PRESENTASI KASUS

IKTERUS NEONATORUM




Disusun oleh:
EVAN REGAR
0906508024

Narasumber:
dr. Engkie A. Djauharie, Sp.A






MODUL PRAKTIK KLINIK KESEHATAN ANAK DAN REMAJA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
APRIL 2014
1
LEMBAR PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Evan Regar
NPM : 0906508024
adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Makalah yang saya buat
dengan judul Presentasi Kasus: Ikterus Neonatorum adalah benar merupakan karya saya
dan bebas dari unsur plagiarisme sebagaimana yang ditentukan oleh Universitas Indonesia.
Apabila di kemudian hari saya terbukti melanggar peraturan mengenai plagiarisme, saya
bersedia diberikan sanksi sesuai yang diatur oleh Universitas Indonesia.

Jakarta, 1 April 2014

( Evan Regar )
2
BAB I
ILUSTRASI KASUS

Identitas
Nama : Bayi Ny. RNH
Jenis kelamin : Laki-laki
Waktu lahir : 29 Maret 2014 21.42 WIB
Usia : 5 hari
Alamat : Raya Pulo Gebang, Cakung, Jakarta Timur
Nama Ibu : Ny. RNH, lahir 8 Agustus 1991 (22 tahun)
Nama Ayah : Tn. FS
Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis pada ayah dan ibu pasien pada hari Rabu, 2 April 2014
Keluhan Utama
Kuning sejak 3 hari setelah lahir

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dilahirkan melalui sectio cesarea atas indikasi ketuban pecah dini 10 jam. Saat
dilahirkan bayi belum terlihat kuning. Pasien kemudian dirawat gabung bersama ibu. 6 jam
setelah lahir pasien terlihat mengeluarkan tinja berwarna kehijauan. Berkemih ada, warna
tidak dilihat. Keesokan pagi, bayi dikatakan demam (38
o
C). Pasien kemudian dirawat di
ruang rawat perinatologi Seruni serta diberikan obat-obatan suntik. Keesokan paginya pasien
terlihat berwarna kuning di daerah wajah.

Riwayat Kehamilan Ibu
Saat hamil ibu berusia 22 tahun. Riwayat kehamilan saat itu adalah G1P0A0, hamil
40 minggu. Selama hamil ibu kontrol secara rutin ke Poliklinik Anyelir RSAB Harapan Kita.
Selama kehamilan, tidak ada masalah yang dialami oleh pasien, tidak ada mual-muntah
hebat, tekanan darah tinggi, dan kencing manis, maupun kejang. Tidak terdapat pula
keputihan berbau, perdarahan jalan lahir, air ketuban banyak/sedikit. Pasien menjalani USG
selama dua kali dan dikatakan tidak ada masalah selama kehamilan. Selama hamil tidak ada
3
konsumsi obat-obatan tambahan selain vitamin tambah darah yang diberikan oleh dokter
rumah sakit. Golongan darah ibu adalah AB dengan rhesus positif (+).
Ketuban ibu pecah pada tanggal 29 Maret 2014 pukul 11.00 WIB, dan saat itu pasien
belum berada di rumah sakit, belum merasakan mulas, keluar darah dan lendir dari jalan
lahir. Pasien kemudian dibawa ke RSAB Harapan Kita. Kardiotokografi pada tanggal 29
Maret 2014 menunjukkan hasil reaktif. Pemeriksaan darah menunjukkan leukosit darah
14.310. Sempat dilakukan induksi persalinan, namun belum berhasil dan ibu menyatakan
tidak kuat sehingga dilakukan sectio cesarea.

Riwayat Kelahiran dan Pascakelahiran
Selama persalinan, suhu tubuh ibu adalah 36,3
o
C. Ibu melahirkan secara sectio
cesarea atas indikasi ketuban pecah dini 10 jam yang lalu. Tidak terdapat tanda-tanda fetal
distress. Tidak terdapat lilitan tali pusat maupun prolaps umbilikus. Air ketuban jumlah
normal, berwarna jenih. Perineum intak.. Plasenta dilahirkan secara lengkap, dengan berat
557 gram, kotiledon lengkap.
Saat lahir bayi dalam keadaan langsung menangis kuat, langsung bernapas, tidak
dilakukan resusitasi. Skor APGAR: 9/9. BBL: 3345 gram; panjang badan lahir: 50 cm;
lingkar kepala: 34 cm; lingkar dada: 34 cm; lingkar lengan: 12 cm. Bayi tidak tampak kuning,
tampak biru di akral saja. Gerakan ekstremitas aktif.
Pada bayi kemudian diberikan tetes mata antibiotik dan dilakukan injeksi vitamin K 1
mg pada anterolateral paha kiri.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Hepatitis B 0,5 mL disuntikkan secara intramuskular pada anterolateral
paha kanan.

Riwayat Nutrisi
Pada pasien dilakukan inisiasi menyusui dini. Selama rawat gabung, bayi menyusui
sebanyak 8 kali setiap hari, selama kurang lebih 10 menit.
4
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari pasangan suami-istri ini. Dalam keluarga tidak
terdapat riwayat kuning pada bayi baru lahir, maupun penggunaan terapi sinar dan transfusi
tukar. Tidak terdapat riwayat kuning pada orang dewasa keluarga pasien.

Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan fisis dilakukan pada hari Rabu, 2 April 2014 06.45 WIB
Keadaan umum : tampak aktif, tidak tampak sesak, tidak terdengar suara napas
tambahan
Tanda vital
Nadi : 140 x/menit, teratur, kuat, simetris
Pernapasan : 46 x/menit, teratur, tidak tampak napas cuping hidung, tidak
tampak retraksi subkosta dan epigastrium
Suhu : 36,7
o
C, aksila
Pemeriksaan antropometri
Panjang badan : 50 cm
Berat badan saat ini : 3355 gram
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan atas : 12 cm
Sistem organ
Kepala : normosefal, tidak tampak kaput suksadenum, tidak tampak
sefalohematoma, lingkar kepala 34 cm
Rambut : berwarna kehitaman
Mata : simetris, tidak tampak sekret, tidak tampak leukokoria
Telinga : daun telinga ada, tidak low-set ear, tidak tampak kemerahan pada
mastoid
Hidung : bentuk normal, tidak tampak sekret
Mulut : bibir tidak terlihat sumbing
Leher : tidak tortikolis, tampak simetris dan tidak tampak benjolan
5
Dada : dinding dada simetris, lingkar dada 34 cm, tidak tampak kelainan
bentuk dada
Jantung : bunyi jantung I dan II normal, gallop dan murmur tidak ada
Paru : simetris saat inspirasi dan ekspirasi, suara napas bronkovesikuler di kiri
dan kanan, tidak terdapat ronki maupun wheezing
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, bising usus ada, normal
Genitalia : laki-laki, kedua testis sudah turun
Anus : anal dimple ada, lubang anus ada
Ekstremitas : tonus otot baik, ekstremitas cenderung fleksi, gerakan ekstremitas aktif
dan bebas, akral teraba hangat, edema tidak ada
Neurologis : refleks moro positif, refleks rooting positif, refleks babinski positif,
refleks palmar positif, refleks plantar positif
Kulit : tidak tampa kelainan kulit, warna kulit sawo matang
Tidak dilakukan pemeriksaan maturitas fisik dan neuromuskular Ballard.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Parameter Rujukan 30 Maret 31 Maret 2 April 2014
Hb (g/dL) 15,2 23,6 15,9 - 16,0
Ht (%) 50,0 82,0 46,3 - 44,4
Leukosit (/L) 5.000 21.000 23.700 - 12.420
Hitung jenis (%)
Bas/Eo/Btg/Seg/Lim/Mon
0-1/1-6/2-6/50-
70/20-40/2-9
0,2 / 2,4 / 0,0
/ 66,1 / 22,9 /
8,4
- 0,2 / 5,3 / 0,0
/ 52,8 / 32,1 /
9,6
Trombosit (/L) 150-400 10
3
241.000 - 227.000
hsCRP (mg/L) 0,0 3,00 0,20 - 0,20
IT ratio <0,20 0,08
Bilirubin total <12,60 mg/dL - 6,40 5,60
Bilirubin direk <0,25 mg/dL - 0,30 0,40
Bilirubin indirek <11,6 mg/dL - 6,10 5,20
Golongan darah : AB, rhesus positif (+)
Analisa cairan lambung : eritrosit 2-3/lpk; leukosit 1-3/lpk; epitel positif;
karbohidrat negatif; lemak negatif
6
Ringkasan Perjalanan Klinis
29 Maret
22.00 WIB
Bayi dilahirkan secara sectio cesarea atas indikasi ketuban pecah dini 10 jam.
Perencanaan: cek golongan darah dan rhesus. Saat usia 12 jam lakukan
pemeriksaan darah perifer lengkap, CRP, dan IT ratio. Apabila klinis stabil
dilakukan rawat gabung. Sementara bayi berada di ruang transisi.
Rencana nutrisi: inisiasi menyusui dini, dengan ASI ad libitum.
30 Maret
05.00 WIB
Pemindahan bayi untu rawat gabung di ruang Menur. Keadaan umum baik, napas
spontan, tidak tampak sesak dan sianosis, gerakan aktif. Tidak tampak ikterus.
Tampak mekonium.
Suhu: 37,5
o
C, nadi 144x/menit, RR 44x/menit, BB 3300 gram.
30 Maret
09.30 WIB
Pemantauan suhu menunjukkan suhu 38,5
o
C. Dugaan infeksi neonatal. Persiapan
pindah ke bangsal perinatologi Seruni. Diagnosis: NCB-SMK, dugaan infeksi
neonatal. Rencana pentalaksanaan berupa ASI ad libitum, pindah ke bangsal
perinatologi infeksi, pemeriksaan laboratorium CRP, IT ratio, dan darah perifer
lengkap, antibiotik ampisilin + sulbaktam 2 dd 250 mg IV dan amikasin 2 dd 25
mg IV.
30 Maret
12.10 WIB
Bayi tiba di ruang infeksi Seruni, dengan dugaan infeksi neonatal. Keadaan umum
baik, tidak tampak ikterus. BB 3220 gram.
31 Maret
11.00 WIB
Klinis bayi mulai tampak kuning (38 jam usia post-natal), terutama daerah
wajah. Keadaan umum baik, tidak tampak sesak, tonus baik. Penatalaksanaan
sebelumnya masih berlanjut. Direncanakan pemeriksaan bilirubin
(total/direk/indirek).
31 Maret
16.00 WIB
Diketahui hasil bilirubin total 6,40 mg/dL; indirek 6,10 mg/dL; direk 0,30 mg/dL.
Mulai dilakukan single phototherapy (single LT)
1 April
08.00 WIB
Keadaan klinis baik. Bayi masih tampak kuning, daerah wajah.
2 April
08.00 WIB
Keadaan klinis baik. Rencana pemeriksaan ulang darah perifer lengkap, hsCRP,
dan bilirubin (total/direk/indirek). Masih dilakukan single phototherapy (single LT)


7
Diagnosis
1. Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
2. Dugaan infeksi neonatus
3. Ikterus neonatorum
Penatalaksanaan
1. Nutrisi: ASI ad libitum
2. Single phototherapy
3. Ampisilin-sulbaktam 2 x 250 mg, IV
4. Amikasin 2 x 25 mg IV
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Follow Up
2 April
12.00 WIB
Diketahui hasil bilirubin total 5,60 mg/dL; indirek 0,40 mg/dL; direk 5,20 mg/dL.
Keadaan umum baik. Klinis kuning mulai berkurang.

8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Bilirubin dan Metabolismenya
Bilirubin adalah senyawa yang merupakan produk akhir katabolisme protoporfirin
besi atau heme. Dalam tubuh manusia bilirubin dihasilkan dari 75% degradasi hemoglobin
dan 25% degradasi heme selain hemoglobin (seperti enzim sitokrom, katalase, serta
mioglobin otot).

Gambar 1 Skema nasib bilirubin di dalam tubuh
Degradasi zat yang mengandung heme akan menghasilkan bilirubin tak-terkonjugasi.
Bilirubin dihasilkan akibat pemutusan cincin tetrapirol protoheme (protoporfirin IX),
sehingga terbentuk tetrapirol rantai lurus atau biliverdin. Produksi bilirubin pada neonatus
sehat encapai 6-8 mg/kg/hari, hampir dua kali nilai dewasa. Hal ini disebabkan oleh tingginya
konsentrasi hemoglobin dalam darah neonatus, masa hidup eritrosit neonatus lebih singkat
(90 hari, pada dewasa mencapai 120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over enzim
sitokrom yang meningkat, serta sirkulasi enterohepatik yang dominan.
1

Bilirubin tak-terkonjugasi adalah bilirubin yang tidak larut air. Di dalam plasma,
bilirubin ini terikat dengan albumin sebagai protein transporter (karena sifat hidrofobiknya).
9
Setiap molekul albumin mampu mengikat satu molekul bilirubin. Dengan demikian hampir
seluruh bilirubin berikatan dengan albumin, dan hanya sedikit yang berdifusi ke jaringan
lain.
2
Oleh karena albumin berfungsi untuk mengikat substansi tak-larut lain, seperti obat,
maka pemberian obat-obatan dapat menggeser ikatan albumin dengan bilirubin,
meningkatkan difusi bilirubin tak-terkonjugasi ke dalam jaringan yang berpotensi
menimbulkan efek toksik. Obat yang berpotensi di antarnaya seftriakson, fenilbutazon,
kloksasilin, dan lain-lainSecara umum albumin neonatus memiliki afinitas yang lebih lemah
dinbandingkan dengan albumin orang dewasa.
Kompleks albumin-bilirubin ini akan mencapai hepar dan melalui protein karier
bilitranslokase, bilirubin ditranspor menuju protein di dalam sitosol (disebut sebagai ligandin,
protein Y, atau glutation-S-transferase atau GST). Ikatan intraselular ini mengakibatkan
bilirubin tidak dapat mengalir balik ke dalam plasma sehingga tidak terjadi refluks dari
hepatosit ke dalam plasma.
Bilirubin kemudian dikonversi menjadi bilirubin monoglukoronidase (BMG) serta
bilirubin diglukoronidase (BDG) melalui proses konjugasi. Donor asam glukoronat adalah
dari uridine diphosphate glucoronic acid (UDPGA). Setelah melalui proses konjugasi,
bilirubin diekskresi melawan gradien konsentrasi hepatosit melalui membran kanalikuli ke
dalam saluran empedu. Dalam keadaan normal ditemukan pula bilirubin terkonjugasi yang
menyebrangi membran sinusoid hepatosit sehingga dapat berada di dalam plasma dalam
jumlah kecil. Pada neonatus sistem konjugasi belum sempurna sehingga jumlah bilirubin
terkonjugasi dalam plasma berkurang. Hal ini dibuktikan melalui peningkatan kadar bilirubin
konjugasi pada plasma (0,55 0,25%) pada umur 2 hingga 4 hari, menjadi 1,62 0,99%
pada umur 9 hingga 13 hari.
1
Apabila terdapat dalam kadar yang tinggi, dapat terjadi reaksi
enzimatik maupun non-enzimatik antara bilirubin terkonjugasi dengan albumin,
menghasilkan bilirubin-delta (bilirubin-).
Bilirubin terkonjugasi yang masuk ke dalam lumen usus akan mengalami
metabolisme lebih lanjut. Pada orang dewasa, terdapat flora normal, seperti Clostridium
ramosum dengan bekerja sama dengan Escherichia coli, yang akan menhidrogenasi karbon
ikatan rangkap bilirubin menghasilkan urobilinogen, dan lebih lanjut proses oksidasi akan
menghasilkan urobilin. Keduanya termasuk dalam golongan urobilinoid dan akan
diekskresikan ke dalam feses serta tidak mampu diserap kembali ke dalam tubuh. Sementara
itu pada neonatus hanya terdapat sedikit flora intestinal, sehingga banyak mengalami absoprsi
10
kembali dari intestinum ke plasma. Proses ini disebut sebagai siklus enterohepatik. Proses
enterohepatik akan dipercepat apabila terdapat enzim beta-glukoronidase jaringan endogen
maupun eksogen yang menjadikan bilirubin terkonjugasi sebagai substrat.
Pada masa intrauterin biliburin terkonjugasi yang diekskresikan ke lumen saluran
cerna akan mengalami proses enzimatik beta-glukoronidasi. Hal ini akan mengakibatkan
terbentuk kembali bilirubin tak-terkonjugasi yang pada akhirnya akan melalui membran
plasenta untuk diekskresikan. Namun demikian dalam keadaan post-natal masih dapat
ditemukan aktivitas beta-glukoronidase yang terdapat di dalam lumen usus maupun
terkandung di dalam susu, termasuk ASI, sehingga terjadi sirkulasi enterohepatik yang
mengakibatkan keadaan hiperbilirubinemia.


Gambar 2 Gambaran skematis lengkap mengenai metabolisme bilirubin dalam tubuh
1

11
Pendekatan Klinis Kuning pada Neonatus
Derajat kuning bergantung kepada kadar bilirubin. Secara klinis dapat diperkirakan
berapa kadar bilirubin total melalui penentuan sampai di mana lokasi ikterus dapat
ditemukan. Ikterus akan berprogresi ke arah sefalokaudal. Bayi dapat dibagi menjadi lima
zona, dan masing-masing zona akan menunjukkan kadar bilirubin tertentu. Penentuan ini
menjadi relatif tidak sahih apabila bayi memiliki warna kulit yang gelap, preterm, di bawah
usia 36 jam, serta sudah pernah menjalani fototerapi. Cara penentuan ini secara luas dikenal
sebagai Kramer.
3
Cara terbaik melihat ikterus adalah dengan menekan kulit secara hati-hati
dengan jari di bawah penerangan yang cukup. Kuning akibat hiperbilirubinemia indirek
cenderung berwarna kuning terang hingga jingga, sementara akibat hiperbilirubinemia direk
cenderung bewarna kehijauan.

Gambar 3 Aturan Kramer
3

Keterangan: 1 mg/dL = 17,1 mmol/L
Salah satu diagnosis banding ikterus adalah hiperkarotinemia, yang mana akan
meninggalkan sklera tetap berwarna putih. Hiperkarotenemia adalah keadaan di mana kadar
pigmen karoten menjadi meningkat dalam darah dan mengakibatkan deposisi dan diskolorasi
kulit dan jaringan.
Pengukuran kadar bilirubin dapat menggunakan dua metode, yakni pengukuran
bilirubin secara laboratorium dan secara transkutan (TcB, transcutaneous bilirubin). Salah
satu penelitian menunjukkan bahwa pengukuran secara transkutan memiliki koefisien
12
korelasi yang baik (r = 0,829; 0,844; dan 0,823) untuk dua, tiga, hingga empat kali
pengukuran. Penelitian ini juga menyimpulan bahwa pengukuran di regio sternum memiliki
hasil yang lebih baik dibandingkan pengukuran di regio frontal.
4
Pengukuran secara
transkutan diindikasikan hanya untuk bayi dengan usia gestasi lebih dari sama dengan 35
minggu dan berusia lebih dari 24 jam, serta apabila hasil menunjukkan lebih dari 250 umol/L
(14,6 mg/dL). Produk komersial transcutaneous bilirubinometry antara lain BiliCheck dan
Minolta JM.

Gambar 4 Pengukuran transcutaneous bilirubinometry
(Sumber: www.medgadget.com)
Kuning pada neonatus (neonatal jaundice) dapat merupakan keadaan yang fisiologis
(sering disebut sebagai ikterus neonatorum) maupun keadaan lain yang dinyatakan patologis.
Pada neonatus, metabolisme bilirubin berada dalam fase transisi fetus-dewasa, sebab pada
fetal ekskresi bilirubin dilakukan oleh plasenta sedangkan pada dewasa sepenuhnya
dilakukan melalui fungsi tubuh itu sendiri.
5

Apabila terjadi peningkatan kadar bilirubin, baik direk maupun indirek, perlu
dipikirkan beberapa hal berikut:
1. peningkatan produksi bilirubin (misal: proses hemolisis, perdarahan, pemendekan
umur etirosit);
2. gangguan aktivitas enzim transferase dan/atau enzim lain yang terkait (misal: defek
genetik, hipoksia, infeksi, defisiensi hormon tiroid);
3. persaingan atau blokade terhadap enzim transferase dan/atau enzim lain yang terkait
(misal: obat yang memerlukan konjugasi dengan asam glukoronat);
4. gangguan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan proses konjugasi (misal: defek genetik,
prematuritas);
13
5. gangguan ekskresi bilirubin terkonjugasi (misal: anomali kongenital saluran empedu,
inflamasi hepar);
6. serta peningkatan siklus enterohepatik (misal: tingginya aktivitas beta-glukoronidasi
intralumen dan gangguan pasase feses).
Pada neonatus, keadaan ikterus merupakan hal unik dan memerlukan perhatian.
Secara umum bila kadar bilirubin serum lebih dari 5 mg/dL, dapat ditentukan ikterus secara
klinis. Sebagian besar neonatus cukup bulan maupun prematur akan terlihat kuning dalam
minggu pertama.
2
Ikterus sedang (bilirubin indirek serum >12 mg/dL) terjadi pada 12%
neonatus yang mendapat ASI dan 4% neonatus yang mendapat formula. Sementara itu ikterus
berat (bilirubin indirek serum >15 mg/dL) terjadi pada 2% yang mendapat ASI dan hanya
pada 0,3% yang mendapat susu formula.
Keadaan yang fisiologis umumnya mengikuti perjalanan demikian: mencapai puncak
6-8 mg/dL pada hari ke-3, menurun cepat dalam 2-3 hari, diikuti penurunan lambat hingga 1-
2 minggu untuk bayi yang mendapat susu formula. Sementara untuk yang mendapat ASI,
umumnya kadar puncak lebih tinggi (mencapai 7 14 mg/dL), penurunan berlangsung lebih
lambat, pada umumnya terjadi dalam waktu 2-4 minggu dan bahkan hingga 6 minggu.
Diagnosis banding hiperbilirubinemia indirek adalah sebagai berikut:
Inkompatibilitas darah fetomaternal (ABO, Rh)
Defisiensi enzim kongenital (G6PD)
Perdarahan, seperti hematoma, memar
Sepsis neonatorum
Polisitemia akibat twin-to-twin transfusion, keterlambatan klem tali pusat
Keterlambatan pasase mekonium, ileus mekonium, meconium plug syndrome
Puasa, keterlambatan minum
Breastmilk jaundice
Breastfeed jaundice
Hipotiroid
Lain-lain: sindroma Criggler-Najjar, sindroma Lucey-Driscoll
Keadaan di bawah ini merupakan keadaan di mana investigasi lengkap perlu
dilakukan, atau dengan kata lain dicurigai ikterus yang terjadi bukan merupakan ikterus yang
fisiologis
6
:
14
1. terjadi sebelum usia 24 jam, timbul saat lahir atau hari pertama kehidupan;
2. peningkatan kadar bilirubin total serum lebih dari 5 mg/dL/hari, atau 0,2 mg/dL/jam
3. kadar bilirubin serum lebih dari 12 mg/dL, atau peningkatan kadar bilirubin yang
memerlukan tatalaksana berupa fototerapi
4. adanya gejala, tanda, serta penyakit yang mendasari (misal: mual, letari, malas
menetek, penurunan berat badan secara cepat, gangguan respirasi, suhu yang tidak
stabil);
5. ikterus menetap pada usia 2 minggu atau lebih;
6. peningkatan bilirubin direk > 2 mg/dL (cenderung ke arah kolestasis baik obstruksi
maupun hepatoselular);
7. dan terdapat faktor risiko, seperti berat badan lahir rendah (<2500 gram),
prematuritas
7



Gambar 5 Skema pendekatan klinis hiperbilirubinemia direk maupun indirek
5

15

16
Strategi Manajemen Neonatal J aundice
3

Pada ikterus yang terlihat <24 jam setelah lahir:
Suatu kegawatan medik, perlu penatalaksanaan dengan fasilitas neonatologi
Tentukan kadar bilirubin serum dalam 2 jam setelah identifikasi
Hampir pasti patologis, karena hemolitik dan sepsis
Lakukan fototerapi sambil menunggu hasil bilirubin
Pemeriksaan rutin: DPL, gambaran darah, golongan darah, Coombs test
Pada ikterus yang terlihat 24 jam sampai 10 hari:
Tentukan kadar bilirubin serum dalam 6 jam
Kemungkinan ikterus neonatorum, dugaan lain: sepsis, dehidrasi, hemolisis,
polisitemia, peningkatan sirkulasi enterohepatik (breastfeeding jaundice, breastmilk
jaundice), obstruksi saluran cerna
Lakukan fototerapi jika melampaui kadar fototerapi
Lakukan pemeriksaan bilirubin, darah perifer lengkap, DAT, TORCH
Pada ikterus yang terlihat lebih dari 10 hari (prolonged jaundice):
Hampir pasti patologis
Dugaan dapat pula ke arah peningkatan bilirubin direk
Dugaan: sepsis, hipotiroid, anemia hemolitik, breast milk jaundice
Pemeriksaan tinja, bilirubin, retikulosit, darah perifer lengkap
Pada ikterus yang ditandai dengan peningkatan kadar bilirubin direk:
Memerlukan konsultasi dan tindakan segera, baik dokter anak konsultan neonatologi,
gastroenterologi-hepatologi, maupun dokter bedah anak
Dugaan gangguan sistem bilier (atresia bilier, duktus kolekokus, stenosis duktus
biliaris), hepatisis neonatal idiopatik, infeksi (TORCH, Hepatitis B), infeksi saluran
kemih, infeksi sistemik lain, sepsis, serta gangguan metabolik.
Lakukan pemeriksaan bilirubin, faal hati, koagulasi, ultrasonografi hepar, faal tiroid,
analisa urin
17

Gambar 6 Tabel diagnosis banding beberapa kelainan yang mengakibatkan neonatal
jaudice
5

Ikterus Neonatorum Fisiologis
Ikterus neonatorum adalah suatu keadaan klinis pada bayi baru lahir yang ditandai
dengan terdapatnya tanda ikterus pada kulit, membran mukosa, dan sklera akibat akumulasi
bilirubin tak terkonjugasi (indirek, akibat reaksi Van den Bergh) yang berlebih. Keadaan
ikterus secara klinis dapat terdeteksi apabila kadar bilirubin total dalam darah mencapai 5 7
mg/dL.
8
Ikterus neonatorum sebenarnya tergolong dalam suatu kondisi hiperbilirubinemia
yang dinyatakan seringkali dianggap sebagai proses fisiologis. Namun demikian beberapa
literatur tetap menggolongkan kuning pada neonatus yang patologis ke dalam ikterus
neonatorum. Keadaan hiperbilirubinemia sendiri adalah peningkatan kadar plasma bilirubin 2
standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan usia.
8

Keadaan hiperbilirubinemia pada neonatus diperkirakan mengakibatkan 85% bayi
cukup bulan kembali dirawat di rumah sakit dalam minggu pertama kehidupannya. Sekitar
60% neonatus cukup bulan akan mengalami ikterus, bahkan angka ini lebih tinggi pada
neonatus kurang bulan (mencapai 80%). Sementara itu bayi yang terlalu cepat dibawa pulang
setelah dilahirkan (<30 jam post-natal) memiliki risiko tinggi dirawat kembali karena kuning
yang timbul dalam satu bulan pertama.
Ikterus biasanya muncul pada hari ke-2 hingga ke-3, meningkat dengan laju <5
mg/dL/24 jam, memuncak di hari ke-4 dan berkurang pada hari ke-5 hingga ke-7.
18
Diagnosis ikterus neonatorum fisiologis hanya dapat ditegakkan secara eksklusi.
Eksklusi terhadap anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang yang mengarah
kepada diagnosis lain akan menegakkan diagnosis ikterus neonatorum fisiologis.
Breastfeed dan breastmilk jaundice
Ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan ASI (akibat minimnya produksi ASI
pada hari-hari pertama) disebut sebagai breastfeed jaundice. Ikterus umumnya timbul pada 2-
3 hari pertama. Pada neonatus cukup bulan hal ini tidak perlu menjadi kekhawatiran sebab
neonatus dibekali oleh cadangan lemak cokelat, glikogen, dan cairan yang mampu
mempertahankan metabolisme hingga 72 jam. Ikterus timbul akibat peningkatan siklus
enterohepatik akibat kurangnya asupan ASI.
Sementara itu breastmilk jaundice adalah ikterus akibat ASI yang timbul pada 2-4%
neonatus cukup bulan. Bilirubin akan terus naik mulai hari ke-4, hingga mencapai maksimal
20-30 mg/dL pada usia 14 hari. Penghentian ASI secara drastis menurunkan kadar bilirubin
dalam waktu 48 jam, dan pemberian ASI kembali akan meningkatkan kadar namun stidak
setinggi sebelumnya. 70% breastmilk jaundice akan berulang pada kehamilan berikutnya.
Keadaan ini timbul akibat terdapat hasil metabolisme progesteron, yakn ipregnane-3-alfa-2-
beta-diol yang menghambat kerja enzim UDGPA.
6


Prinsip Tatalaksana Hiperbilirubinemia Indirek
Secara umum, obat dan/atau faktor yang mengganggu metabolisme bilirubin serta
menggangu ikatan dengan albumin perlu dihentikan. Pada breastfeed jaundice, lakukan
pemantauan kecukupan jumlah ASI yang diberikan (minimal 8 kali sehari), tanpa perlu
tambahan air putih, air gula, maupun formula pengganti. Hal ini berkaitan dengan seberapa
baik dan sering bayi menghisap, seberapa sering bayi diberikan makanan
pendamping/pengganti, atau susu bukan manusia.
9

Untuk breastmilk jaundice, masih terdapat kontroversi apakah ASI perlu dihentikan
atau tidak. AAP tidak merekomendasikan penghentian ASI, sementara Gartner dan Aurbach
menyarankan penghentian ASI sementara (maksimal 24 jam, sambil pengukuran bilirubin
tiap 6 jam). Bila dalam 24 jam kadar bilirubin tetap meningkat dapat dipastikan penyebabnya
bukan dari ASI. Dengan demikian penghentian ASI semata-mata untuk alasan diagnostik,
19
bukan secara permanen. Penelitian lain mengatakan bahwa interupsi temporer mungkin
diindikasikan untuk menurunkan kadar bilirubin indirek serum sementara.
10

American Academy of Pediatrics (AAP) telah mempublikasikan kurva tentang
penilaian risiko terjadinya hiperbilirubinemia maupun kurva batas dipertimbangkannya
fototerapi dan transfusi tukar.
11
Apapun penyebab hiperbilirubinemia, panduan memulai
fototerapi dan/atau transfusi tukar mengikuti kurva tersebut dengan pada garis risiko mana
neonatus tersebut tergolongkan.

Gambar 7 Kurva yang menggambarkan risiko atau prediksi seorang neonatus akan
mengalami hiperbilirubinemia berat
11

20


Gambar 8 Kurva indikasi terapi sinar pada neonatus lebih atau sama dengan 35 minggu
11


Gambar 9 Kurva indikasi transfusi tukar pada neonatus lebih atau sama dengan 35
minggu
11


21

Sementara itu untuk bayi prematur di bawah 35 minggu, atau di bawah 2500 gram,
panduan terapi sinar dan transfusi tukar tidak mengikuti kurva di atas, melainkan mengikuti
tabel di bawah ini. Pada tabel di bawah ini batas penentuan terapi sinar dan transfusi tukar
tidak ditentukan berdasarkan usia kronologis, melainkan berdasarkan berat badan semata.
Berat badan Indikasi terapi sinar Indikasi transfusi tukar
<1000 g Dimulai dalam 24 jam 10 12 mg/dL
1000 1500 g 7 9 mg/dL 12 15 mg/dL
1500 2000 g 10 12 mg/dL 15 18 mg/dL
2000 2500 g 13 15 mg/dL 18 20 mg/dL

Fototerapi
Fototerapi bermanfaat mengonversi bilirubin yang tidak larut air menjadi isomer yang
larut air dan dapat diekskresikan keluar tubuh. Bilirubin indirek (4Z, 16Z-bilirubin) menyerap
cahaya dan akan menghasilkan 2 isomer (struktur dan konfigurasi), 4Z, 15E-bilirubin.
Struktur ini relatif kurang lipofilik dan dapat diekskresi tanpa melalui glukoronidasi.
Beberapa konfigurasi dapat diabsorpsi kembali melalui siklus enterohepatik.
12

Tidak ada kontraindikasi mutlak fototerapi, termasuk hiperbilirubinemia direk.
Penelitian menunjukkan bahwa penderita hiperbilirubinemia direk yang mengalami fototerapi
akan mengalami diskolorasi kulit menjadi gelap, sering disebut sebagai bronze-baby
syndrome yang diduga disebabkan oleh deposisi porfirin. Keadaan ini umumnya reversibel.
Beberapa keadaan lain yang perlu menjadi pertimbangan adalah penggunaan obat-obatan
yang menimbulkan fotosensitisasi.
Efektivitas fototerapi ditentukan oleh dosis fototerapi, panjang gelombang yang
digunakan, serta kekuatan radiasi. Sebuah penelitian oleh Vandborg
13
, et.al berhasil
membuktikan korelasi linear antara iradiasi dengan perubahan bilirubin serum total setelah 24
jam dilakukan fototerapi (TsB
0-24
) saat iradiasi ditingkatkan dari 20 mencapai 55
W/cm
2
/nm.
22

Gambar 10 Panjang gelombang 460-490 adalah ideal untuk melakukan fototerapi
12


Gambar 11 Beberapa faktor yang menentukan keberhasilan fototerapi, di antaranya adalah
kekuatan pajanan, jarak, serta daerah kulit yang terpapar dengan cahaya alat fototerapi
12

Dengan kadar bilirubin serum 2-3 mg/dL dari cut-off sebenarnya dapat
dipertimbangkan terapi sinar konvensional di rumah. Namun demikian terapi sinar ini tidak
boleh dilakukan pada bayi yang memiliki faktor risiko.



23
BAB III
PEMBAHASAN KASUS
Pasien adalah neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan, jenis kelamin laki-laki,
saat ini berusia 5 hari. Salah satu yang menjadi perhatian adalah neonatus dilahirkan melalui
prosedur sectio cesarea atas indikasi ketuban pecah dini selama 10 jam. Tidak ada faktor
risiko maupun masalah lain selama kehamilan pada ibu.
Keluhan kuning pada neonatus membawa alur diagnostik kuning pada neonatus. Pada
neonatus ini, perlu ditentukan apakah ikterus masuk dalam tanda-tanda yang tidak fisiologis.
Pertama, menurut onsetnya, kuning secara klinis baru terdeteksi pada hari ketiga, dan terlihat
terutama di daerah wajah. Pada pemeriksaan klinis yang jeli, kuning baru terlihat apabila
kadar bilirubin total di atas 5 mg/dL. Dengan demikian dapat diperkirakan bahwa bilirubin
baru di atas 5 mg/dL pada hari ketiga, tepatnya sekitar 38 jam usia kehamilan. Ikterus yang
terlihat pada daerah wajah, menurut Kramer, menunjukkan kadar bilirubin total sekitar 6
mg/dL.
Setidaknya, apabila diperkirakan bilirubin pada usia 0 jam sekitar 1 mg/dL, hanya
terjadi peningkatan sekitar 4 mg/dL dibagi 38, yakni sekitar 0,11 mg/dL/jam. Dengan
demikian tidak terjadi peningkatan yang perlu dicurigai patologis (kurang dari 5 mg/dL/hari
atau 0,2 mg/dL/jam). Uji kuantitatif bilirubin menunjukkan bahwa bahwa bilirubin total saat
itu adalah 6,40 mg/dL. Sementara itu bilirubin direk yang 0,30 menyingkirkan keadaan
kolestasis (yang pasti abnormal). Dengan demikian dugaan saat ini mengarah kepada ikterus
neonatorum yang terjadi secara fisiologis. Keadaan yang mendekati fisiologis, yakni
breastfeeding jaundice perlu dipikirkan sebagai penyebab.
Walaupun cenderung tergolong fisiologis, perlu ditentukan apakah neonatus ini
memiliki risiko tertentu untuk melihat pada ambang berapakah terapi sinar atau transfusi
tukar direkomendasikan. Sebelum menentukan ambang, perlu ditelusuri dulu apakah terdapat
faktor risiko. Neonatus cukup bulan (40 minggu) yang sesuai masa kehamilan membuat
neonatus ini kurang berisiko. Ibu pasien tidak memiliki faktor risiko tertentu, seperti DM.
Tidak ada riwayat kuning pada anak sebelumnya sebab ini merupakan kehamilan yang
pertama.
Golongan darah ibu adalah AB (+), sama seperti golongan darah neonatus. Dengan
demikian dapat disingkirkan kemungkinan hemolitik terbesar akibat inkompatibilitas Rhesus,
dan risiko minornya yakni inkomptabilitas ABO. Tidak ada indikasi untuk melakukan uji
24
antiglobulin (DAT, Coombs test). Defek enzimatik seperti G6PD juga kemungkinan besar
dapat disingkirkan sebab secara klinis dapat terjadi hemolisis pada 24 jam pertama, walaupun
terdapat kemungkinan hemolisis baru terjadi akibat paparan dengan zat oksidan. G6PD juga
perlu dicurigai apabila ras pasien berasal dari daerah sekitar Laut Tengah atau Timur Tengah,
yang mana tidak sesuai seperti pada kasus.
Tidak terdapat pula sefalohematoma dan/atau memar yang bermakna sebab pada
keadaan ini dapat terjadi resoprsi dan meningkatkan kemungkinan kuning. Bayi ini
mendapatkan ASI, yang mana ASI merupakan salah satu faktor risiko terjadinya ikterus
neonatorum.
Pada pasien yang lahir oleh ibu dengan ketuban pecah dini, infeksi (bahkan keadaan
sepsis) merupakan keadaan yang sangat perlu dipikirkan. Menurut parameter infeksi
laboratorium, tidak terdapat abnormalitas pada parameter leukosit (leukositosis maupun
leukopenia), hitung jenis, maupun CRP. Demikian pula pada parameter I/T ratio yang
menggambarkan neutrofil imatur dibandingkan neutorfil total, tidak menggambarkan tanda
ke arah infeksi. Pasien ini diduga mengalami infeksi neonatus karena klinis suhu yang
meningkat hingga 38,5
o
C pada hari usia 1 hari. Pada pasien juga diberikan antibiotika
spektrum luas, yakni ampisilin-sulbaktam dan kanamisin. Pada neonatus, tanda klinis
maupun laboratoris tidak sejelas pada usia yang lebih tua. Hal ini disebabkan respons tubuh
dalam menghadapi infeksi belum matur, sedangkan parameter klinis yang bisa terlihat pada
umumnya timbul akibat respons tubuh.
Selain secara klinis, salah satu faktor risiko dapat ditentukan menggunakan kurva
risiko (nomogram), yang mana menunjukkan bahwa pada usia 38 jam, kadar bilirubin total
6,40 mg/dL sebenarnya tergolong dalam zona risiko rendah.
Jika dilakukan plotting terhadap ambang kadar bilirubin untuk memulai fototerapi,
dengan menggunakan risiko sedang, ambang fototerapi dimulai sebenarnya adalah sekitar 11
mg/dL. Namun pada pasien ini telah dimulai fototerapi sejak kadar bilirubin 6,4 mg/dL.
Menurut penelitian tidak banyak efek samping fototerapi, ataupun tidak ada efek samping
fototerapi yang bersifat letal. Pertimbangan fototerapi dapat digunakan tanpa
mengkhawatirkan efek samping fototerapi sedikit banyak masih berterima, sebab ambang
fototerapi menurut kurva adalah ambang rekomendasi, dan tidaklah bersifat mutlak. Apalagi
peningkatan kadar bilirubin indirek berisiko menyebabkan deposisi di jaringan,
mengakibatkan ensefalopati bilirubin akut, kronik, hingga terjadi diskolorasi patologis dan
25
menimbulkan gangguan yang dikenal dengan istilah kernikterus. Pemantauan respons klinis
dalam fototerapi menjadi hal yang mutlak dilakukan pada setiap pasien. Satu hal yang perlu
menjadi perhatian adalah rekomendasi yang dibuat diharapkan dapat menghindari kasus-
kasus yang undertreatment, sekaligus mengurangi jumlah kasus yang overtreatment dan
menjadi tidak cost-effective.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pada pasien diduga mengalami infeksi
neonatal yang meningkatkan risiko terjadinya hiperbilirubinemia. Pada pasien ini, dilakukan
asesmen sebagai ikterus neonatorum yang fisiologis, dengan terapi fototerapi dimulai di
bawah ambang batas yang direkomendasikan oleh literatur.


26
DAFTAR PUSTAKA

1. Martiza I. Ikterus. In: Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani
NS, editors. Buku ajar gastroenterologi-hepatologi. 1st ed. Jakarta: UKK
Gastroenterologi-Hepatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012. p. 26484.
2. Hadinegoro SR, Prawitasari T, Endyarni B, Kadim M, Sjakti HA. Diagnosis dan
tatalaksana penyakit anak dengan gejala kuning. Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007.
3. Neonatal jaundice. Queensland maternity and neonatal clincal guideline [Internet]. 2010
[cited 2014 Apr 1]. Available from:
http://www.health.qld.gov.au/qcg/documents/g_jaundice.pdf
4. Kosarat S, Khuwuthyakorn V. Accuracy of transcutaneous bilirubin measurement in term
newborns. J Med Assoc Thail Chotmaihet Thangphaet. 2013;96(2):1727.
5. Ambalavanan N, Carlo WA. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. In:
Kliegman RM, Stanton BF, Schor NF, Geme JWS, Behrman RE, editors. Nelson
textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 6039.
6. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, IDris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, et al.,
editors. Panduan pelayanan medis ikatan dokter anak indonesia. Edisi II. Jakarta: Ikatan
Dokter Anak Indonesia; 2011.
7. Tschudy MM, Arcara MM, editors. The harriet lane handbook. 19th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders;
8. Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku ajar neonatologi. 1st ed.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2008.
9. Auerbach KG, Gartner LM. Breastfeeding and human milk: their association with
jaundice in the neonate. Clin Perinatol. 1987;14(1):89107.
10. Leung AK, Sauve RS. Breastfeeding and breast milk jaundice. J R Soc Health.
1989;109(6):2137.
11. Hyperbilirubinemia S on. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35
or More Weeks of Gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297316.
12. Phototherapy for Jaundice. 2013 Sep 19 [cited 2014 Apr 1]; Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/1894477-overview
13. Vandborg PK, Hansen BM, Greisen G, Ebbesen F. Dose-response relationship of
phototherapy for hyperbilirubinemia. Pediatrics. 2012;130(2):3527.