1 | P a g e

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa :Devi Eliani Chandra Tanda Tangan
NIM : 10-2010-111
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Rudy Sp.A -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : J Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 29-02-2004 Umur : 10 tahun
Suku bangsa : - Agama : Kristen
Pendidikan : SD Alamat : Perum. Bukit Permata Sari. Jl
mutiara no.36, Ciluar
Hubungan dengan orang tua : anak kandung/
angkat/ tiri/ asuh



ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/Alloanamnesis (Keluarga) Tanggal :15 Maret 2014 Jam: 18.44

Keluhan Utama :
Demam sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Ibu Os datang bersama anaknya dengan keluhan panas tinggi sejak 4 hari SMRS. 3
hari SMRS Os demam tinggi, sesudah minum obat demam turun. 2 hari SMRS demam
muncul lagi dan demam tersebut lebih tinggi dari sebelumnya tapi setelah minum obat akan
turun tapi beberapa lama kemudian demam naik lagi.. 1 hari SMRS ibu pasien membawa
anaknya ke UGD FMC karena demam tidak kunjung membaik. Selain itu ibu Os juga
mengatakan bahwa anaknya ada mual, muntah, nyeri ulu hati dan badan terasa pegal-pegal.
2 | P a g e

Mencret, mimisan dan gusi berdarah disangkal. Tidak ada riwayat berpergian 1 bulan
terakhir. Tidak ada alergi obat.

Riwayat Kelahiran (Birth History):
An. J lahir cukup bulan secara normal dengan berat badan lahir normal. Kelahiran dibantu
bidan

Riwayat Imunisasi:
() BCG 1 kali () DPT 4 kali () Polio 4 kali
() Hep B 3 kali ( ) Campak 1 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):
Susu : ASI hingga umur 6 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : Baik
Jumlah : porsi/1kali makan
Frekuensi : 2kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):
Menegakan kepala : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Berjalan tanpa di pegang : 10 bulan
Bicara : 14 bulan.
Pertumbuhan dan perkembangan pasien berjalan secara normal. Menurut ibu OS, selama
pertumbuhan dan perkembangannya tidak ada keterlambatan baik itu secara bahasa, motorik
baik motorik kasar ataupun motorik halus.

Penyakit Dahulu
(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam
(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
3 | P a g e

(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi


Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy


Silsilah Keluarga ( Familys Tree)
Keterangan : : laki-laki
:
perempuan
: pasien
anak






4 | P a g e

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam () Lembab
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus


Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher


5 | P a g e

Thorax (Jantung&Paru paru)
(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)
() Mual () Muntah
(-) Diare (-) Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-)Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot
(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata :Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : (-)Tetap (-) Turun (-)Naik


PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
T :40C RR:18x/menit HR :92x/menit BP :100/60mmHg

6 | P a g e

Anthropometrics :
TB :135 cm
BB :30 kg
BMI : 16,5 kg/m
2

BB/U : -2 s.d -3 %
TB/U : 0 s.d -2 %
Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung : Deviasi septum(-), Normosepta
Mulut dan Tenggorokan: tidak ditemukan coated tongue
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax : pulmo : suara napas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
Cor : bunyi jantung I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : bentuk abdomen datar, ada nyeri tekan epigastrium. Bunyi usus
terdengar.

Extremitas (lengan&tungkai) :
Tonus : normotonus
Massa : normal, tidak ada massa.
Sendi : tidak ada benjolan/perubahan bentuk
Akral hangat kiri dan kanan, capillary refill time kurang dari 2 detik, uji bendung (+).

Pemeriksaan Neurologis
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)
Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal :kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque
Saraf otak I : tidak dilakukan
Saraf otak II : tidak dilakukan
7 | P a g e

Saraf otak III : tidak dilakukan
Saraf otak IV : tidak dilakukan
Saraf otak V : tidak dilakukan
Saraf otak VI : tidak dilakukan
Saraf otak VII : tidak dilakukan
Saraf otak VIII : tidak dilakukan
Saraf otak IX : tidak dilakukan
Saraf otak X : tidak dilakukan
Saraf otak XI : tidak dilakukan
Saraf otak XII : tidak dilakukan
Ujikoordinasi : tidak dilakukan

REFLEKS
Kanan Kiri
Refleks Tendon
+ +
Bisep
+ +
Trisep
+ +
Patella
+ +
Achiles
+ +
RefleksPatologis
- -
RefleksPrimitif
- -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 15 Maret 2014 pukul 18.33
Hematologi :
a. Hb : 12,9 mg/dl
b. Leukosit : 3.000/ L
c. Trombosit : 53.000/ L
d. Ht : 37,6 %

Imunoserologi :
a. Widal : S. typhii O : 1/80
S. typhii H : -
S. paratyphii A-O : 1/80
S. paratyphii B-O : 1/160
S. paratyphii C-O : 1/160
8 | P a g e

S. paratyphii A-H : -
S. paratyphii B-H : 1/80
S. paratyphii C-H : 1/80

RINGKASAN ( RESUME ) :

Anamnesis :
Seorang anak laki-laki usia 10 tahun dibawa oleh ibunya ke IGD rumah sakit karena demam
sejak 4 hari yang lalu. Setelah pemberian obat demam tidak ada perubahan. Anak tersebut
juga merasakan mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan anak tampak sakit
sedang dengan kesadaran compos mentis. TTV didapatkan suhu 40 derajat celcius, nadi 92
kali per menit, frekuensi napas 18 kali per menit dan tekanan darah 100/60 mmHg. Serta uji
bendung positif.
Pemeriksaan Penunjang :
a. Hb : 12,6
b. Leukosit : 3.000/ L
c. Trombosit : 53.000/ L
d. Ht : 37,6 %


DIAGNOSIS KERJA:
Dengue Hemoragik Fever derajat I
Dasar diagnosis :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pasien didapatkan demam tinggi, mual, muntah dan
myalgia serta hasil uji bendung (+). Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit
53.000 mm, yang mendukung diagnosis dengue hemoragik fever.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. Dengue Hemoragik Fever derajat II
Dasar diagnosis :
Adanya demam tinggi, mual, muntah, uji bendung (+).
Data tidak mendukung :
Tidak ada pendarahan spontan
9 | P a g e

2. Demam Tifoid
Dasar diagnosis :
Adanya demam, mual, muntah
Data tidak mendukung:
Tidak ada coated tongue dan tes widal (-)


PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
- IVFD Ringer Asetat Makro 200cc
- Sanmol drip 200 mg
- Loading 400 cc ringer asetat
- Cefotaxim 3 x 15 mg
- Ondasetron 2 x 2 mg
- Ranitidine 3 x 15 mg
- Paracetamol 3 x 1
- Elkana sirup 1 x 1
- Trolit 2 x 3 mg
Non Medikamentosa:
Beri banyak minum, diet makanan lunak, tirah baring

Edukasi
Cuci tangan sebelum dan sesudah makan, gunakan lontion anti nyamuk, tidur menggunakan
kelambu. Dan memberitahukan kepada si Ibu untuk melakukan 3M (mengubur, menguras,
menutup tempat penampungan air) seminggu sekali.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam





10 | P a g e

FOLLOW UP
Tanggal 16 maret 2014, jam 12.00
S Nafsu makan baik, demam sudah turun.
O KU : tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
TTV : nadi : 98 x/menit, suhu : 38C, RR : 22x
Mata : Konjuntiva anemis tidak ada pada mata kiri dan kanan, sclera ikterik
tidak ada pada mata kiri dan kanan.
Thorak : Bunyi pernafasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing,
bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan epigastrium, suara perkusi timpanik,
bunyi usus terdengar.
Ekstermitas : Akral hangat, tidak ditemukannya ptekie
A Dengue hemoragik fever grade II.
P Terapi medikamentosa dilanjutkan