H I P E R T I R O I D I S M E H I P E R T I R O I D I S M E

OLEH OLEH OLEH OLEH

Dr. H. Dr. H. Hakimi Hakimi SpA SpAK K
Dr. Dr. Melda Melda Deliana Deliana SpAK SpAK
Dr. Dr. Siska Siska Mayasari Mayasari Lubis Lubis SpA SpA
Divisi Divisi Endokrinologi Endokrinologi Anak Anak
Fakultas Fakultas Kedokteran Kedokteran USU/RSUP H. Adam USU/RSUP H. Adam Malik Malik Medan Medan
Hipertiroidisme: aktifitas kelenjar Hipertiroidisme: aktifitas kelenjar
tiroid berlebihan tiroid berlebihan
Tirotoksikosis: efek klinis hormon tiroid Tirotoksikosis: efek klinis hormon tiroid
LATAR BELAKANG LATAR BELAKANG
Tirotoksikosis: efek klinis hormon tiroid Tirotoksikosis: efek klinis hormon tiroid
yang tidak berikatan yang tidak berikatan
Jarang pada anak Jarang pada anak
Sebagian besar kasus Sebagian besar kasuspenyakit Grave penyakit Grave
Biosintesis Hormon Tiroid Biosintesis Hormon Tiroid
Lumen
TPO+H
2
O
2
oksidasi
Membran
apikal
(EOI),HOI, atau I +
tiroglobulin
iodinasi
-DIT
-MIT
TG
TPO+H
2
O
2
coupling
-DIT
-MIT
-T4
-T3
TG
Resorpsi kolloid Resorpsi kolloid
Proteolisis Tiroglobulin
MIT
DIT
T4
T3
deiodinasi
Sekresi
hormon
5
deiodinase
T3
cell
I
-
ECF
Basement
membrane
I
-
DIKUTIP DARI WERNER AND INGBARS THE THYROID,6
TH
ED, LE BRAVERMAN AND RD
UTIGER,EDS, LIPPINCOTT,NEW YORK,P.87,1991
FREKUENSI FREKUENSI
AS: >95 % ok penyakit Grave AS: >95 % ok penyakit Grave AS: >95 % ok penyakit Grave AS: >95 % ok penyakit Grave
Prevalensi penyakit Grave: 0,02 % Prevalensi penyakit Grave: 0,02 %
Penyakit Grave Penyakit Grave > trisomy 21 > trisomy 21
MORTALITAS/MORBIDITAS MORTALITAS/MORBIDITAS
Prognosis baik Prognosis baik
Oftalmopati biasanya ringan Oftalmopati biasanya ringan
Pada neonatus biasanya sembuh sendiri Pada neonatus biasanya sembuh sendiri
Mortalitas 16% Mortalitas 16% Mortalitas 16% Mortalitas 16%
Pasien yang sukses diobati mungkin terjadi Pasien yang sukses diobati mungkin terjadi
kraniosinostosis dan perkembangan kraniosinostosis dan perkembangan
terlambat terlambat
Hiperkalsemia jarang Hiperkalsemia jarang
Jenis kelamin Jenis kelamin P : L = 6 P : L = 6- -8 : 1 8 : 1
Umur Umur Insiden terbanyak pada anak usia Insiden terbanyak pada anak usia
prasekolah dan umur 10 prasekolah dan umur 10 15 tahun 15 tahun
GEJALA KLINIS GEJALA KLINIS
Paling sering Paling sering ADHD ADHD
Perubahan tingkah laku & prestasi di Perubahan tingkah laku & prestasi di
sekolah sekolah sekolah sekolah
Gejala lain : Gejala lain :
BB BB(nafsu makan baik), insomnia, (nafsu makan baik), insomnia,
mudah lelah, palpitasi, mudah lelah, palpitasi,
intoleransi thd panas, berkeringat, diare intoleransi thd panas, berkeringat, diare
deteriorasi menulis, haid tdk teratur, lemah deteriorasi menulis, haid tdk teratur, lemah
otot, gejala pada mata otot, gejala pada mata
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK
Kel. tiroid: membesar simetris, difus, Kel. tiroid: membesar simetris, difus,
tidak nyeri tidak nyeri
Goiter jarang dikeluhkan Goiter jarang dikeluhkan Goiter jarang dikeluhkan Goiter jarang dikeluhkan
Tiroid bruit Tiroid bruit me me aliran darah ke kelenjar aliran darah ke kelenjar
tiroid tiroid
Takikardia dan tek. nadi kuat / hipertensi Takikardia dan tek. nadi kuat / hipertensi
Mata : eksoftalmos (unilateral), Mata : eksoftalmos (unilateral), lid lag lid lag, ,
lid lid retraksi, retraksi, stare stare, inj. konjungtiva, , inj. konjungtiva,
kemosis, edema periorbital kemosis, edema periorbital
Kulit halus, berkeringat, tremor/fasikulasi otot, Kulit halus, berkeringat, tremor/fasikulasi otot,
refleks tendon dalam refleks tendon dalam , kelemahan otot , kelemahan otot
proksimal, hipertensi sistemik, pertumbuhan proksimal, hipertensi sistemik, pertumbuhan
cepat, dermopati cepat, dermopati
Gejala tersering : Gejala tersering : Gejala tersering : Gejala tersering :
selera makan selera makan , BB , BB , keringat >>, , keringat >>,
hiperaktivitas, intoleransi panas, palpitasi, hiperaktivitas, intoleransi panas, palpitasi,
mudah lelah, dan diare mudah lelah, dan diare
Tanda klinis tersering : Tanda klinis tersering :
Goiter, takikardia, eksoftalmos, tremor, Goiter, takikardia, eksoftalmos, tremor,
tiroid bruit, tek. nadi tiroid bruit, tek. nadi
PENYEBAB PENYEBAB
Tiroid Tiroid
peny. Grave, adenoma toksik, peny. Grave, adenoma toksik,
toksik nodular goiter, McCune toksik nodular goiter, McCune- -Albrigth, tiroiditis Albrigth, tiroiditis toksik nodular goiter, McCune toksik nodular goiter, McCune- -Albrigth, tiroiditis Albrigth, tiroiditis
sub akut, tiroiditis limfositik kronik sub akut, tiroiditis limfositik kronik
Hipofisis Hipofisis
adenoma hipofisis, hipofisis resisten thd T4 adenoma hipofisis, hipofisis resisten thd T4
Lain Lain
eksogen, eksogen, iodine induced hyperthyroidism, iodine induced hyperthyroidism,
hCG hCG
PENYAKIT GRAVE PADA ANAK PENYAKIT GRAVE PADA ANAK
Triad : hipertiroidisme, oftalmopati, dermopati Triad : hipertiroidisme, oftalmopati, dermopati
Hipertiroidisme Hipertiroidisme TSIs dari subklas IgG1 TSIs dari subklas IgG1
Antibodi ini berikatan dgn domain ekstraseluler reseptor TSH dan Antibodi ini berikatan dgn domain ekstraseluler reseptor TSH dan
mengaktivasi mengaktivasi

pertumbuhan dan aktivasi folikular & pengeluaran hormon tiroid pertumbuhan dan aktivasi folikular & pengeluaran hormon tiroid
Bbrp mikroorganisme (Yersinia sp), mempunyai protein yg berikatan Bbrp mikroorganisme (Yersinia sp), mempunyai protein yg berikatan
dgn TSH dgn TSH

reaksi silang antibodi dgn reseptor TSH reaksi silang antibodi dgn reseptor TSH
Virus mungkin dapat menginduksi MHC II Ag Virus mungkin dapat menginduksi MHC II Ag
respon imun dan formasi autoantibodi respon imun dan formasi autoantibodi
Oftalmopati Oftalmopati multifaktorial : efek simpatomimetik, reaksi autoimune multifaktorial : efek simpatomimetik, reaksi autoimune
NEONATAL GRAVE NEONATAL GRAVE
< 1% kasus hipertiroidisme anak < 1% kasus hipertiroidisme anak
Pasase Pasase transplasental dari TSI transplasental dari TSI
1 dari 70 bayi dari ibu tirotoksikosis yang mempunyai gejala 1 dari 70 bayi dari ibu tirotoksikosis yang mempunyai gejala
klinis : klinis : klinis : klinis :
level TSI ibu sgt tinggi (5 x N) level TSI ibu sgt tinggi (5 x N)
Frekuensi lk = pr Frekuensi lk = pr
Adanya IgG antibodi ibu Adanya IgG antibodi ibu self self
limited pd usia 3 limited pd usia 3- -4 bln 4 bln
Pada prenatal, kel. tiroid respon pada usia 28 mgg. Jika Pada prenatal, kel. tiroid respon pada usia 28 mgg. Jika
terjadi hipertiroidisme in utero terjadi hipertiroidisme in utero
th/ PTU atau metimazol pada ibu (ES : kutis th/ PTU atau metimazol pada ibu (ES : kutis
aplasia) aplasia)
Jika ibu memakan obat antitiroid Jika ibu memakan obat antitiroid bayi bayi
lahir asimptomatik lahir asimptomatik
Tanda & gejala bermanifestasi bila antitiroid Tanda & gejala bermanifestasi bila antitiroid Tanda & gejala bermanifestasi bila antitiroid Tanda & gejala bermanifestasi bila antitiroid
sudah beredar dalam pembuluh drh bayi sudah beredar dalam pembuluh drh bayi
Resiko tinggi terhadap mortalitas dan Resiko tinggi terhadap mortalitas dan
morbiditas morbiditas
Efek jangka panjang : Efek jangka panjang :
kraniositosis & perkembangan terlambat kraniositosis & perkembangan terlambat
Toksik adenoma, toksik nodular goiter, Ca Toksik adenoma, toksik nodular goiter, Ca
Peny. Plummer & TNG Peny. Plummer & TNG jarang jarang
Ca Ca jarang penyebab hipertiroidism jarang penyebab hipertiroidism
Mc Cune Albrigtht : Mc Cune Albrigtht : Jarang Jarang Mc Cune Albrigtht : Mc Cune Albrigtht : Jarang Jarang
Termasuk poliostatik fibrous displasia, Termasuk poliostatik fibrous displasia,
caf aulait spots, endokrinopati caf aulait spots, endokrinopati
Goiter difus, multinodular Goiter difus, multinodular
Berhubungan dengan mutasi Berhubungan dengan mutasi subunit dari subunit dari
stimulator protein G stimulator protein G
Th/ reseksi bedah Th/ reseksi bedah
Subakut tiroiditis : Subakut tiroiditis :
berhub. dg ISPA, demam, tiroid nyeri, berhub. dg ISPA, demam, tiroid nyeri,
eritem, panas, sulit diraba eritem, panas, sulit diraba
Inflamasi kel. Tiroid Inflamasi kel. Tiroid Inflamasi kel. Tiroid Inflamasi kel. Tiroid
- - hormon tiroid & hormon tiroid & TSH TSH
- - Radio Nuklei Scan Radio Nuklei Scan
Inflamasi membaik Inflamasi membaik gejala membaik gejala membaik
Th/ antitiroid tidak perlu Th/ antitiroid tidak perlu
Gej. jantung di th/ propanolol & anti Gej. jantung di th/ propanolol & anti
inflamasi inflamasi
Kronik Limfositik tiroiditis ( Hashimoto ) Kronik Limfositik tiroiditis ( Hashimoto )
Peny. Autoimun : Peny. Autoimun :
- - Antitiroglobulin & antitiroid Antitiroglobulin & antitiroid
peroksidase antibodi dominan peroksidase antibodi dominan peroksidase antibodi dominan peroksidase antibodi dominan
- - TSIs rendah TSIs rendah
Self limited & respon dg Th/ antitiroid : Self limited & respon dg Th/ antitiroid :
Antitiroid T Limfosit & antibodi Antitiroid T Limfosit & antibodi
destruksi sel destruksi sel folikular tiroid & folikular tiroid &
hipotiroidism di waktu lain hipotiroidism di waktu lain
Adenoma hipofise : Adenoma hipofise :
klinis hipertiroid & TSH klinis hipertiroid & TSH atau N, atau N,
T3 T3 & T4 & T4
TSH sekresi adenoma hipofisis jarang TSH sekresi adenoma hipofisis jarang TSH sekresi adenoma hipofisis jarang TSH sekresi adenoma hipofisis jarang
Hipofisis resisten thd T4 : Hipofisis resisten thd T4 :
Spontan mutasi / autosomal dominan Spontan mutasi / autosomal dominan
Resisten thd hormon tiroid Resisten thd hormon tiroid
Berhub. dg ADHD Berhub. dg ADHD
Sulit dith/. mungkin respon dg agonis Sulit dith/. mungkin respon dg agonis
dopamin atau T3 dopamin atau T3
Hormon tiroid eksogen ingestion : Hormon tiroid eksogen ingestion :
Diberi T4 Diberi T4 berubah jadi T3 & minhibisi berubah jadi T3 & minhibisi
hipofisis utk mengeluarkan tirotropin hipofisis utk mengeluarkan tirotropin
Lab : T3 & T4 Lab : T3 & T4 , TSH supresi , TSH supresi Lab : T3 & T4 Lab : T3 & T4 , TSH supresi , TSH supresi
Ingestion T3 Ingestion T3 goiter ( goiter (- -), radiouptake ), radiouptake
Th/ simpomatis : Th/ simpomatis : bloker bloker
Iodine induced hipertiroidism : Iodine induced hipertiroidism :
Povidone iodine, amiodarone Povidone iodine, amiodarone
Tiroglobulin Tiroglobulin
Th/ : hindari agen2 tsb, Th/ : hindari agen2 tsb, bloker bloker
HCG sekreting tumor : HCG sekreting tumor :
Hidatidiform mola & koriokarsinoma Hidatidiform mola & koriokarsinoma
gej. Hipertiroidism gej. Hipertiroidism
HCG berikatan lgs dg TSH reseptor & HCG berikatan lgs dg TSH reseptor & HCG berikatan lgs dg TSH reseptor & HCG berikatan lgs dg TSH reseptor &
menstimulasi pengeluaran hormon tiroid menstimulasi pengeluaran hormon tiroid
Laboratorium : Laboratorium :
Graves : T3, T4 & T3RU Graves : T3, T4 & T3RU , TSH , TSH
Klinis eutiroid Klinis eutiroid T4 mempunyai plasma T4 mempunyai plasma
protein tinggi protein tinggi
FT4, T3RU ~ TBG FT4, T3RU ~ TBG
TSH TSH pd tirotoksikosis pd tirotoksikosis jarang jarang
TSI jarang untuk diagnosis Grave TSI jarang untuk diagnosis Grave
TSI berkorelasi dg remisi Grave TSI berkorelasi dg remisi Grave TSI berkorelasi dg remisi Grave TSI berkorelasi dg remisi Grave
antiglobulin antiglobulin antitiroid peroksidase antibodi antitiroid peroksidase antibodi
tanpa TSI membedakan fase hipertiroid tanpa TSI membedakan fase hipertiroid
hashitoksikosis dengan Grave hashitoksikosis dengan Grave
Pada Grave, uptake I Pada Grave, uptake I
123 123
dan difus, Hashimoto dan difus, Hashimoto
uptake uptake & distribusi tdk sama & distribusi tdk sama
Mild lekopeni Mild lekopeni Grave, darah perifer Grave, darah perifer
lengkap lengkap
PTU metimazole PTU metimazole demam, ulserasi mulut demam, ulserasi mulut
Imaging : Imaging : Imaging : Imaging :
Radioiodin I Radioiodin I
131 131
jarang jarang
Tc 99 m I Tc 99 m I
123 123
jika kelenjar konsistensinya jika kelenjar konsistensinya
tdk uniform tdk uniform
Hot nodul Hot nodul uptake iodine ( uptake iodine (- -) ok supresi ) ok supresi
TSH & TSI ( TSH & TSI (- -) )
Perawatan medis : Perawatan medis :
Th/ : Th/ : - - antitiroid antitiroid
- - ablasi kelenjar tiroid (radioaktif I) ablasi kelenjar tiroid (radioaktif I)
- - subtotal tiroidektomi subtotal tiroidektomi - - subtotal tiroidektomi subtotal tiroidektomi
Self limited : Self limited :
subakut tiroiditis, iodine induced hiper subakut tiroiditis, iodine induced hiper- -
tiroidism, eksogen pemberian T4 tiroidism, eksogen pemberian T4
CV simptom : CV simptom : adrenergik blokade adrenergik blokade
propanolol propanolol
Bedah : Bedah :
1x th/ antitiroid 1x th/ antitiroid iodine diberi sebelum iodine diberi sebelum
bedah utk bedah utk vaskularitas kel. tiroid vaskularitas kel. tiroid
Resiko hipotiroidism permanen Resiko hipotiroidism permanen , pasien , pasien
membutuhkan T4 replacement seumur membutuhkan T4 replacement seumur
hidup hidup
Komplikasi : hipoparatiroid, rusak nervus Komplikasi : hipoparatiroid, rusak nervus
rekuren laringeal (1 rekuren laringeal (1- -3%) 3%)
Konsultasi : Konsultasi :
Endokrinologi pediatric Endokrinologi pediatric
Oftalmologi Oftalmologi
Surgeon Surgeon Surgeon Surgeon
Radiologi nuklir Radiologi nuklir
Diit : tdk ada yg spesial Diit : tdk ada yg spesial
Aktivitas : Aktivitas :
Restlessnes, fatique, toleransi exercise Restlessnes, fatique, toleransi exercise, ,
gej. Berkurang dg pemberian th/ gej. Berkurang dg pemberian th/
Therapi : Therapi :
PTU, metimazole, karbimazol PTU, metimazole, karbimazol
menginhibisi biosintesis hormon tiroid dg menginhibisi biosintesis hormon tiroid dg
oksidasi iodid dan iodinasi tirosin. oksidasi iodid dan iodinasi tirosin.
PTU menghalangi konversi T4 PTU menghalangi konversi T4 T3 T3
- -PTU ped. 5 PTU ped. 5- -7 mg/kgbb/hr, 7 mg/kgbb/hr,
Half life 75, dosis terbagi Half life 75, dosis terbagi
- -Metimazole 0,5 Metimazole 0,5- -0,7 mg/kgbb/hr 0,7 mg/kgbb/hr
Half life 4 Half life 4- -6 jam, 1x pemberian 6 jam, 1x pemberian
Manifestasi cardiac Manifestasi cardiac propanolol 80 mg/m2/H propanolol 80 mg/m2/H
Remisi dg th/ 34 Remisi dg th/ 34- -64 %. Dlm 24 64 %. Dlm 24- -48 bln, bisa 48 bln, bisa
relaps bbrp minggu atau thn ssdh th/ stop relaps bbrp minggu atau thn ssdh th/ stop
ES : ES : - - 1 1- -9% rash 9% rash hilang bila th/ stop hilang bila th/ stop ES : ES : - - 1 1- -9% rash 9% rash hilang bila th/ stop hilang bila th/ stop
- - bitter taste, nausea, headache bitter taste, nausea, headache
- - granulositopeni, artritis, demam, mukosa granulositopeni, artritis, demam, mukosa
ulserasi ulserasi
- - agranulositosis,hepatitis, agranulositosis,hepatitis,
glomerulonefritis, glomerulonefritis,
artritis, lupus artritis, lupus th/ hrs distop th/ hrs distop
Neonatal grave Neonatal grave
simptomatis : propanolol simptomatis : propanolol
kalau berat : antitiroid kalau berat : antitiroid
sgt berat : sgt berat : - - lugol iodine sol. atau saturated lugol iodine sol. atau saturated sgt berat : sgt berat : - - lugol iodine sol. atau saturated lugol iodine sol. atau saturated
sol. of potassium iodide sol. of potassium iodide
- - glukokortikoid glukokortikoid
CHF : digoxin CHF : digoxin
Th/ hipertiroid ibu tdk KI menyusui Th/ hipertiroid ibu tdk KI menyusui
PTU berikatan dg plasma protein & tdk melewati PTU berikatan dg plasma protein & tdk melewati
ASI scr signifikan ASI scr signifikan
Radioiodine : Radioiodine :
Hamil Hamil KI KI
I I
131 131
diberi oral 1 diberi oral 1- -2 dosis 2 dosis
- -Ablasi diberi bbrp minggu atau bulan & Ablasi diberi bbrp minggu atau bulan &
gej. hipertiroid mgkn berlanjut s/d gej. hipertiroid mgkn berlanjut s/d
waktu itu waktu itu
- -Propanolol bisa dipakai utk me Propanolol bisa dipakai utk me gej. gej.
kardiovaskular kardiovaskular
Perawatan PBJ : Perawatan PBJ :
3 mgg 3 mgg 3 bln th/ baru gej. klinis & 3 bln th/ baru gej. klinis &
kimiawi eutiroid kimiawi eutiroid
Propanolol dpt diberi selama periode ini Propanolol dpt diberi selama periode ini Propanolol dpt diberi selama periode ini Propanolol dpt diberi selama periode ini
Pseudoefedrin meksaserbasi gej. Tirotoksik Pseudoefedrin meksaserbasi gej. Tirotoksik
T3, T4, TSH diperiksa tiap 2 T3, T4, TSH diperiksa tiap 2- -3 bulan 3 bulan
Akan supresi bbrp bl ssdh th/ inisial Akan supresi bbrp bl ssdh th/ inisial
Laboratorium darah rutin tdk perlu Laboratorium darah rutin tdk perlu
Hati Hati- -hati ES hati ES
Compliance dpt menjadi problem pasien Compliance dpt menjadi problem pasien
Th/ hipertiroid Th/ hipertiroid BB BB , selera berkurang , selera berkurang
Remisi dpt berbulan atau bertahun Remisi dpt berbulan atau bertahun
Pasien dg th/ radioiodin atau bedah harus tes Pasien dg th/ radioiodin atau bedah harus tes
fungsi tiroid fungsi tiroid
Hati Hati- -hati tanda & gej. tirotoksikosis, hipotiroidism hati tanda & gej. tirotoksikosis, hipotiroidism
( fatique, cold intolerance, hoarseness, konstipasi, ( fatique, cold intolerance, hoarseness, konstipasi,
muscle cramps, haid irreg, BB muscle cramps, haid irreg, BB ) )
Tanda hipotiroid : Kulit kering, bradikardi, edema, Tanda hipotiroid : Kulit kering, bradikardi, edema,
relaksasi lambat refleks tendon dalam relaksasi lambat refleks tendon dalam
Komplikasi : CHF, kraniositosis, pkemb. Komplikasi : CHF, kraniositosis, pkemb.
terlambat, hipotiroidism terlambat, hipotiroidism
Prognosis : Prognosis :
remisi : 34 remisi : 34- -46 % 46 % remisi : 34 remisi : 34- -46 % 46 %
rekurensi tjd berbln s/d thn ssdh th/ berhenti rekurensi tjd berbln s/d thn ssdh th/ berhenti
Th/ radioiodin atau bedah subtiroidektomi Th/ radioiodin atau bedah subtiroidektomi
sgt efektif ttp byk pasien yg menjadi sgt efektif ttp byk pasien yg menjadi
hipotiroid hipotiroid
Edukasi pasien : penting compliance & ES Edukasi pasien : penting compliance & ES