Menurut Khaidir Muhaj (2008):

1. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Umur :Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah 3 tahun, terutama
bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak pada usia muda akan lebih sering
menderita ISPA daripada usia yang lebih lanjut(Anggana Rafika, 2009).
Jenis kelamin :Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun, dimana angka kesakitan ISPA
anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara Denmark (Anggana Rafika, 2009).
Alamat : Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan masyarakat diduga
merupakan faktor risiko untuk ISPA. Penelitian oleh Kochet al (2003) membuktikan bahwa kepadatan hunian
(crowded) mempengaruhi secara bermakna prevalensi ISPA berat .Diketahui bahwa penyebab terjadinya ISPA dan
penyakit gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik
secara biologis, fisik maupun kimia. Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah
seperti yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak (Anggana Rafika, 2009)
1. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama:
Klien mengeluh demam
2) Riwayat penyakit sekarang:
Dua hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan sendi, nafsu
makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

3) Riwayat penyakit dahulu:
Klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit sekarang
4) Riwayat penyakit keluarga:
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien tersebut.
5) Riwayat sosial:
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya
1. c. Pemeriksaan Persistem
B1 (Breath) :
1) Inspeksi:
Membran mucosa hidung faring tampak kemerahan
Tonsil tanpak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringna parut pada leher
Tidak tampak penggunaan otot- otot pernapasan tambahan,pernapasan cuping hidung, tachypnea, dan hiperventilasi
2) Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri tekan pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
3) Perkusi
Suara paru normal (resonance)
4) Auskultasi
Suara napas vesikuler / tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru
B2 (Blood) : kardiovaskuler Hipertermi
B3 (Brain) : penginderaan Pupil isokhor, biasanya keluar cairan pada telinga, terjadi gangguan penciuman
B4 (Bladder) : perkemihan Tidak ada kelainan
B5 (Bowel) : pencernaan Nafsu makan menurun, porsi makan tidak habis Minum sedikit, nyeri telan pada
tenggorokan
B6 (Bone) : Warna kulit kemerahan(Benny:2010)

1. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan kuman (+) sesuai dengan
jenis kuman,
2) Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai dengan adanya leukositosis
dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia
3) Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny:2010)

1. DIAGNOSA
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
Nyeri telan berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil.
c) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret
d) Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorexia.
e) Resiko tinggi penularan infeksi( Khaidir:2008)

No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan
Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi
1. Hipertermi
berhubungan
dengan proses
infeksi
Pasien akan menunjukkan
termoregulasi(keseimbangan
antara produksi panas,
peningaktan panas, dan
kehilangna panas).
1. Suhu tubuh kembali normal
1. Nadi : 60-100 denyut per
menit
2. Tekanan darah : 120/80
mmHg
3. RR : 16-20 kali per
menit
Observasi :
tanda-tanda vital



Mandiri :
1. Kompres pada kepala
Pemantauan tanda vital yang
teratur dapat menentukan
perkembangan perawatan
selanjutnya


1. Dengan memberikan
/ aksila.




1. Atur sirkulasi udara
kamar pasien
Health Education:
1. Anjurkan klien untuk
menggunakan
pakaian tipis dan
dapat menyerap
keringat

1. Anjurkan klien untuk
minum banyak 2000-
2500 ml/hari.


1. Anjurkan klien
istirahat di tempat
tidur selama masa
febris penyakit
Kolaborasi :
Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
kompres, maka akan
terjadi proses
konduksi/perpindaha
n panas dengan
bahan perantara
2. Penyediaan udara
bersih


1. Proses hilangnya
panas akan
terhalangi untuk
pakaian yang tebal
dan tidak menyerap
keringat
2. Kebutuhan cairan
meningkat karena
penguapan tubuh
meningkat.
3. Berbaring
mengurangi
metabolisme


Untuk mengontrol infeksi
dan menurunkan panas
1. Nyeri telan
berhubungan
dengan
inflamasi pada
membran
mukosa faring
dan tonsil.
Nyeri berkurang skala 1-2 Observasi :
Teliti keluhan nyeri, catat
intensitasnya (dengan skala
0-10), faktor yang
memperburuk atau
meredakan nyeri, lokasi,
lama, dan karakteristiknya



Mandiri :

Identifikasi karakteristik
nyeri dan faktor yang
berhubungan merupakan
suatu hal yang amat penting
untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk
mengevaluasi keefektifan
dari terapi yang diberikan

1) Mengurangi bertambah
1) Anjurkan klien untuk
menghindari alergen atau
iritan terhadap debu, bahan
kimia, asap rokok, dan
mengistirahatkan atau
meminimalkan bicara bila
suara serak
2) Anjurkan untuk
melakukan kumur air hangat


Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi
beratnya penyakit




2) Peningkatan sirkulasi
pada daerah tenggorokan
serta mengurangi nyeri
tenggorokan.

Kortikosteroid digunakan
untuk mencegah reaksi
alergi atau menghambat
pengeluaran histamin dalam
inflamasi pernafasan.
Analgesik untuk mengurangi
nyeri
2. Bersihan jalan
nafas tidak
efektif b.d
akumulasi
sekret
Bersihan jalan nafas efektif Jalan nafas paten dengan bunyi nafas
bersih, tidak ada dyspnea, dan sianosis
Mandiri :
Kaji frekuensi atau
kedalaman pernafasan dan
gerakan dada




Auskultasi area paru, satat
area penurunan atau tidak
ada aliran udara dan bunyi
nafas adventisius, mis.
Crackles, mengi.







Bantu pasien latian nafas
sering. Tunjukan atau bantu
pasien mempelajari
melakukan batuk, misalnya
menekan dada dan batuk
efektif sementara posisi
duduk tinggi.



Takypnea, pernafasan
dangkal, dan gerakan dada
tidak simetris sering terjadi
karena ketidaknyamanan
gerakan dinding dada dan
atau cairan paru
Penurunan aliran udara
terjadi pada area konsolidasi
dengan cairan. Bunyi nafas
bronchial dapat juga terjadi
pada area konsolidasi.
Crackles, ronchi dan mengi
terdengar pada inspirasi dan
atau ekspirasi pada respon
teradap pengupulan cairan ,
secret kental dan spasme
jalan nafas atau obstruksi.
Nafas dalam memudakan
ekspansi maksimum paru-
paru atau jalan nafas lebih
kecil. Batuk adalah
mekanisme pembersiaan
jalan nafas alami, membantu
silia untuk mempertaankan
jalan nafas paten.
Penenkanan menurunkan
ketidaknyamanan dada dan
posisi duduk memungkinan




Berikan cairan sedikitnay
2500 ml perhari(kecuali
kontraindikasi). Tawrakan
air hangat daripada dingin .

Kolaborasi :
Bantu mengawasi efek
pengobatan nebulizer dan
fisioterapi lain, mis.
Spirometer insentif, IPPB,
tiupan botol, perkusi,
postural drainage. Lakukan
tindakan diantara waktu
makan dan batasi cairan bila
mungkin.
Berikan obat sesuai indikasi
mukolitik, ekspektoran,
bronchodilator, analgesic.
upaya nafas lebih dalam dan
lebih kuat.
Cairan (khususnya yang
hangat)memobilisasi dan
mengluarkan secret



Memudahkan pengenceran
dan pembuangan secret.





Alat untuk menurunkan
spasme bronkus dengan
mobilisasi secret. Analgesic
diberikan untuk
memperbaiki batuk dengan
menurunkan
ketidaknyamanan tetapi
harus digunakan secara hati-
hati, karena dapat
menurunkan upaya batuk
atau menekan pernafasan.
3. Nutrisi tidak
seimbang
berhubungan
dengan anorexia
Nutrisi kembali seimbang A:Antropometri: berat badan, tinggi
badan, lingkar
lengan
Berat badan tidak turun (stabil)
B: Biokimia:
- Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl dan
perempuan 12-16 g/dl)
- Albumin normal (dewasa 3,5-5,0 g/dl)
C: Clinis:
- Tidak tampak kurus
- Rambut tebal dan hitam
- Terdapat lipatan lemak subkutan
D: Diet:
- Makan habis satu porsi
- Pola makan 3X/hari
Mandiri :
1. Kaji kebiasaan diet,
input-output dan
timbang BB setiap
hari


1. Berikan porsi makan
kecil tapi sering
dalam keadaan
hangat


1. Tingkatkan tirah

1. Berguna untuk
menentukan
kebutuhan kalori,
menyusun tujuan BB
dan evaluasi
keadekuatan rencana
nutrisi

1. Nafsu makan dapat
dirangsang pada
situasi rileks, bersih,
dan menyenangkan
2. Untuk mengurangi
kebutuhan metabolik
3. Metode makan dan
kebutuhan kalori di
baring

1. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
memberikan diet
sesuai kebutuhan
klien



1. Berikan heath
education pada ibu
tentang Nutrisi :
makanan yang
bergizi yaitu 4 sehat
5 sempurna,
hindarkan anak dari
snack dan es, beri
minum air putih yang
banyak

1. Menjauhkan dari
bayi lain

1. Menjauhkan bayi dari
keluarga yang sakit
dasarkan pada situasi
atau kebutuhan
individu untuk
memberikan nutrisi
maksimal
4. Ibu dapat
memberikan
perawatan maksimal
kepada anaknya.
Makanan bergizi dan
air putih yang
banyak dapat
membantu
mengencerkan lendir
dan dahak.
5. Tidak terjadi
penularan penyakit
6. Tidak terjadi
pemaparan ulang
yang menyebabkan
bayi tidak segera
sembuh
4. Resiko tinggi
penularan
infeksi
Meminimalisir penularan
infeksi lewat udara
Anggota keluarga tidak ada yang
tertular ISPA
Mandiri :
1.Batasi pengunjung sesuai
indikasi

2.Jaga keseimbangan antara
istirahat dan aktifitas


3.Tutup mulut dan hidung
jika hendak bersin.


1. Menurunkan potensi
terpajan pada
penyakit infeksius
2. Menurunkan
konsumsi atau
kebutuhan
keseimbangan
oksigen dan
memperbaiki

4.Tingkatkan daya tahan
tubuh, terutama anak
dibawah usis 2 tahun, lansia,
dan penderita penyakit
kronis. Konsumsi vitamin C,
A dan mineral seng atau
antioksidan jika kondisi
tubuh menurun atau asupan
makanan berkurang
Kolaborasi :
Pemberian obat sesuai hasil
kultur
pertahanan klien
terhadap infeksi,
meningkatkan
penyembuhan.
3. Mencegah
penyebaran patogen
melalui cairan
4. Malnutrisi dapat
mempengaruhi
kesehatan umum dan
menurunkan tahanan
terhada infeksi



Dapat diberikan untuk
organisme usus yang
teridentifikasi dengan kultur
dan sensitifitas atau
diberikan secara profilaktik