YAYASAN PERCIKAN IMAN

Jl. Cihampelas No.36 Bandung

Telp. 08156 333 1050/ 081 572 181 343
FORMULIR DATA CALON AKTIVIS BARU
Nama Lengkap : Muhammad Khaerul Umam (L)
Panggilan : Umam
Tempat, tanggal lahir : Indramayu, 25 Septemer !""#
$nak ke : % dari " er&audara
Statu& : la'ang
$lamat &ekarang : (i)aruga (k*&an)
Statu& tempat tinggal : k*&t+k*ntrak
$lamat tetap+liur : ,&- Parean .irang, /l*k .ad*k 2 N*- 02! 1T 0!+0%
ke2- Kandanghaur ka- Indramayu 35253
Telp + handph*ne : 045523%%4254
67mail : umamparean8gmail-2*m
Pendidikan Formal
9en'ang 9uru&an : In&titu&i Tahun Ma&uk Tahun lulu&
,ipl*ma 3 Teknik 6lektr* 7 P;L/$N 20!! 20!5
M$ <u&nul Kh*timah 7 Kuningan 2004 20!!
MT& <u&nul Kh*timah 7 Kuningan 2005 2004
S, S,N Kandanghaur ! (&krg S,N
/ulak !)
!""" 2005
N*te : SLTP dan S, tdk perlu di2antumkan, tempat k*&*ng untuk tamahan pendidikan &etara SMU+S!+,#
Pendidikan Nonformal, Kuru, Trainin!, Pela"i#an
Nama Kur&u&+training Penyelenggara Tahun Predikat
Ri$a%a" Keor!aniaian
Nama ;rgani&a&i 9aatan Tahun
<impunan Maha&i&)a 6lektr*nika (<M6) $ngg*ta 1*hi& 20!#
L,K $SS$L$M P;L/$N $ngg*ta PS,M 20!2
Ketua /adan K**rdinat*r
Ment*ring (/KM)
20!#
Ketua ,e)an Pertimangan
$&&alam (,P$)
20!3
Ri$a%a" Ke&ani"iaan
Nama Kepanitiaan Penyelenggara 9aatan Tahun
Pen!#ar!aan %an! Perna# Di'a&ai
Nama Penghargaan Pemeri Penghargaan Tahun
Keluar!a
!- Nama $yah : <- Imr*n Syamla)i, S-$g (ma&ih)
2- Peker'aan $yah : PNS
#- Nama Iu : <'- Supiyah (ma&ih)
3- Peker'aan Iu : I1T
5- $lamat *rang tua : ,&- Parean .irang, /l*k .ad*k 2 N*- 02! 1T 0!+0% ke2-
Kandanghaur ka- Indramayu 35253
%- K*ndi&i keagamaan dirumah : /aik+Kuat
Koran(Ma)ala# Palin! Serin! Di*a'a
Nama K*ran : !- 1epulika kadang7kadang
2- K*mpa& kadang7kadang
Nama Ma'alah : !- ===================== rutin kadang7kadang
2- ===================== rutin kadang7kadang
Buku Palin! Berkean %an! Perna# Di*a'a
9udul Penuli& Penerit
Kea#lian dan Ke"eram&ilan
S+) aplika&i perkant*ran (mi&- MS ;>>i2e) i&a
S+) de&ain gra>i& ((*rel, Ma2r*media) i&a
S+) de&ain )e (>r*ntpage, ma2r*media) kurang
<ard)are k*mputer kurang
Mengemudi m*t*r i&a
Mengemudi m*il kurang
Menggamar+meluki& kurang
K*n&ep, peren2anaan i&a
K*munika&i i&a
Neg*i&a&i i&a
Puli2 &peaking (2eramah, pre&enta&i) i&a
Menyanyi, na&yid kurang
Pui&i, &a'ak, pantun, &yair kurang
Menuli& 2erita, 'urnali&tik kurang
Pemuatan makalah dan pr*p*&al i&a
Pendekatan Interper&*nal (>ardhiyah) i&a
Ke)irau&ahaan+entrepreuner&hip i&a
Kaligra>i i&a
===================================== kurang i&a mahir
===================================== kurang i&a mahir
S+) : &*>t)are k*mputer
+ak"u %an! diediakan un"uk PI
<ari $had 9am : 0"-00 &+d !%-00
<ari Satu 9am : 0"-00 &+d !%-00
<ari ====================== 9am : =========== &+d ============
<ari ====================== 9am : =========== &+d ============
<ari ====================== 9am : =========== &+d ============
A!enda &em*inaan diri
/entuk kegiatan Inten&ita& Tempat
Ment*ring !?+pekan P;L/$N
Al,-ur.an
<a>alan $l @urAan B 5 'uC
Tila)ah $l @urAan perhari 0,5 7 ! 'uC
Ba#aa %an! Dikuaai
/aha&a Inggri& kurang
/aha&a $ra i&a
/aha&a ============== kurang i&a mahir
Ak"i/i"a +ak"u Luan!
(pilih # dgn pri*rita& tertinggi, tuli&kan urut erda&ar pri*rita&nya)
!- ,i&ku&i
2- N*nt*n
#- 9alan7'alan
Ket : Tuli&kan aktiDita& &e2ara &pe&i>ik, mi&alnya a2a uku, &eutkan 'eni& uku, mi&alnya n*nt*n TE, 'eni& a2ara+pr*gram
yang di&ukai-
Koneki
Nama Kedudukan+Peran
(*nt*h :
Nama : Ir- Fulan
Kedudukan+Peran : Mana'er Pema&aran /ank Syariah
Mo"i/ai *er!a*un! den!an PI
Ingin leih dekat dengan al7GurAan
Khoirukum man taalamal quran wa allamahu
Pern%a"aan
Saya menyatakan bahwa data diatas adalah benar, dan saya bersungguh-sungguh berkeinginan
bergabung dengan Percikan Iman, bersedia mengikuti keseluruhan proses penerimaan dan
pembinaan, dan Allah SW yang men!adi saksi"
/andung, 0! Feruari 20!3
Muhammad Khaerul Umam
Pas Foto
3 x 4 cm