1 | R M

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS MALIKUSSALEH LHOKSEUMAWE

Nama Dokter Muda :...................................................
NIM :...................................................
Tanggal :...................................................
Tanda Tangan :...................................................

STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM
ANAMNESA
I. KETERANGAN UMUM
Nama : Status Perkawinan :
Kelamin : Agama :
Umur : Bangsa :
Alamat : Tanggal Masuk RS :
Tempat Asal : Tanggal Pemeriksaan :
Pekerjaan : No. Rekam Medik :

II. KELUHAN UTAMA




III. ANAMNESA KHUSUS








2 | R M



IV. ANAMNESA KELUHAN TAMBAHAN
A. Keadaan Umum
Panas Badan : Edema :
Kapan Mulai Timbul : Ikterus :
Tipe : Haus :
Nafsu Makan : Berat Badan :
B. Keluhan Organ di Kepala
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :
C. Keluhan Organ di Leher
Kaku Kuduk : Pembesaran Kelenjar :
D. Keluhan Organ di Thorax
Sesak Nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas Berbunyi :
Batuk :
Kapan :
Dahak :
Darah :
E. Keluhan Organ di Perut
Nyeri - Lokalisasi :
- Sifat Nyeri :
- Penjalaran :
Nyeri Tekan :
Nyeri Berhubungan Dengan Makanan :
Nyeri Berhubungan Dengan BAB :
Nyeri Berhubungan Dengan Miksi :
Nyeri Berhubungan Dengan Haid :
Perasaan Tumor di Perut :
Muntah-muntah :
3 | R M

Obstipasi :
Diare :
Perubahan bentuk tinja :
Perubahan Dalam Haid :
Perubahan Air Seni :

F. Keluhan Organ di Tangan dan Kaki
Keluhan Rasa Kaku : Rasa Lemas :
Artrosis : Parese/Paraparese :
Fraktur : Jalan :
Nyeri Tekan : Perasaan Kesemutan :
Luka/Bekas Luka : Perasaan Hati :
Udema Pretibial : Udema Dorsum Pedis :
G. Keluhan Lainnya
Keluhan Alat Motoris :
Keluhan Kelenjar Limfe :
Keluhan Kelenjar Endokrin :
Haid :
Diabetes Melitus :
Tiroid :
V. ANAMNESA TAMBAHAN









4 | R M

STATUS PRESENT
I. KESAN UMUM
A. Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tinggi Badan :
Kesadaran : Berat Badan :
Lain-lain : ` Gizi :
B. Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi :
Tipe :
Isi :
Irama :
II. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. KEPALA
1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata
Letak : Pergerakan _Kanan : Kiri :
Palpebra : Reaksi Cahaya_Kanan : Kiri :
Kornea : Reflex Kornea_Kanan : Kiri :
Pupil : Reaksi Konvergens :
Sclera : Lain-lain :
Konjungtiva :
4. Telinga :
5. Hidung :
Pernafasan Cuping Hidung :
Dan Lain-lain :
6. Bibir :Sianosis : Kering: Lain:
7. Gigi dan Gusi :

8. Lidah
- Pergerakan : - Tremor :
- Permukaan : - Lain-lain :
5 | R M

9. Rongga Mulut :

10. Rongga Leher
- Faring :
- Tonsil :
11. Kelenjar Parotis :

B. LEHER
- Inspeksi : Kelenjar Tiroid :
Pembesaran Vena :
Pulsasi Vena :
Refluks Hepatojugular :
- Palpasi : Kaku kuduk :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Getah Bening :
C. KETIAK :

D. THORAKS
1. Thoraks Depan
Inspeksi
Bentuk Umum :
Sudut Epigastrium :
Sela Iga :
Frontal dan Sagital :
Pergerakan :
Skeletal :
Kulit :
Ictus Cordis :
Tumor :
Pembesaran Vena :
Palpasi
Kulit :
Muskulus :
Vocal Fremitus :
Mamae :
6 | R M

Ictus Cordis :-Lokalisasi :
-Intensitas :
-Pelebaran :
-Irama :
-Thrill :
Perkusi
Paru : Kanan :
Kiri :
Batas Paru Hati :
Peranjakan :
Cor : Batas Atas :
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Batas Bawah :
Auskultasi
Paru : Suara Pernapasan :
Vocal Resonans :
Suara Tambahan :
Cor : Bunyi Jantung :
Murmur :
2. Thoraks Belakang
Inspeksi : Bentuk :
Pergerakan :
Skelet :
Palpasi : Vocal Fremitus :
Perkusi : Batas Bawah Paru Kanan : Peranjakan :
Batas Bawah Paru Kiri : Peranjakan :
Auskultasi :Paru : Suara Pernapasan :
Vocal Resonans :
Suara Tambahan :
E. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Pergerakan Saat Bernafas :
Kulit : Lain-Lain :
Palpasi
Dinding Perut :
7 | R M

Nyeri Tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar
Pembesaran : Konsistensi :
Tepi : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-lain :

Lien
Pembesaran : Ruang Traube :
Incisura : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-lain :
Ginjal
Pembesaran : Nyeri Tekan :
Lain-Lain :
Perkusi
Asites : Batas Kiri :
Batas Kanan :
Batas Bawah :
Pekak Pindah :
Nyeri Ketok CVA : Kiri : Kanan :
Auskultasi
Bising Usus : Bruit :
F. LIPAT PAHA
- Pembesaran Kelenjar :
- Tumor :
- Pulsasi a.Femoralis :
G. KAKI DAN TANGAN
Inspeksi
- Bentuk : Palmar Eritema :
- Kulit : Clubbing Finger :
- Pergerakan : Udema :
Palpasi
- Kulit :
- Lain-Lain :
H. SENDI
Inspeksi
- Kelainan Bentuk :
8 | R M

- Tanda Radang :
- Pergerakan :
I. NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : ABR : Kiri : Kanan:
KPR : Kiri : Kanan :
Refleks Patologis : Rangsangan Meningeal :
Lain-Lain :
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH
Hb :
Leukosit :
Eritrosit :
Hitung Jenis : - Basofil :
- Eosinofil :
- Batang :
- Segmen :
- Limfosit :
- Monosit :
LED :
URINE
Warna :
Reaksi :
Kekeruhan :
Bau :
Albumin :
Reduksi :
Urobilin :
Sedimen :
- Eritrosit :
- Leukosit :
- Kristal :
TINJA
Warna :
Bau :
Konsistensi :
9 | R M

Lendir darah :
Parasit :
Telur Cacing :
Eritrosit :
Leukosit :
Lain-Lain :

Diagnosa Banding :


Diagnosa Kerja :
Saran Terapi :






Prognosis :



Mengetahui, Tanda Tangan
Dokter Ruangan Dokter Muda



(..........................................) (................................................)