuan yang dapat menurun pada
luka 4akar masi..
h. Kadar kar4on monoksida serum meningkat pada 5edera inhalasi asap.
B. D(&!$"( Ke0e+(<(#(!
Se4agian klien luka 4akar dapat ter#adi Diagnosa Utama dan Diagnosa
!am4ahan selama menderita luka 4akar (5ommon and additional). Diagnosis
yang laGim ter#adi pada klien yang dirawat di rumah sakit yang menderila luka
4akar le4ih dari $2 6 !otal 8ody Sur.a5e +rea adalah :
. Penurunan Kardiak <utput 4erhu4ungan dengan peningkatan
permia4ilitas kapiler.
$. De.isit Bolume ;airan 4erhu4ungan dengan ketidak seim4angan
elektrolit dan kehilangan -olume plasma dari pem4uluh darah.
,. Peru4ahan Per.usi >aringan 4erhu4ungan dengan Penurunan Kardiak
<utput dan edema.
/. Ketidake.ekti.an Pola Na.as 4erhu4ungan dengan kesukaran 4erna.as
(9espiratory Distress) dari trauma inhalasi, sum4atan (<4struksi) #alan
na.as dan pneumoni.
2. Peru4ahan 9asa Nyaman : Nyeri 4erhu4ungan dengan paparan u#ung
syara. pada kulit yang rusak.
@. :angguan 1ntegritas Kulit 4erhu4ungan dengan luka 4akar.
'. Potensial 1n.eksi 4erhu4ungan dengan gangguan integritas kulit.
). Peru4ahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Ke4utuhan !u4uh 4erhu4ungan
dengan peningkatan rata7rata meta4olisme.
&. :angguan Mo4ilitas "isik 4erhu4ungan dengan luka 4akar, s5ar dan
kontraktur.
%. :angguan :am4aran !u4uh (8ody 1mage) 4erhu4ungan dengan
peru4ahan penampilan .isik
Klien luka 4akar mungkin dapat ter#adi Diagnosa 9esiko dari satu atau
le4ih Diagnosa keperawatan 4erikut :
. Ketidake.ekti.an 5oping keluarga 4erhu4ungan dengan kehilangan
rumah, keluarga atau yang lain.
$. Ketidake.ekti.an pertahanan 5oping indi-idu 4erhu4ungan dengan
situasi krisis.
,. Ke5emasan 4erhu4ungan dengan an5aman kematian, situasi krisis dan
kehilangan pengendalian.
/. !akut 4erhu4ungan dengan nyeri, prosedur terapi dan keadaan masa
depan yang tidak diketahui.
2. Kele4ihan 5airan 4erhu4ungan dengan pem4erian 5airan intra -ena yang
terlalu 4anyak.
@. Kurangnya perawatan diri 4erhu4ungan dengan nyeri, kontraktur dan
kehilangan .ungsi pada ekstrimitas dan 4agian tu4uh lain.
'. :angguan .ungsi (dis.ungsi) seksual 4erhu4ungan dengan luka 4akar
perineum, genetalia, payudara, imo4ilisasi, kelelahan, depresi dan
gangguan dalam gam4aran diri (4ody image).
). :angguan pola tidur 4erhu4ungan dengan nyeri, 5ara pengo4atan dan
lingkungan yang gaduh.
&. 1solasi sosial 4erhu4ungan dengan 5ara pengo4atan dan peru4ahan
dalam penampilan .isik.
%. Peru4ahan eliminasi urine 4erhu4ungan dengan gagal gin#al dan terapi
o4at.
. Kurangnya pengetahuan 4erhu4ungan dengan pengaruh luka 4akar.
Marilynn *. Doenges dalam Nursing 5are plans, :uidelines .or planning and
do5umenting patient 5are mengemukakan 4e4erapa Diagnosa keperawatan
se4agai 4erikut :
9esiko tinggi 4ersihan #alan na.as tidak e.ekti. 4erhu4ungan dengan
o4truksi trakea4ronkialEedema mukosa dan hilangnya ker#a silia. 3uka
4akar daerah leherE kompresi #alan na.as thorak dan dada atau
keterdatasan pengem4angan dada.
$ 9esiko tinggi kekurangan -olume 5airan 4erhu4ungan dengan
Kehilangan 5airan melalui rute a4normal. Peningkatan ke4utuhan :
status hypermeta4olik, ketidak 5ukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
, 9esiko kerusakan pertukaran gas 4erhu4ungan dengan 5edera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka 4akar
sirkum.isial dari dada atau leher.
/ 9esiko tinggi in.eksi 4erhu4ungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuatE kerusakan perlinduingan kulitE #aringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuatE penurunan ?4, penekanan respons in.lamasi.
2 Nyeri 4erhu4ungan dengan Kerusakan kulit(#aringanE pem4entukan
edema. Mani.ulasi #aringan 5idera 5ontoh de4ridemen luka.
@ 9esiko tinggi kerusakan per.usi #aringan, peru4ahan(dis.ungsi
neuro-askuler peri.er 4erhu4ungan dengan Penurunan(interupsi aliran
darah arterial(-ena, 5ontoh luka 4akar seputar ekstremitas dengan
edema.
' Peru4ahan nutrisi : Kurang dari ke4utuhan tu4uh 4erhu4ungan dengan
status hipermeta4olik (se4anyak 2% 6 7 @%6 le4ih 4esar dari proporsi
normal pada 5edera 4erat) atau kata4olisme protein.
) Kerusakan mo4ilitas .isik 4erhu4ungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri(tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
& Kerusakan integritas kulit 4erhu4ungan dengan !rauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial(luka 4akar
dalam).
% :angguan 5itra tu4uh (penampilan peran) 4erhu4ungan dengan krisis
situasiE ke#adian traumatik peran klien tergantung, ke5a5atan dan nyeri.
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan ke4utuhan
pengo4atan 4erhu4ungan dengan Salah interpretasi in.ormasi !idak
mengenal sum4er in.ormasi.
DA'TAR PUSTAKA
8runner and suddart. (&))). Te=#/$$* $f Me,>(% S)+&>(% N)+"!&. SiFth *dition.
>.8. 3ippin5ott ;ampany. Philadelpia. ?al. $&, = ,$).
;arolyn, M.?. et. al. (&&%). C+#>(% C(+e N)+"!&. "i.th *dition. >.8. 3ippin5ott
;ampany. Philadelpia. ?al. '2$ = ''&.
;arpenito,>,3. (&&&). Re!>(!( A")1(! D(! D$*)-e!#(" Ke0e+(<(#(!. *disi $
(ter#emahan). P! *:;. >akarta.
D#ohans#ah, M. (&&). Pe!&e%$%((! L)*( B(*(+. +irlangga Uni-ersity Press.
Sura4aya.
Doenges M.*. (&)&). N)+"!& C(+e P%(!. :uidlines .or Planning Patient ;are ($ nd
ed ). ".+. Da-is ;ompany. Philadelpia.
Donna D.1gnata-i5ius dan Mi5hael, >. 8ayne. (&&). Me,>(% S)+&>(% N)+"!&. A
N)+"!& P+$>e"" A00+$(>1. 0. 8. Saunders ;ompany. Philadelphia.
?al. ,2' = /%.
*ngram, 8ar4ara. (&&)). Re!>(!( A")1(! Ke0e+(<(#(! Me,*(% Be,(1. -olume
$, (ter#emahan). Pener4it 8uku Kedokteran *:;. >akarta.
:oodner, 8renda D 9oth, S.3. (&&2). P(!,)(! T!,(*(! Ke0e+(<(#(! K%!*
P+(*#". +lih 4ahasa Ni 3uh :. Aasmin +sih. P! *:;. >akarta.
:uyton D ?all. (&&'). B)*) A:(+ '"$%$& Ke,$*#e+(!. *disi &. Pener4it 8uku
Kedoketran *:;. >akarta
?udak D :allo. (&&'). Ke0e+(<(#(! K+#"2 Pe!,e*(#(! H$%"#*. Bolume 1.
Pener4it 8uku Kedoketran *:;. >akarta.
>ane, 8. (&&,). A>>,e!# (!, E-e+&e!>. N)+"!&. 8al5k wellS5ienti.i5
Pe4li5ations. 3ondon.
3ong, 8ar4ara ;. (&&@). Pe+(<(#(! Me,*(% Be,(1. Bolume 1. (ter#emahan).
Aayasan 1katan +lumni Pendidikan Keperawatan Pa#a#aran. 8andung.
Marylin *. Doenges. ($%%%). Re!>(!( A")1(! Ke0e+(<(#(!2 Pe,$-(! U!#)*
Pe+e!>(!((! ,(! Pe!,$*)-e!#("(! Pe+(<(#(! P("e! *disi ,.
Pener4it 8uku Kedoketran *:;. >akarta.
9. S#amsuhida#at, 0im De >ong. (&&'). B)*) A:(+ I%-) Be,(1 *disi 9e-isi.
Pener4it 8uku Kedokteran *:;. >akarta.
Syl-ia +. Pri5e. (&&2). P(#$f"$%$&2 K$!"e0 K%!" P+$"e"8P+$"e" Pe!.(*#. *disi
/ 8uku $. Pener4it 8uku Kedokteran *g5, >akarta