KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG

JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420
Form S-01

HASIL SELEKSI JUDUL LAPORAN AKHIR

Usulan Judul

Disusun Oleh

Mahasiswa diharuskan :
1. mengisi/mengetik terlebih dahulu
nama & judul yg diajukan.
2. Menandatangani proposal pada
kolom yang tersedia

No

Nama

Tanggal Seleksi

: ..

Kriteria *)

Pembuatan Alat /
Software

Hasil Seleksi *)

Diterima tanpa Revisi

NIM / Kls

Tanda Tangan

Kajian, Analisis atau Studi

Diterima dengan Revisi

Ditunda, dengan Batas Waktu : .
Ditolak, dengan alasan ........
Catatan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Tim Panel Seleksi
Mengetahui,
Ka. Team Seleksi

Nama :
Ir. Wijaya Kusuma MMT
Keterangan :
*) : Pilih yang sesuai

Dosen I

Nama :

Dosen II

Nama :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420
Form S-02

KOMENTAR DAN UMPAN BALIK

Berdasarkan sidang Tim Panel Seleksi Judul Laporan Akhir mahasiswa :
Nama

Usulan Judul

1. .<nama>
2. .<nama>

NIM
NIM

: .................
: .................

Mahasiswa diharuskan

Kelas : III ...........

mengisi/mengetik terlebih
Kelas : III ...........
dahulu nama & judul yg

diajukan.

dengan ini menyatakan bahwa dalam pengerjaan Laporan Akhirnya, mahasiswa yang
bersangkutan disarankan untuk memperhatikan hal-hal berikut ini :
A. JUDUL (jika ada perubahan judul)

B. PENDAHULUAN (Latar Belakang, Tujuan, Rumusan Masalah, Batasan Masalah)

C. METODOLOGI (Data, Single Line Diagram, Bahan dan Peralatan, dan lain-lain)

D. Lain Lain

Tim Panel Seleksi

Mengetahui,
Ka. Team Seleksi

Nama :
Ir.Wijaya Kusuma MMT
Catatan :
Form S-02 ini harap disimpan dan
ditunjukkan kepada Dosen
Pembimbing.

Team Seleksi 1

Nama :

Team Seleksi 2

Nama :

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420

Form S-03

LEMBAR PERSETUJUAN
Proposal Laporan Akhir Tahun 2013/2014
Judul yang
diajukan

Judul yang
disetujui

Nama
Mahasiswa

Tanggal Seleksi

Mahasiswa diharuskan
mengisi/mengetik terlebih
dahulu nama, judul yg
diajukan & judul yg disetujui.

1. .<nama>
2. .<nama>

NIM
NIM

: .................
: .................

Kelas : III ...........

Kelas : III ...........

Telah Disetujui Dan Diterima Sebagai

Judul Laporan Akhir Diploma III Politeknik

Jabatan

Ka. Panitia LA 13/14

Nama

Tanda Tangan

Ir.Wijaya Kusuma MMT

Catatan :
-

Proposal judul yang lama dan yang telah direvisi wajib dilampirkan saat minta tanda tangan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420

Form S-04

FORM KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING

Yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
2.

Nama
NIP
Nama
NIP

:
:
:
:

menyatakan bahwa berdasarkan Form S-02, FORM S-03 dan proposal judul yang telah kami
baca maka dengan ini kami bersedia menjadi Dosen Pembimbing mahasiswa :
Nama

: 1. .<nama>
2. .<nama>

Judul Laporan

NIM
NIM

: .................
: .................

Kelas : III ...........

Kelas : III ...........

Akhir

Mahasiswa diharuskan
mengisi/mengetik terlebih dahulu nama
mahasiswa, nama pembimbing & judul
yg telah disetujui sesuai S-03

Malang, 201..
Dosen Pembimbing I

Dosen Pembimbing II

NIP.

NIP.

Keterangan :
-

Jika calon pembimbing tidak bersedia menjadi pembimbing dari Laporan Akhir karena
sesuatu hal, maka dimohon dengan hormat agar memberitahukan langsung ke Panitia
LA .

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420
Form S-06

Nama

LEMBAR MONITORING BIMBINGAN

:

Judul Laporan Akhir

Tanggal Seleksi Judul

:
:

Dosen Pembimbing I

No

1.
III
2.
III

.<nama>
...........
.<nama>
...........

Uraian Bimbingan

N I M

: .................

Kelas :

N I M

: .................

Kelas :

Tanda Tangan
Pembimbing I
Tanggal:

1
Tanggal:

2
Tanggal:

3
Tanggal:

4
Tanggal:

5
Tanggal:

6
Tanggal:

7
Tanggal:

8
Tanggal:

9
Tanggal:

10
Tanggal:

11
Catatan :
1. Form S-06 diprint pada kertas bufalo warna orange.
2. Pada saat melaksanakan bimbingan, mahasiswa wajib minta tanda tangan ke Dosen Pembimbing. Jumlah
bimbingan minimal 10 kali untuk setiap Dosen Pembimbing
3. Setelah mendapatkan tanda tangan yang ke lima dari Dosen Pembimbing, mahasiswa wajib minta
stempel ke panitia
4. Jika tidak aktif melaksanakan bimbingan, konsekuensi ditanggung sendiri oleh mahasiswa yang bersangkutan
5. Form S-06 ini digunakan sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Laporan Akhir

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

POLITEKNIK NEGERI MALANG
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
PGROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang Telp.: 0341 404424 Fax.: 0341 404420
Form S-06

Nama

Judul Laporan Akhir

Tanggal Seleksi Judul
Dosen Pembimbing II
No

LEMBAR MONITORING BIMBINGAN

:

1.
III
2.
III

.<nama>
...........
.<nama>
...........

N I M

: .................

Kelas :

N I M

: .................

Kelas :

:
:
:
Uraian Bimbingan

Tanda Tangan
Pembimbing II
Tanggal:

1
Tanggal:

2
Tanggal:

3
Tanggal:

4
Tanggal:

5
Tanggal:

6
Tanggal:

7
Tanggal:

8
Tanggal:

9
Tanggal:

10
Tanggal:

11
Catatan :
1. Form S-06 diprint pada kertas bufalo warna orange.
2. Pada saat melaksanakan bimbingan, mahasiswa wajib minta tanda tangan ke Dosen Pembimbing. Jumlah
bimbingan minimal 10 kali untuk setiap Dosen Pembimbing
3. Setelah mendapatkan tanda tangan yang ke lima dari Dosen Pembimbing, mahasiswa wajib minta
stempel ke panitia Laporan Akhir
4. Jika tidak aktif melaksanakan bimbingan, konsekuensi ditanggung sendiri oleh mahasiswa yang bersangkutan
5. Form S-06 ini digunakan sebagai syarat untuk mengikuti Ujian Laporan Akhir