BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengumpulan Data
1. Identittas Pasien
Nama (inisial) : Tn C
Usia/tanggal lahir : 83 tahun/12 desember 1930
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : BTN Keban Agung Blok Z No.18
Rt. 12 Kel. Tanjung Enim Kec.
Lawang Kidul Kab. Muara Enim
Suku/bangsa : Tanjung enim/Indonesia
Status pernikahan : Menikah
Agama/keyakinan : Islam
Pekerjaan/sumber penghasilan : Pedagang (Minyak tanah)
Diagnosa medik : Benigna prostat hiperplasia, HHD,
dan batu staghorn
No. Medical Record : 820759
Tanggal Masuk : 28 mei 2014
Tanggal Pengkajian : 13 juni 2014

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny N
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak

3. Keluhan Utama :
2 minggu SMRS, klien tidak bisa BAK.

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang : Sebelum dirawat di RSMH, klien
dirawat di RSUD. Rebain Muara Enim, karena alat untuk operasi
kurang memadai, klien di rujuk ke RSMH Palembang. 2 minggu
SMRS, klien tidak bisa BAK, dipasang kateter di RSUD. Rebain.
Klien mengalami nyeri dan gangguan pola tidur di minggu awal
dirawat di RSMH, mendapatkan terapi asam mefenamat untuk
meredakan nyeri. Saat ini klien mendapatkan therapi obat captrofil dan
amlodipin untuk menurunkan tekanan darah.
Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan nyeri di daerah
pubis saat ingin BAK. Klien merasa cemas dan ingin cepat pulang agar
bisa berkumpul lagi di rumah.
b. Riwayat kesehatan lalu : Anak klien mengatakan klien tidak
pernah mempunyai penyakit seperti sekarang sebelumnya, belum
pernah masuk rumah sakit ataupun dioperasi dan belum pernah
menderita penyakit berat atau keturunan, tidak pernah kecelakaan,
hipertensi (+).
c. Riwayat kesehatan keluarga : Anak klien mengatakan anggota
keluarga tidak mempunyai penyakit seperti klien sekarang. Anggota
keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit lain seperti DM,
alergi, asma, stroke, dan lain-lain.

5. Riwayat Psikososial
1) Data sosial :
Klien mampu berinteraksi dengan lingkungan rumah sakit, dengan
perawat, dokter dan klien/keluarga lainnya dalam 1 ruangan klien
dirawat. Jika berinteraksi klien menggunakan alat pendengaran.
2) Data ekonomi :
Klien ikut tinggal bersama anak pertama dan menantunya. Klien juga
berjualan minyak tanah. Klien dirawat menggunakan jaminan BPJS.


3) Data psikologis :
Ekspresi wajah klien tampak cemas, sering bertanya tentang
kondisinya sekarang dan tentang kesembuhannya.

6. Riwayat Spiritual
Klien beragama Islam, klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.
Sebelum sakit : Klien shalat dan berdzikir.
Selama sakit : Klien berdzikir dan berdoa.

7. Riwayat Genogram








Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: klien/pasien
: meninggal

8. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1. Pola nutrisi
a. Makan


b. Minum

3x/hari, 1 porsi habis


5-6 gelas/hari

3x/hari, 1 porsi
habis, diet NB
dan buah
5-6 gelas/hari
1500 cc
2. Pola Eliminasi
a. BAK


b. BAB

5-6x/hari
1500 cc

1x/hari
Warna kuning khas,
konsistensi lembek

Menggunakan
kateter, 500
cc/hari
1x/hari
Warna kuning
khas, konsistensi
lembek
3. Istirahat/tidur
a. Siang
b. Malam

1-2 jam/hari
6-8 jam/hari

1 jam/hari
6-7 jam/hari
4. Pola Higiene
a. Mandi
b. Ganti baju


c. Oral higiene

2x/hari
2x/hari


Sikat gigi 2x/hari

2x/hari
1x/hari, hanya
menggunakan
kaos dalam
Sikat gigi 2x/hari
5. Aktivitas.mobilitas fisik Aktif bekerja Aktif , dapat
berjalan
6. Komunikasi Baik dan kooperatif Baik dan
kooperatif

9. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum :
Kesadaran :
a. Kualitas : Compos mentis
b. Kuantitats : E= 4, M=5, V=6
c. Fungsi kortikal (orientasi) : klien dapat mengenal orang-orang
disekitarnya dan dapat membedakan waktu dan tempat.
TD : 150/90 mmHg RR : 20x/menit
Suhu : 36,2C Nadi : 84x/menit
TB : 160 cm BB : 51 kg
2) Kepala : bentuk kepala bulat ,simetris.
3) Rambut : rambut pendek dan berwarna putih
4) Mata : konjungtiva ananemis, reflek pupil terhadap
cahaya baik, tidak ada keluhan.
5) Muka : bentuk simetris, tidak ada keluhan.
6) Hidung : bentuk simetris, penciuman baik, dapat
membedakan bau, tidak ada keluhan.
7) Telinga : bentuk simetris, fungsi pendengaran kurang baik
(menggunakan alat pendengaran)
8) Mulut : bentuk simetris, tidak ada keluhan
9) Gigi : terdapat caries
10) Lidah : mukosa lembab, gerakan simetris
11) Tenggorokan : tidak ada keluhan
12) Leher : tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada keluhan
13) Dada : bentuk simetris, pola nafas teratur, frekuensi nafas
20x/m, bunyi nafas reguler, tidak ada keluhan.
14) Abdomen : bentuk datar, simetris, bising usus 6x/m, pada saat
palpasi tidak ada pembesaran.
15) Genital : tidak ada kelainan, adanya nyeri saat BAK,
terpasang kateter
16) Integumen : turgor baik
17) Ekstremitas : tidak ada keluhan
18) Persyarafan :
a. Gangguan syaraf kranial : tidak ada gangguan
Nervus I (Olfactory) : penciuman baik, klien dapat
membedakan bau.
Nervus II (Optik) : penglihatan baik, klien dapat
melihat dengan jelas, konjungtiva
ananemis.
Nervus III (Okulamotorik) : penglihatan baik, klien dapat
melihat dengan jelas.
Nervus IV (Trochlear) : klien dapat menggerakkan matanya
ke atas dan ke bawah.
Nervus V (Trigeminus) : klien dapat menutup rahang dan
mengunyah.
Nervus VI (Abdusen) : klien dapat melihat atau
menggerakkan mata ke samping.
Nervus VII (Fasial) : otot wajah baik, dahi dapat
digerakkan ke atas ke bawah.
Nervus VIII (Akustik) : klien dapat mendengar jika
menggunakan alat bantu dengar.
Nervus IX (Glaspharingeal) : klien dapat menelan makanan
dengan baik.
Nervus X (Vagus) : klien dapat menggerakkan kepala
dan bahu.
Nervus XI (Asesoris) : gerakan kepala dan bahu baik, dapat
digerakkan ke segala arah dan tidak
ada gangguan.
Nervus XII (Hipoglosus) : lidah klien dapat digerakkan ke
segala arah.

b. Refleks patologis :
Babinski (-), kernig (-), laseque (-), brudzinski (-)
c. Kekuatan otot :
5 5
5 5







10. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Tanggal/jam : 17 mei 2014/11:42:09
Pengirim : pasien rawat jalan
Hasil pemeriksaan :
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin

14.4

12.6-17.4

gr/dL
Eritrosit 4.46 4.20-4.87 10
6
/mm
3
Leukosit 13.5 4.5-11.0 10
3
/mm
3
Hematokrit 36 38-44 %
Trombosit 206 150-450 10
3
/L
HI TUNG J ENI S
LEUKOSI T
1) Basofil


0


0-1


%
2) Eusinofil 1 1-6 %
3) Netrofil batang 0 2-6 %
4) Netrofil segmen 72 50-70 %
5) Limfosit 17 20-40 %
6) Monosit 10 2-6 %
FAAL HEMOSTATI S
Waktu perdarahan

2

1-3

Menit
Waktu pembekuan 10 6-15 Menit
KI MI A KLI NI K
METABOLI SME
KARBOHI DRAT
Glukosa sewaktu



69



<200



mg/dL
GI NJ AL
Ureum

22

16.6-46.5

mg/dL
Kreatinin

1.41 0.79-1.20 mg/dL
ELEKTROLI T
Natrium (Na)

143

135-155

mEq/L
Kalium (K) 3.1 3.6-5.5 mEq/L
URI NALI SI S
Urin lengkap





Warna Kuning Kuning

Jenis
pemeriksaan
Hasil Nilai normal Satuan
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1.010 1.003-1.030
pH 6.0 5-9
Protein Positif 1 Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah Positif + Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen 1 0.1-1.6 EU/dL
Nitrit Negatif Negatif
Lekosit esterase Positif ++ Negatif
Sedimen urin:
1) Epitel Positif + Negatif /LPB
2) Lekosit 10-17 0-5 /LPB
3) Eritrosit 0-2 0-1 /LPB
4) Silinder Granular +++ Negatif /LPB
5) Kristal Negatif Negatif /LPB
6) Bakteri Positif ++ Negatif
7) Mukus Negatif Negatif
8) Jamur Negatif Negatif




2) Pemeriksaan radiologi
Tanggal : 16 mei 2014
Dokter : dr.Ali Hanafiah, SPB
Tempat : Rumah Sakit Rabain Muara Enim
Jenis Pemeriksaan : USG Abdomen
Hasil pemeriksaan :
a) Ren ka-ki : besar normal, echocortex baik, batas sinus cortex
jelas, PCS ka-ki baik, batu multiple/staghorn ren kiri.
b) Prostat : membesar, 5x6.1x5 cm, kalsifikasi (-), lesi fokal
(-), permukaan rata.
c) Liver, gelblader, lien/pancreane dan buli-buli normal.
Kesimpulan : BPH berat + batu multiple/staghorn ren sinistra.
Organ abdomen lainnya normal.
3) Therapy :
Therapy obat:
a) Diltiazem : tanggal 31-7 juni 2014
b) Asam mefenamat : tanggal 31 mei 2014
c) Captrofil : 3x25mg
d) Amlodipin: 1x5mg

Rencana operasi : TUR-P

3.1.2 Analisis Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Klien mengatakan
nyeri saat berkemih
Skala nyeri: 3 (dengan
cara mengukur PQRST)
DO: ekspresi wajah
klien nampak meringis,
klien tampak gelisah,
Obstruksi saluran kemih
yang bermuara ke vesika
urinaria

Penebalan otot destrussor

Dekompensasi otot
Nyeri akut
TD: 150/90 mmHg,
RR: 20x/m, Nadi:
84x/m, Suhu: 36,2C
destrussor

Akumulasi urin di vesika

Peregangan vesika urin
melebihi kapasitas

Spasme otot spinter


Nyeri akut
2. DS: Klien mengatakan
khawatir dan takut jika
penyakitnya tidak bisa
disembuhkan
DO: Klien tampak
khawatir dan tidak
tenang. Setelah
mengkaji menggunakan
kuisioner HARS,
didapatkan klien cemas
ringan: 9 (6-14), TD:
150/90 mmHg, Nadi:
84x/m
Benigna prostat
hiperplasia

Ancaman perubahan
status kesehatan

Sumber informasi yang
tidak adekuat

Krisis situasi

Koping individu tidak
efektif

Cemas ringan
Cemas ringan
3. DS: klien mengatakan
belum tahu banyak
tentang penyakitnya.
DO:
Klien tampak bingung
dan sering bertanya
Benigna prostat
hiperplasia

Kurang informasi
kesehatan dan
pengobatan serta
Defisiensi
pengetahuan
tentang penyakitnya. prosedur pre operasi

Defisiensi pengetahuan


3.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih ditandai
dengan keluhan nyeri spasme kandung kemih, merintih kesakitan.
2) Cemas ringan berhubungan dengan rencana pembedahan dan kehilangan
status kesehatan serta penurunan kemampuan seksual ditandai dengan
peningkatan tensi, ungkapan rasa takut.
3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kondisi, prognosis, dan
kebutuan pengobatan.