1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Sodium Hypochlorite (NaOCl)
Irigasi saluran akar merupakan tahapan penting dalam menunjang keberhasilan
perawatan saluran akar, hal ini merupakan salah satu dari prinsip perawatan
endodontik yaitu triad endodontic treatment.
5
Pada saat instrumentasi dan
pembersihan saluran akar dibutuhkan larutan irigasi untuk membersihkan dan
mengangkat jaringan pulpa nekrotik dan debris dentin dari saluran akar.
4
Larutan
irigasi diharapkan memiliki sifat:
1. Spektrum antimikroba yang luas
2. Mampu melarutkan sisa sisa jaringan pulpa nekrotik
3. Mampu menon-aktifkan endotoksin
4. Harus bersifat non-toksik terhadap jaringan
5. Berpotensi kecil menyebabkan reaksi anafilaktik.
6

Larutan irigasi yang telah banyak digunakan adalah Sodium hypochlorite
(NaOCl). Sodium hypochlorite merupakan bahan pemutih rumah tangga misalnya
Clorox atau purex.
7

2

Sodium hypochlorite (NaOCl) dikenal dengan aktivitas antibakteri yang
kuat, dapat membunuh bakteri dengan sangat cepat walaupun dalam konsentrasi
yang rendah. Penelitian terhadap bakteri anaerob gram negatif seperti
Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis dan Prevotella
intermedia menunjukkan kerentanan terhadap NaOCl.
8
Sodium hypochlorite (NaOCl) secara tradisional di produksi dengan
mendidihkan gas chlorine dan larutan sodium hydroxide (NaOH), menghasilkan
Sodium Hypochlorite (NaOCl), garam (NaCl),dan air (H
2
O).
9
Cl
2
+ 2NaOH NaOCl + NaCl+H
2
O
II.1.1 Mekanisme aksi Sodium Hypochlorite(NaOCl):
Tindakan NaOCl sebagai bahan pelarut organik dan lemak, mengubah
asam lemak menjadi garam asam lemak / sabun (fatty acid salts) dan gliserol
(alkohol) yang akan mengurangi tegangan permukaan yang akan memudahkan
pelepasan debris dari dinding saluran akar.
6


Gambar 1: Skema reaksi saponifikasi.
Sumber: Review on common root canal irrigants (Journal of dental science)
3

NaOCl menetralkan asam amino membentuk air dan garam dengan
mengeluarkan ion hidroksil, sehingga terjadi penurunan pH

Gambar 2: Skema reaksi netralisasi
Sumber: Review on common root canal irrigants (Journal of dental science)

Asam hipoklorit merupakan substansi yang terdapat pada larutan
hipoklorit, ketika kontak dengan bahan organik pada jaringan dapat
melarutkan dan melepaskan klorin, yang mana akan terkombinasi dengan
protein amino membentuk kloramin. Reaksi kloramin terjadi antara klorin
dan gugus amino (NH) membentuk kloramin yang akan mengganggu
metabolism sel. Klorin mempunyai aksi antimikroba dan menghambat enzim
bakteri. Merusak sintesis DNA dan menghidrolisis asam amino.
6


Gambar 3: Skema reaksi kloraminisasi
Sumber: Review on common root canal irrigants (Journal of dental science)

4

Secara umum mekanisme Sodium Hypochlorite (NaOCl) dalam
melakukan perusakan bakteri terjadi dalam dua fase: (1) penetrasi ke dalam sel
bakteri dan (2) kombinasi kimiawi dengan protoplasma sel bakteri.
7
II.1.2 Konsentrasi Sodium Hypochlorite(NaOCl):
Terdapat berbagai macam konsentrasi larutan irigasi Sodium
hypochlorite (NaOCl) yang digunakan dalam melakukan perawatan saluran
akar. Berbagai macam konsentrasi NaOCl mulai dari 0,5 5,25%. Konsentrasi
yang lebih tinggi akan memiliki efek antimikroba dan menghancurkan jaringan
(toksik terhadap jaringan). Sodium hypochlorite (NaOCl) 5,25% memiliki bau
yang tidak enak dan bau ini akan berkurang jika konsentrasi dikurangi.
Berdasarkan penelitian (in vitro), memperlihatkan bahwa NaOCl 1% cukup
untuk melarutkan jaringan pulpa. Walaupun larutan konsentrasi rendah, tetapi
memberikan efek anti mikroba yang kuat.
3
Penelitian in vivo menunjukkan
larutan sodium hipoklorit 2,5% yang ditahan selama 5 menit dalam saluran
akar mampu membuat saluran akar menjadi steril.
5
II.1.3 Aktivitas antibakteri Sodium hypochlorite(NaOCl)
Keefektifan NaOCl dalam melawan Enterococcus faecialis secara in
vitro dilaporkan bahwa secara signifikan larutan tersebut lebih efektif daripada
larutan salin. Efek antibakteri NaOCl 4% dan NaOCl 2,5% secara signifikan
lebih baik dibanding agen lain.
3
5


Gambar 4 : Bacterial biofilm pada saluran akar
(Sumber : Jurnal endodontic Elsavier http://www.sciencedirect.com /science)

Telah dievaluasi keefektifan NaOCl dalam melawan monokultur
biofilm pada saluran akar termasuk P.intermedia, Peptostreptococcus miros,
Streptococcus intermedius, F. Nucleatum, E.Faecialis. Hasilnya menunjukkan
bahwa NaOCl memiliki sifat anti bakteri yang efektif.
3
II.1.4 Aktivitas antifungi Sodium hypochlorite(NaOCl)
Fungi merupakan bagian kecil dari mikrobiota rongga mulut yang
meliputi spesies Candida. Candida Albicans adalah spesies fungi yang banyak
ditemukan pada rongga mulut. Candida Albicans lebih resisten dengan adanya
smear layer dibanding tidak adanya smear layer. Ketika smear layer tidak ada,
NaOCl mulai menunjukkan aktivitas antifungi setelah 30 menit.
3
6

II.1.5 Efek Sodium hypochlorite(NaOCl):
Sebagai larutan irigasi dalam endodontik, larutan Sodium hypochlorite
(NaOCl) relatif cukup murah, memiliki sifat bakterisidal dan virusidal, dapat
melarutkan protein, memiliki visikositas yang rendah.
4

Namun dibalik keuntungan tersebut, terdapat pula kerugian dari larutan
Sodium Hypochlorite, yaitu:
Tokisitas NaOCl.
Sodium hypochlorite (NaOCl) mempunyai pH sekitar 11-12 dan
ketika hypochlorite berkontak dalam waktu yang singkat dengan protein
jaringan, nitrogen, formaldehid, dan asetaldehid dan rantai peptida rusak
sebagai akibat rusaknya protein. Selama proses, hidrogen pada gugus amina
(-HN-) digantikan dengan chlorine (-NCl-) dengan demikian terbentuk
kloramin, yang mempunyai peran penting terhadap efek antimikroba. Sebagai
akibatnya Sodium hypochlorite (NaOCl) memiliki toksisitas tinggi pada
konsentrasi yang tinggi dan cenderung mengiritasi jaringan saat berkontak.
Efek terhadap instrumen endodontik.
Jika Nikel - Titanium (NiTi) berkontak dengan larutan NaOCl ketika
dilakukan instrumentasi, maka dapat menyebabkan munculnya korosi. Hal
tersebut dikarenakan NaOCl memiliki sifat korosif terhadap logam termasuk
nikel.
7

II.1.6 Komplikasi Sodium hypochlorite(NaOCl):
a. Sebagian besar komplikasi penggunaan Sodium hypochlorite (NaOCl)
muncul sebagai akibat dari kesalahan injeksi yang dapat menimbulkan reaksi
jaringan seperti pembengkakan, sakit, haemorrhage, dan dalam beberapa
kasus dapat menyebabkan infeksi sekunder bahkan parastesia.
b. Kerusakan mata : Jika larutan irigasi berkontak dengan mata pasien atau
operator makan akan menyebabkan rasa sakit secara tiba-tiba, rasa terbakar,
erytheme serta kerusakan sel epitel pada lapisan terluar dari kornea dapat
terjadi.
c. Reaksi Alergi : Dapat terjadi reaksi hipersensitivitas terhadap sodium
hyperchlorite. Pada pasien yang memiliki alergi terhadap bahan tersebut, akan
mengalami rasa sakit dan sensasi terbakar, dalam beberapa detik bibir dan pipi
menjadi bengkak serta ecchymosis dan pendarahan pada saluran akar.
3

II.2 Daun Sirih (Piper betle linn).
Tumbuhan obat merupakan sumber bahan obat tradisional yang banyak
digunakan secara turun temurun. Salah satu diantaranya adalah daun sirih,
dikenal dengan sirih hijau, sirih merah, sirih hitam, sirih kuning dan sirih perak.
10
Sirih (Piper betle) termasuk jenis tumbuhan merambat dan bersandar pada
batang pohon lain.Tanaman ini panjangnya mampu mencapai puluhan meter.
Bentuk daunnya pipih menyerupai jantung, tangkainya agak panjang,tepi daun
8

rata, ujung daun meruncing, pangkal daun berlekuk, tulang daun menyirip,dan
daging daun tipis. Permukaan daun berwarna hijau dan licin, sedangkan batang
pohonnya berwarna hijau atau hijau agak kecoklatan dan permukaan kulitnya
kasar serta berkerut-kerut. Daun - daun sirih yang subur berukuran lebarnya
antara 8cm 12cm dan panjangnya10cm 15cm.
11

Gambar 5 : Daun Sirih / Piper betle linn
Sumber: http. www. mustikaratu daun SIRIH.jpg


II.2.1 Klasifikasi Ilmiah.
Kingdom : Plantae (Tumbuhan)
Divisi : Magnoliophyta (Tumbuhan Berbunga)
Kelas : Magnoliopsida (Dikotil)
Ordo : Piperales
Famili : Piperaceae
9

Genus : Piper
Spesies : Piper betle L.
11
Genus piper (piperaceae) yang terdistribusi secara luas pada daerah
tropis dan subtropics.
9

II.2.2 Kandungan Daun Sirih
Ekstrak daun sirih terdiri dari polyphenol, alkaloid, steroid, saponin, dan
tannin. Sehingga dengan demikian daun sirih memiliki efek detoksifikasi,
antioksidan, dan antimutasi.
12
Secara umum daun sirih mengandung minyak atsiri sampai 4,2%. Minyak
atsirinya terdiri dari:
1. Alilkatekol 2,7 - 4,6%
2. Kadinen 6,7 9,1%
3. Karvakol 2,2 4,8%
4. Kariofilen 6,2 11,9%
5. Kavibetol 0,0-1,2%
6. Kavikol 5,1 8,2 %
7. Sineol 3,6 6,2%
8. Eugenol metal eter 15, 58 - 26,8%

10

Dalam daun sirih terdapat kandungan:
2
1. Air 85,4 mg
2. Protein 3,1 mg
3. Karbohidrat 6,1 mg
4. Serat 2,3 mg
5. Yodium 3,4 mg
6. Mineral 2,3 mg
7. Kalsium 230 mg
8. Fosfor 40 mg
9. Besi ion 3,5 mg
10. Karoten (vitamin A) 9600 iu
11. Kalium Nitrat 0,26-0,42 mg
12. Tiamin 70 mg
13. Riboflavin 30 mg
14. Asam nikotinal 0,7 mg
15. Vitamin C 5 mg
16. Kanji 1,0-1,2%
17. Gula non reduksi 0,6 2,5%
18. Gula reduksi 1,4-3,2%
Berbabagai senyawa tersebut bersifat antimikroba dan anti jamur yang kuat
dan dapat menghambat pertumbuhan beberapa jenis bakteri antara lain Escheria
coli, Salmonella sp, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pasteurella, dan dapat
mematikan Candida Albicans. Senyawa flavonoid dan tannin bersifat
antimikroba dan senyawa klavikol yang memiliki daya membunuh bakteri lima
kali lebih kuat dari fenol biasa.
13
Daun tanaman sirih dalam pengobatan modern sering dipergunakan
sebagai adstrigensia, diuretika dan antiinflamasi, sebagai bahan obat umumnya
digunakan dalam bentuk infusa dengan dosis 6-15%, dan pada konsentrasi 20%
bekerja lebih baik terhadap streptococcus viridans .
14
11

II.2.3 Manfaat Daun Sirih.
Tanaman sirih banyak digunakan dan diolah di Indonesia, Malaysia,
India, Sri Lanka, Philipina, dan Afrika timur.
15
a. Di India, daun sirih yang kering ataupun yang masih segar digunakan
sebagai obat.
b. Di Jawa, daun sirih dikenal secara luas efektif menghentikan pendarahan di
hidung (hemostatik).
c. Diantara orang orang tradisional, daun sirih dikunyah untuk menguatkan
gigi.
d. Daun sirih juga digunakan sebagai obat kumur dan dapat menyembuhkan
inflamasi mukosa rongga mulut.
16

II.3 Bakterial Mix saluran akar gigi nekrosis
Gigi nekrosis adalah istilah histologis yang menunjukkan kematian dari pulpa
dengan terhentinya vaskularisasi. Karena tidak adanya sirkulasi di dalam pulpa
nekrotik, mekanisme pertahanan normal jaringan (imunitas) juga tidak ada, ruang
pulpa menjadi reservoir bakteri yang akan berinvasi. Sistem saluran akar menjadi
lingkungan khusus yang berisi bakteri tertentu akibat proses seleksi yang terjadi.
Cairan jaringan dan sel yang mengalami disintegrasi dari jaringan nekrotik
membentuk substrat makanan (terutama polipeptida dan asam amino) yang
penting bagi mikroorganisme. Substrat substrat makanan ini, tekanan oksigen
12

yang rendah, dan interaksi bakteri merupakan kunci ekologi yang penting bagi
bakteri yang akan berkembang paling dominan.
17
Telah banyak dilakukan penelitian tentang mikroba pada saluran akar gigi
nekrose. Saluran akar gigi dengan jaringan pulpa nekrotik terdapat banyak jenis
bakteri (bacterial mix).

Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa komponen
bakteri yang terdapat pada gigi nekrosis yaitu 90% adalah bakteri anaerob
obligat.
18
Serta beberapa studi memperlihatkan bahwa bakteri anaerob dan gram-
negatif dominan pada saluran akar gigi nekrosis.
19
Pada gigi nekrosis (untreated canal/primary infected root canal) ditemukan
mikroorganisme berupa:
20

1. C. albicans,
2. Veillonella spp.,
3. E. coli,
4. Actinomyces meteri,
5. Fusobacterium,
6. Eubacterium lertum
7. S.oralis ,
8. S. salivarius,
9. P. endodontalis,
10. A.odontolyticus,
11. Peptostreptococcus
13



Gambar 6 : .Contoh intracanal biofilm (A) Bakteri coccus (B) Filamen
Sumber: Jurnal endodontic Elsevier ( http://www.sciencedirect.com)

Tabel Prevalensi bakteri dari Saluran Akar:





Gambar 7: Tabel prevalensi bakteri saluran akar.
Sumber:

Microbial flora of root canals of pulpally-infected teeth(J Dent Res
Dent Clin Dent Prospect)

14

II.4 Kerangka Teori














Keterangan:
Variabel yang diteliti
Variabel tidak diteliti
Gambar 8 : Skema kerangka teori
Endodontik Endodontik
Non vital pulp(Necrotic pulp) Vital pulp
Pulpotomi
Perawatan Saluran Akar
(PSA)
Preparasi akses Preparasi biomekanis Obturasi
Cleaning
Shaping
Larutan irigasi
Sodium Hypochlorite
EDTA
Klorheksidin
MTAD, dll
Buatan /Sintetis Alami / Herbal
Ekstrak daun sirih
Pulpektomi Pulp Capping
15

II. 5 Kerangka Konsep











Keterangan:
Variabel bebas
Variabel antara
Variabel akibat
Variabel Kendali
Gambar 9: Skema kerangka konsep

Sodium Hypochlorite
(NaOCl)
Ekstrak daun sirih
(Piper betle linn)
Bakteri Mix
Saluran Akar gigi
Nekrose
Reaksi Antibakeri
- Konsentrasi NaOCl &
ekstrak daun sirih
- Genus & spesies daun
sirih
- Lama inkubasi
- Temperatur inkubasi


Efek antibakteri
NaOCl
Efek antibakteri
ekstrak daun sirih