Mengetahui/Menyetujui

Orang Tua/Siswa,
....................................................
Ciamis, ...............................2014
Calon Siswa Baru,
.....................................................
IDENTITAS IBU CALON SISWA BARU
PERNYATAAN SISWA
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang dimasukan adalah benar dan saya siap menjadi siswa SMP Terpadu Al Hasan Ciamis dan menjaga
nama baik agama, orang tua, pribadi dan lembaga.
Catatan :
*Isilah dengan huruf kapital !
*Formulir ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
SMP TERPADU AL HASAN CIAMIS
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
ppdb
SMP Al Hasan
2014
Untuk diperhatikan :
Baca dengan seksama informasi umum dan intruksi sebelum mengisi Formulir Pendaftaran
Gunakan huruf balok dan tinta hitam untuk mengisi Formulir Pendaftaran ini
Mengisi Formulir Pendaftaran sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya
Laki-laki
Islam
Sunda
Kristen
Jawa
Hindu
Indonesia
Budha
Orang
Jumlah Saudara Kandung
Perempuan
Orang
Jumlah Saudara Tiri
Nama Lengkap (Calon Siswa)
Tempat/Tanggal Lahir
Anak ke
Agama
Bahasa Keseharian
Hobi
Alamat Lengkap
Nama Sekolah Asal
Nomor Induk Siswa Nasional
Lulusan Tahun
Apakah sebagai penerima
Penyakit yang pernah diderita
Berat Badan
Makanan yang dihindari
Kurang dari Rp 1.000.000 Kurang dari Rp 1.000.000
Ya Ya Tidak Tidak
Rp 3.000.000 s.d Rp 4.000.000
Rp 1.000.000 s.d Rp 2.000.000 Rp 1.000.000 s.d Rp 2.000.000 Rp 5.000.000 s.d Rp 5.000.000
Rp 2.000.000 s.d Rp 3.000.000 Rp Lebih dari Rp 2.000.000 Lebih dari Rp 5.000.000
Tinggi Badan
Golongan Darah
KETERANGAN KESEHATAN
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
No. Pendaftar (diisi panitia)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: 1. KPS 2. BSM
: 1. _____________________ sudah sembuh Belum sembuh

:
:
:
:
2. _____________________ sudah sembuh Belum sembuh

Jalan
Dsn./Kp
Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
: ________________________________________________
: ___________________________________RT___RW ____
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
:
No
Identitas Ayah Ibu Wali
1. Nama
2.
Tempat/Tanggal Lahir
3. Pendidikan Terakhir
4. Pekerjaan
5.
Nama Kantor/Instansi
6. Penghasilan
7. Alamat Lengkap
8. No. Telephone/HP
www.smpterpadu-alhasan.sch.id