Perawatan darurat luka bakar mata kimia dan termal

Ralf Kuckelkorn, Norbert Schrage, Gabriela Keller dan Claudia Redbrake Pasal pertama kali
diterbitkan secara online: 20 MAR 2002

ABSTRAK.
Kimia dan luka bakar mata termal account untuk sebagian kecil tapi signifikan dari trauma
okular. Kecepatan di mana irigasi awal mata dimulai, memiliki pengaruh terbesar pada prognosis dan
hasil dari luka bakar mata. Air umumnya direkomendasikan sebagai cairan irigasi. Namun, air adalah
hipotonik ke stroma kornea. Osmolaritas gradient menyebabkan masuknya air meningkat ke kornea
dan invasi zat korosif ke dalam struktur kornea yang lebih dalam. Oleh karena itu kami
merekomendasikan osmolaritas lebih tinggi untuk pembilasan awal untuk memobilisasi air dan korosif
terlarut dari jaringan bakaran. Sistem universal seperti solusi amfoter, yang memiliki mengikat tidak
spesifik dengan basa dan asam, memberikan solusi yang nyaman untuk netralisasi darurat. Kedua
terapi anti-inflamasi konservatif dan intervensi bedah segera sangat penting untuk mengurangi
respon inflamasi dari jaringan yang terbakar. Pada luka bakar mata yang paling parah, tenonplasty
kembali menetapkan-permukaan konjungtiva dan vaskularisasi limbal dan mencegah segmen
anterior necrosis.
Penelitian terbaru menempatkan kejadian cedera kimia dan termal mata pada 7,7% -18% dari semua
trauma okular ( Watz & Reim 1973; . Pfister et al 1984 ; Liggett 1989 , MacEwen 1989 ; . Zagelbaum
et al, 1993 ). Sebagian besar cedera ini sepele dan tidak menyebabkan lesi abadi, yang lain
mengakibatkan gangguan penglihatan unilateral atau bilateral permanen dan kehidupan
ketergantungan (Kuckelkorn et al. 1993 ). Sebagian besar korban masih muda dan paparan terjadi di
rumah, tempat kerja dan dalam hubungan dengan serangan kriminal ( Keeney 1974 ; . Morris et al
1987 ; . Thielsch et al 1989 ). Alkali cedera lebih sering daripada cedera asam terjadi (Pfister
1983 , Morgan 1987 ), mata luka bakar yang disebabkan oleh deterjen dan agen termal menjadi
kurang sering lagi ( Kuckelkorn et al 1995. ). Para agen yang paling umum yang menyebabkan luka
bakar alkali adalah amoniak (NH 3), alkali (NaOH), kalium hidroksida (KOH) dan kapur (CaOH2). Sulfat
(H2SO 4), belerang (H2SO 3), fluorida (HF) dan klorida (HCL) asam adalah penyebab paling umum dari
luka bakar asam. Tabel 1 daftar data dari 191 pasien dengan 260 mata parah terbakar yang dirawat
di mata pusat RWTH Aachen antara tahun 1980 dan 1995. Ada insiden tinggi cedera bilateral dan
sebagian besar cedera terjadi di rumah atau selama kegiatan rekreasi.

TABEL 1. berat mata kimia dan termal membakar di Departemen Ophthalmology dari RWTH
Aachen (1985-1995): 191 pasien (260 mata).

Aksi alkali dan asam
Tingkat keparahan cedera mata berkaitan dengan jenis bahan kimia, volume dan konsentrasi (pH)
dari solusi dan durasi paparan (Hughes 1946 ). Alkalis menembus lebih cepat daripada asam. The
hydroxylion (OH) saponifies komponen asam lemak dari membran sel dengan gangguan sel berturut-
turut dan kematian sel, sedangkan kation bertanggung jawab untuk proses penetrasi alkali tertentu
(McCulley 1987 ). Peningkatan tingkat penetrasi dari kalsium hidroksida (paling lambat), kalium
hidroksida (lebih cepat), natrium hidroksida (lebih cepat) ke amonium hidroksida (tercepat, Hibah
1974 ). Tergantung pada tingkat penetrasi, ada kerugian dari kornea dan konjungtiva epitel, stroma
dan endothelium keratocytes. Hidrasi hasil glikosaminoglikan hilangnya kejelasan stroma ( Grant &
Kern 1955). Kerusakan pada endotel pembuluh darah dari pembuluh konjungtiva dan episcleral
menyebabkan trombosis pembuluh episleral.
Semakin kuat alkali, semakin cepat penetrasinya. Kerusakan permanen terjadi pada pH di atas 11,5
( Friedenwald et al. 1944 ). PH dalam aqueous humor meningkat dalam beberapa detik kontak
dengan amonium hidroksida ( Graupner & Hausmann 1970 ). Struktur intraokular seperti iris, lensa
dan tubuh ciliary rusak dengan cepat.
Terlepas dari asam fluorida dan, pada tingkat lebih rendah, asam sulfur, asam menembus stroma
kornea jauh lebih mudah daripada alkalis ( Hibah 1974 ). Ion hidrogen menyebabkan kerusakan
karena perubahan pH, sedangkan anion menghasilkan presipitasi protein dan denaturasi pada epitel
kornea dan stroma superfisial ( Friedenwald et al. 1946 ). Pengendapan protein epitel menawarkan
beberapa perlindungan terhadap stroma kornea dan struktur intraokular. Namun, asam yang sangat
kuat menembus hanya secepat alkalis. Tidak ada perbedaan statistik antara alkali kuat dan asam
luka bakar ditemukan pada perjalanan klinis dan prognosis mata tersebut (Kuckelkorn 1996 ).

Klasifikasi klinis luka bakar kimia dan termal
Luka bakar mata diklasifikasikan dalam 4 kelas ( Reim 1987, 1990 ). Kursus klinis dan prognosis
akhir berkorelasi dengan tingkat iskemia limbal ( Hughes 1946 ; Ballen 1963 , Roper-Hall
1965 ). Prognosis juga tergantung pada tingkat kerusakan konjungtiva dan jaringan episcleral,
keparahan tutup membakar dan kerusakan struktur intraokular ( Tabel 2 ).

Tabel 2 klasifikasi. Klinis dan prognosis luka bakar mata
Luka bakar ringan nilai I dan II berhubungan dengan hiperemia, ecchymosis konjungtiva kecil dan
chemosis serta erosi epitel kornea (Gambar 1 dan 2 ). Pada luka bakar asam ringan, epitel kornea
digumpalkan sering memiliki 'ground-glass' penampilan. Setelah penghapusan epitel, stroma kornea
yang jelas terlihat.

. Gambar 1 Kelas I cedera kimia: asam klorida (HCl). Membakar kornea saja.Digumpalkan epitel
kornea dengan 'kaca tanah' appereance. Pengangkatan sebagian epitel, stroma corenal jelas.

Cedera kimia kelas II Gambar 2:. Kapur (CaOH). Cacat epitel sentral, iskemia limbal parsial dalam
kuadran rendah hidung.
Kelas III, dan terutama kelas IV, luka bakar yang disertai dengan kerusakan yang luas dan mendalam
untuk jaringan ( Gambar 3 dan 4 ).Biasanya, daerah yang luas dari jaringan konjungtiva dan
subkonjungtiva yang terlibat. Pembuluh darah yang terlihat adalah trombosis dan tampak gelap. The
keratocytes kornea hilang dan hidrasi terdenaturasi hasil protein dalam kekeruhan kornea. Cedera
kimia pada iris dan lensa kristal dapat menghasilkan midriasis, penampilan keabu-abuan dari iris dan
perkembangan cepat katarak. The lisis sel dari ruang anterior menghancurkan penghalang berair
darah dan menyebabkan iridocyclitis dan exsudation fibrinous.

Gambar 3 Kelas III cedera kimia:. Natrium hidroksida (NaOH). Lengkap kornea dan konjungtiva
proksimal defek epitel kornea dengan hilangnya kejelasan stroma. Iskemia limbal di kuadran
theinferior.

Kelas IV cedera kimia Gambar 4:. Natrium hidroksida (NaOH). Kehilangan transparansi kornea,
ectropion uveae dan pembentukan katarak, kehilangan melingkar jaringan konjungtiva dan episcleral
sampai ke forniks. Sclera adalah iskemik.
Zat beracun seperti prostaglandines, radikal superoksida, dan mungkin histamin, angiotensin,
leukotriens dan lain-lain dilepaskan dari sel-sel yang terbakar dari jaringan nekrotik ( Eakins &
Bhattacherjee 1977 ; Kulkarni & Srinivasan 1993 ; . Rochels et al 1982 ). Respon inflamasi dimulai,
ketika mereka berdifusi ke dalam jaringan hidup. Pada luka bakar ringan reaksi ini menyelesaikan
dengan cepat, sedangkan pada luka bakar parah proses inflamasi jangka panjang berat dan dimulai,
menentukan perjalanan klinis mata terbakar (Reim 1982, 1987, 1992 ; . Williams et al 1983 ; . Struck
et al 1991 ; Reim & Leber 1993 ; Reim et al 1993. ).
Perawatan darurat
Segera irigasi adalah sangat penting setelah luka bakar kimia atau termal ( Lbeck & Greene
1988 , Cohen & Hyndiuk 1978 ; . Rodeheaver et al 1982 ). Dalam kebanyakan kasus korban
dinonaktifkan oleh blepharospasm reflectory berat dengan berikutnya disorientasi. Dalam situasi ini
para korban tampaknya tidak akan mampu mencapai tubuh terdekat atau mata shower dan perlu
penyelamat yang menghapus mereka dari daerah berbahaya dan menerapkan cepat dan efisien
membantu mata dan tubuh mereka (Morgan 1987 ).
Pertolongan pertama yang efektif melibatkan mengetahui bagaimana mengatasi blepharospasm oleh
pembukaan pasif tutup dan bagaimana melakukan irigasi yang efektif mata. Semua aspek
konjungtiva dan kornea harus diairi, dan pasien harus diminta untuk melihat ke segala arah ( Tannen
& Marsden 1991 ). Tetes anestesi topikal dapat diterapkan untuk mengurangi rasa sakit dan untuk
memfasilitasi irigasi. Menurut American National Standards Institute (ANSI) standar (Z358.1-1990)
luka bakar mata berat harus dibilas selama 15 menit. Setidaknya 500-1000 ml cairan irigasi dengan
demikian diperlukan. Solusi amfoter atau buffered dapat menormalkan pH dari ruang anterior dalam
waktu itu ( Schrage et al. 1996 ). Partikel kadang-kadang terjebak dalam fornizes atau di bawah
kelopak mata atas. Oleh karena itu, ectropinisation dan pembersihan intensif cul-de-sac adalah wajib
setelah setiap luka bakar. Bahan yang mengandung kalsium oxid (kapur, debu semen) bereaksi rajin
dengan air untuk menghasilkan larutan kalsium hidroksida dengan pH 12,4 ( Moon & Robertson
1983 ). Sebuah aplikator kapas-tipped direndam dalam EDTA 1% (EDTA, di-sodium-etilen-
diamintetra-acetat) dapat digunakan untuk memfasilitasi pembersihan cul-de-sac dari kalsium
hidroksida ( Pfister 1983 ). Segera irigasi juga penting dalam luka bakar termal, karena ini
mendinginkan permukaan mata ( Schrage et al. 1997 ). Irigasi terus menerus juga menghilangkan zat
inflamasi dari permukaan okular ( Reim 1990 ; Reim & Kuckelkorn 1995 ).
Pertolongan pertama dengan irigasi intensif segera setelah cedera memiliki pengaruh yang
menentukan pada kursus klinis dan prognosis mata tersebut ( Saari & Parvi 1984 ; Luka bakar &
Paterson 1989 ). Perbandingan antara hasil visual yang lebih baik dari 1/50 dengan kurang dari 1/50
mengungkapkan perbedaan yang sangat signifikan, dengan hasil yang jauh lebih baik setelah irigasi
langsung.Ketajaman visual dari> 1/50 memungkinkan pasien untuk bergerak tanpa bantuan. Jumlah
operasi dan lama tinggal di bangsal secara signifikan berkurang untuk mata yang menerima irigasi
prompt ( Tabel 3; . Kuckelkorn et al, 1995 ).

Tabel 3. Nilai terapi pembilasan langsung terhadap hasil klinis pada luka bakar yang parah mata (101 pasien, 131 mata).
Pilihan cairan irigasi
Luka bakar yang disertai dengan hilangnya epitel kornea dalam beberapa detik. Kornea akut dibakar
mengambil substansi terbakar oleh pasukan osmolar menghasilkan osmolaritas tinggi. Salah satu
tujuan terapi pembilasan adalah untuk menghapus beban kimia ini.
Air umumnya direkomendasikan sebagai cairan irigasi. Ini tersedia hampir di mana-mana, dan jumlah
berlebihan air mempunyai efek dilutif. Namun, air adalah hipotonik ke stroma kornea dan lingkungan
intraokular. Dalam pengukuran osmolaritas, Schrage et al. (Tidak dipublikasikan) menemukan stroma
kornea untuk memiliki osmolaritas 420 mOsm / L. Jaringan kornea diencerkan dengan membilasnya
dengan air dan ini disertai dengan peningkatan serapan air tambahan dan difusi korosif ke lapisan
lebih dalam dari kornea. Sehingga kami merekomendasikan penggunaan cairan irigasi dengan
osmolaritas lebih tinggi untuk pembilasan awal untuk mencegah masuknya air ke dalam kornea dan
untuk memungkinkan mobilisasi air dan korosif terlarut dari jaringan bakaran.
Salin normal (NS), yang sering direkomendasikan sebagai cairan irigasi, juga memiliki osmolaritas
lebih rendah dari cairan air mata. Ini gagal untuk menormalkan pH dari ruang anterior bahkan setelah
irigasi berkepanjangan ( Tabel 4 ).

Tabel 4. Pada permukaan kornea dan di ruang anterior setelah berkumur dengan cairan irigasi yang berbeda (burn mata eksperimental untuk 30
s/1n NaOH).
Dapar fosfat sering disebut sebagai larutan buffer ideal ( Thiel 1965 ; . Laux et al 1975 ; Poser
1983 , Roth 1993 ). Untuk alasan ini, ada meluasnya penggunaan penyangga ini di banyak
pabrik. Namun, dalam sebuah studi eksperimental kalsifikasi lengkap dari stroma superfisial terjadi
pada 100% dari semua hewan setelah pembakaran dengan 1 n NaOH selama 30 s dan pembilasan
langsung dengan 500 mL dapar fosfat. (Schrage et al., Tidak dipublikasikan). Kami menyarankan
bahwa eksogen diterapkan fosfat bereaksi dengan kalsium endogen dilepaskan dari sel pecah untuk
menghasilkan kompleks kalsium-phophate.
Saat ini, ada penelitian eksperimental yang sedang berlangsung untuk menemukan cairan irigasi
dengan osmolaritas mirip dengan stroma kornea. Saat ini tersedia cairan yang cocok untuk irigasi
steril, laktat Ringer (LR) dan larutan garam seimbang (BSS; . Herr et al, 1991 ). Ringer laktat adalah
larutan buffer dan mungkin lebih efektif daripada normal saline. Osmolaritas BSS adalah mirip
dengan aqueous humor; pH yang netral dan mengandung natrium asetat dan citrat ( McDermott et al.
1988 ). Menurut Pfister, isotonik buffer sitrat memulai chelat-kompleks dan mengikat logam-ion tidak
spesifik berasal dari korosif ( Pfister et al 1981. ; . Pfister et al 1984 ). Larutan garam seimbang
memiliki kapasitas buffer yang disempurnakan; mencegah kornea dari pembengkakan dan
mempertahankan endothelium kornea ( McNamara et al. 1987 ).
The pH, osmolaritas dan penyangga kapasitas aqueous humor, stroma kornea dan beberapa cairan
irigasi yang tercantum dalam Tabel 5 .
Tabel 5 .. pH, osmolaritas, konstituen dan penyangga kapasitas aqueous humor, stroma kornea dan cairan irigasi yang berbeda.
Sebuah solusi amfoter baru yang cocok untuk irigasi Diphoterine (Previn
,
Fa. Prevor). Cairan ini
baru synthetisized mampu mengikat kedua alkali dan asam. 0,4% Diphoterinehas pH 7,4 dan
osmolaritas 820 mosml / L. PH dalam kantung konjungtiva dan dalam stroma kornea berkurang
secepat setelah irigasi dengan dapar fosfat. Konstituen dari Diphoterine tercantum dalam Tabel 6 .
Masalah transportasi
Sebagai asam kuat dan basa menembus dalam hitungan detik atau menit dan tetap selama berjam-
jam ( Grant & Kern 1955 ), irigasi tidak boleh terganggu selama transportasi ke unit perawatan mata
profesional. Rekomendasi untuk kali irigasi minimum berkisar dari 15 menit (standar ANSI; Lubeck &
Greene 1988 ) 2-4 h ( Pfister 1983 ; . Saari et al 1984 ). Kami merekomendasikan penggunaan infus
set intravena untuk memasok setidaknya 500-1000 ml cairan irigasi. Seperti dijelaskan di atas, salah
satu penyelamat harus memegang kelopak mata terbuka sementara penyelamat kedua flushes mata
dengan aliran ringan, directable dan terkendali cairan. Tetes anestesi lokal harus diberikan berulang
kali jika diperlukan untuk meringankan pasien dari rasa sakit dan untuk memfasilitasi irigasi.
Beberapa penulis mendukung penggunaan sistem irigasi yang dirancang khusus ( Naumann
1964 ; Girard & Soper 1966 ; Schulze & Tost 1967 , Tan 1970 , Morgan 1971 ; Lau
1979 ). Sedangkan sistem ini memberikan irigasi terus menerus mata, mereka gagal untuk menyiram
permukaan mata homogen dan appropiately, terutama cul-de-sac. Sebuah risiko lebih lanjut dengan
kapur atau semen burnsis bahwa partikel dipertahankan di bawah kelopak mata tidak terdeteksi dan
dihapus setelah loop atau lensa telah diterapkan.Selain itu, tim penyelamat asing dengan
penanganan sistem ini akan kehilangan waktu yang berharga ketika menginstal sling atau lensa,
yang dapat menyebabkan kerusakan tambahan untuk mata.
Efektivitas terapi pembilasan dapat dinilai dengan menggunakan kertas indikator universal
menentukan pH dari mata eksternal. Irigasi harus dilanjutkan selama pH tetap di luar kisaran
normal. Jika irigasi lama tidak mencapai normalisasi pH, kita harus mempertimbangkan kemungkinan
bahwa masih ada partikel di superior atau inferior cul-de-sac.

Perawatan berikutnya
Perawatan selanjutnya luka bakar mata tergantung pada tingkat keparahan cedera. Prosedur
therapeutical lebih lanjut diterapkan sesuai dengan tingkat kerusakan. Jika cedera ringan (kelas I dan
II) dan irigasi mulai segera, sebagian besar mata akan sembuh tanpa kerusakan permanen dalam
beberapa hari ( Moon & Robertson 1983 , Morgan 1987 ; Beare 1990 ; . Kuckelkorn et al,
1993 ). Steroid / antibiotik topikal tetes dan salep ditambah bantalan mungkin cukup untuk
pengobatan luka bakar ringan. Tindak lanjut pengobatan dalam waktu 24 jam adalah wajib.
Parah luka bakar mata okular (kelas III dan IV) sulit untuk mengobati dan proses penyembuhan
sering membutuhkan waktu beberapa bulan. Dalam kasus ini, klasifikasi akurat sehubungan dengan
memperpanjang (limbal) iskemia dan kedalaman kerusakan jaringan sangat penting. Pemeriksaan
dengan mikroskop operasi dengan demikian wajib. Parabulbar atau anestesi umum kadang-kadang
diperlukan jika pasien menderita rasa sakit dan tetes anestesi lokal tidak cukup.
Luka bakar mata kurang parah (grade III) yang ditandai dengan iskemia superfisial dari jaringan
konjungtiva. Dalam kasus ini di mana struktur ruang anterior biasa yang diawetkan dan tidak ada
kerusakan pada iris, ectropium uveae atau exsudation fibrinous, manajemen selanjutnya mengambil
bentuk terapi yang lebih konservatif. Masuk ke dan pengobatan di klinik mata lokal sehingga cukup
( Reim & Kuckelkorn 1995 ).
Luka bakar mata yang paling parah (grade IV) menyebabkan iskemia limbal signifikan dan nekrosis
bulbar konjungtiva tarsal dan serta dari jaringan episcleral sampai ke forniks. Dalam kasus dengan
nekrosis superfisial, pembuluh episcleral mendalam masih perfusi sedangkan nekrosis jaringan
episcleral lebih dikaitkan dengan trombosis pembuluh episcleral. Dalam kasus yang parah, kekeruhan
kornea adalah umum dan struktur ruang anterior dikaburkan. Aspek keabu-abuan dari iris, ectropium
uveae dan pemecahan hambatan berair darah dengan exsudation fibrinous ke ruang anterior
mengkonfirmasi penghancuran segmen anterior yang mendalam. Tutup dan aspek konjungtiva tarsal
sering terlibat. Banyak masalah muncul pada fase akut luka bakar. Masalah yang paling halus adalah
mencegah mata dari mencair awal.
Nekrosis konjungtiva dan jaringan subconjunctival disertai dengan exsudation besar leucozytes (PMN
itu). Leucozytes ini melepaskan sejumlah besar enzim lisosomal. The matriks metaloproteinase
(MMP), kolagenase (MMP-1 dan MMP-8; . Itoi et al 1969 ; kait et al 1971. ;Newsome & Gross
1977 , Johnson-Muller & Gross 1978 ; . Kuter et al 1989 ; Fini & Girard 1990 ), gelatinase (MMP-2,
MMP-9) ( Collier et al 1988. ; Fini & Girard 1990 ; . Huhtala et al 1990 ), dan stromelysin (MMP-3, .
Collier et al 1988 ; . Chin et al 1995 ) khususnya bertanggung jawab untuk pemisahan molekul
kolagen dan pengembangan corneoscleral dan kornea ulserasi, karakteristik 4-6 minggu setelah
kecelakaan itu.
Prinsip dasar dalam pengobatan mata ini adalah untuk mengurangi respon inflamasi yang
disebabkan oleh jaringan nekrotik. Andalan tradisional terapi adalah aplikasi awal dan intensif
kortikosteroid ( Donshik et al 1978. ; Leibowitz 1980 ; Reim & Schmidt-Martens 1982 ,Kenyon
1985 , Reim 1987 ). Selain itu, antibiotik lokal yang diperlukan untuk mencegah infeksi microbiobal
sampai permukaan okular telah reepithelialized ( Girard et al 1970. ; . Kuckelkorn et al 1987 ; Beare
1990 ). Turunan tetrasiklin memainkan peran penting karena mereka telah terbukti dapat
menghambat Metallo-proteinase ( Brion et al 1985. ; . Golup et al 1987 ; . Seedor et al 1987 ; . Luka
bakar et al 1989 ; . Perry et al, 1993 ) secara independen dari mereka sifat anti-mikroba.
Selain terapi konservatif, intervensi bedah aktif dengan debridemen jaringan nekrotik konjungtiva dan
subkonjungtiva diperlukan dalam rangka untuk menghapus nidus peradangan lanjutan dari bahan
kaustik dipertahankan, meskipun juga setiap akumulasi PMN dan untuk mencegah pelepasan
berkelanjutan enzim yang merusak mereka. Pendekatan khusus rekonstruksi seperti tenonplasty
memungkinkan sclera avascular gundul ditutupi dengan jaringan ikat penting dibuat dari khatulistiwa
dari dunia ( Reim & Teping 1989 ; Reim 1992 ; Reim & Kuckelkorn 1992, 1995; Kuckelkorn & Reim
1993 ; Reim & Leber 1993 ; . Kuckelkorn et al, 1995 ). Keuntungan utama dari jaringan ini adalah
bahwa hal itu memungkinkan rekonstruksi matriks konjungtiva dan vaskularisasi limbal. Intervensi ini
mencegah anterior segmen nekrosis dan / atau ulserasi steril dan mata tersebut
diawetkan. Dianjurkan untuk mengakui kasus ini ke klinik mata khusus dalam pengobatan mata ini
dan akrab dengan prosedur khusus dalam rekonstruksi plastik.