STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa Pribadi
Nama : Baktar Nasution
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekeraan : !iraswasta
Alamat : Jl" Pukat I
Suku : Man#ailing
Anamnesa Penyakit
Keluhan utama : N$eri %erut
&elaah : 'S #atang ke I() *S+M %a#a tanggal ,-5-,0-.
#engan keluhan n$eri %erut" N$eri %erut #irasakan 'S / -
hari lalu" 'S mengeluhkan n$eri %erut se0ara ti1a-ti1a"
N$eri %erut %ertama kali #irasakan 'S #i %erut kanan
1awah kemu#ian menalar ke seluruh la%angan %erut" 'S
mengeluhkan n$eri %erut se%erti #itusuk-tusuk"
Mual 2 3 45 Mual #irasakan 'S / - hari lalu 1ersamaan
keluhan utama"
Muntah 2 - 4
Batuk 2 - 4
Sesak 2 - 4
Sakit ke%ala 2 3 45 Sakit ke%ala #irasakan 'S / , hari ini
Na6su makan 1erkurang 2 3 4
BAK 2 3 4 normal
BAB 2 3 4 konsistensi lem1ek5 warna kuning
*P' : -
*P& : -
*" Alergi : -
*" Makanan : -
Anamnesa umum
- Ba#an kurang enak : $a - ti#ur : terganggu
- Merasa 0a%ek7lemas : $a - 1erat 1a#an : menurun
- Merasa kurang sehat : $a - malas : ti#ak
- Menggigil : ti#ak - #emam : ti#ak
- Na6su makan : Berkurang - %ening : ti#ak
Anamnesa organ
-" 8or
- )$s%noe #9 e66ort : ti#ak - 0$anosis : ti#ak
- )$s%noe #9 re%os : ti#ak - angina %e0toris : ti#ak
- 'e#em : ti#ak - %al%itasi 0or#is : ti#ak
- N$0turia : ti#ak - asma 0ar#ial : ti#ak
," Sirkulasi Peri6er
- 8lau#i0atio intermiten : ti#ak - gangguan tro%is : ti#ak
- Sakit waktu istirahat : ti#ak - ke1as-ke1as : ti#ak
- *asa mati uung sari : ti#ak
:" &ra0tus res%iratorius
- Batuk : ti#ak - stri#or : ti#ak
- Ber#ahak : ti#ak - sesak na6as : ti#ak
- +aema%toe : ti#ak - %erna6asan 0u%ing hi#ung : ti#ak
- Sakit #a#a waktu 1erna6as: ti#ak
." &ra0tus #igesti;us
A" Lam1ung
-sakit #i e%igastrium
Se1elum7sesu#ah makan : ti#ak - sen#awa : ti#ak
- *asa %anas #i e%igastrium : ti#ak - anoreksia : ti#ak
- Muntah 26re<5 warna5 isi5 #ll4 : ti#ak - mual-mual : $a
- +ematemesis : ti#ak - #$s%hagia : ti#ak
- *u0tus : ti#ak - 6oetor e= ore : ti#ak
- %$rosis : ti#ak
B" Usus
- Sakit #i a1#omen : $a - melena : ti#ak
- Bor1or$gmi : ti#ak - tenesmi : ti#ak
- )e6ekasi : $a - 6latulensi : ti#ak
- '1sti%asi : ti#ak - haemorrhoi# : ti#ak
- )iare 26re<5 warna5 konsistensi4 : ti#ak
8" +ati #an saluran em%e#u
- Sakit %erut kanan : $a - gatal > gatal #i kulit : ti#ak
Meman0ar ke : ti#ak - asites : ti#ak
- Kolik : $a - oe#ema : ti#ak
- I0terus : ti#ak - 1erak #em%ul : ti#ak
5" (inal #an saluran ken0ing
- Muka sem1a1 : ti#ak -sakit %inggang meman0ar ke:
ti#ak
- Kolik : ti#ak - oligouria : ti#ak
- Miksi2 6re<5warna5 se1elum7
Sesu#ah miksi5 menge#an : normal -Anuria : ti#ak
- Pol$uria : ti#ak - Polakisuria : ti#ak
?" Sen#i
- Sakit : ti#ak - sakit #igerakkan : ti#ak
- Sen#i kaku : ti#ak - 1engkak : ti#ak
- Merah : ti#ak - stan# a1normal : ti#ak
@" &ulang
- Sakit : ti#ak - 6raktur s%ontan : ti#ak
- Bengkak : ti#ak - #e6ormitas : ti#ak
A" 'tot
- Sakit : ti#ak - keang > keang : ti#ak
- Ke1as > ke1as : ti#ak - atro6i : ti#ak
B" )arah
- Sakit #imulut #an li#ah : ti#ak - muka %u0at : ti#ak
- Mata 1erkunang-kunang : ti#ak - 1engkak : ti#ak
- Pem1engkakan kelenar : ti#ak - %en$akit #arah : ti#ak
- Merah #i kulit : ti#ak - %en#arahan su1kutan: ti#ak
-0" Cn#okrin
a" Pankreas
-Poli#i%si : ti#ak - %ruritus : ti#ak
-Poli6agi : ti#ak - %$orrhea : ti#ak
-Poliuri : ti#ak
1" &iroi#
-Ner;ositas : ti#ak - Struma : ti#ak
-C=o6talmus : ti#ak - Mikso#em : ti#ak
0" +i%o6isis
-Akromegali : ti#ak - #istro6i a#i%os kongenital : ti#ak
--" Dungsi genital
-menar0he : ti#ak #itan$akan
-siklus hai# : ti#ak #itan$akan
-meno%ause : ti#ak #itan$akan
-(7P7A1 : -7-7- ti#ak #itan$akan
-ereksi : ti#ak #itan$akan
-li1i#o se=ual : ti#ak #itan$akan
-0oitus : ti#ak #itan$akan
-," Susunan sara6
- +i%oatesia : ti#ak - sakit ke%ala : ti#ak
- Parastesia : ti#ak - gerakan ti0s : ti#ak
- Paralisis : ti#ak
-:" Pan0a in#ra
- Penglihatan : normal - %enge0a%an : normal
- Pen#engaran : normal - %erasaan : normal
- Pen0iuman : normal
-." Psikis
- Mu#ah tersinggung : ti#ak - %elu%a : ti#ak
- &akut : ti#ak - lekas marah : ti#ak
- (elisah : ti#ak
-5" Kea#aan sosial
- Pekeraan : wiraswasta
- +$giene : 0uku%
Anamnesa %en$akit ter#ahulu : -
*iwa$at %emakaian o1at : -
Status %resent
Kea#aan umum
- Sensorium : 8om%osmentis
- &ekanan #arah : -507B0 mm+g
- &em%eratur : :55B E8
- Perna6asan : ,0=7i5regular5ti%e %erna6asan a1#omino torakal
- Na#i : AA=7i5se#ang
Kea#aan %en$akit
- Anemis : ti#ak - eritema : ti#ak
- Ikterus : ti#ak - turgor : Baik
- Sianose : ti#ak - gerakan akti6 : $a
- )is%noe : ti#ak - sika% ti#ur %aksa : ti#ak
- C#em : ti#ak
Kea#aan giFi
BB : A5 kg
&B : -@, 0m
*B! G A5 = -00H G --A H Overweight
-@,--00
Pemeriksaan 6isik
-" Ke%ala
- Pertum1uhan ram1ut : normal
- Sakit kalau #i%egang : ti#ak
- Peru1ahan lokal : ti#ak
a" Muka
- Sem1a1 : ti#ak - %arase : ti#ak
- Pu0at : ti#ak - gangguan lokal : ti#ak
- Kuning : ti#ak - 1intik-1intik merah : ti#ak
1" Mata
- Stan# mata : normal - ikterus : ti#ak
- (erakan : normal - anemia : ti#ak
- C=o6talmus : ti#ak - reaksi %u%il : isokor ka G ki
- Ptosis : ti#ak - gangguan lokal : ti#ak
0" &elinga
- Sekret : ti#ak - 1entuk : normal
- *a#ang : ti#ak - atro6i : ti#ak
#" +i#ung
- Sekret : ti#ak - 1enolan-1enolan : ti#ak
- Bentuk : normal
e" Bi1ir
- Sianosis : ti#ak - kering : ti#ak
- Pu0at : ti#ak - ra#ang : ti#ak
6" (igi
- Karies : ti#ak - umlah : &)P
- Pertum1uhan : normal - %$orroe : ti#ak
g" Li#ah
- Kering : ti#ak - 1eslag : ti#ak
- Pu0at : ti#ak - tremor : ti#ak
h" &onsil
- Merah : ti#ak
- Bengkak : ti#ak
- Beslag : ti#ak
," Leher
Ins%eksi :
- Struma : ti#ak - ;enektasi : ti#ak
- Kelenar 1engkak : ti#ak - tekana ;ena ugalaris : *-,0m+,0
- Pulsasi ;ena : ti#ak
Pal%asi :
- Posisi trakea : me#ial
- Sakit7 n$eri tekan : ti#ak - kosta ser;ikalis : ti#ak
:" &hora= #e%an
Ins%eksi
- Bentuk : 6usi6ormis - ;enektasi : ti#ak
- Simetris7asimetris: simetris - %em1engkakan : ti#ak
- Ben#ugan ;ena : ti#ak - %$lsasi ;er1al : ti#ak
- Ketinggalan 1erna6as : ti#ak - mammae : normal
Pal%asi
- N$eri tekan : ti#ak - iktus : ti#ak tera1a
- Dremitus suara : ti#ak a" Lokalisasi :
- Dremissement : ti#ak 1" Kuat angkat :
0" mele1ar :
#" iktus negati6 :
Perkusi
- Suara %erkusi %aru : sonor
- Batas %aru hati
a" *elati6 : I8S I
1" A1solut : I8S II
- (erakan 1e1as : , 0m
- Batas antung : atas I8* II > III Sinistra
Kanan Linea Parasternalis )e=tra
Kiri I8* Linea Me#ial 8la;i0ularis Sinistra
Auskultasi
- Suara %erna6asan : ;esikuler
- Suara tam1ahan : 2-4
8or
- +eart rate : AA =7i reg
- Suara katu% : M- J M, A, J A-
P, J P, A, J P,
." &hora= 1elakang
Ins%eksi
- Bentuk : 6usi6ormis - s0a%ula alta : ti#ak
- Simetris7asimetris : simetris - ketinggalan 1erna6as : ti#ak
- Benolan-1enolan : ti#ak - ;enektasi : ti#ak
Pal%asi
- N$eri tekan : ti#ak - %enonolan-%enonolan : ti#ak
- Dremitus suara : ti#ak
Perkusi
- Suara %erkusi %aru : sonor - gerakan 1e1as : - 0m
- Batas 1awah %aru
a" Kanan : %ro0"s%in";ert"th$ : IK
1" Kiri : %ro0"s%in";ert"th$ : K
Auskultasi
- Suara %erna6asan : ;esikuler
- Suara tam1ahan : -
5" A1#omen
Ins%eksi
- Bengkak : ti#ak
- Ienektasi7%em1entukan ;ena : ti#ak
- (em1ung : ti#ak
- Sirkulasi 0ollateral : ti#ak
- Pulsasi : ti#ak
- Bintik >1inti merah : ti#ak
Pal%asi
- )e6ens muskular : ti#ak
- N$eri tekan : $a5 %erut kanan 1awah
- Lien : ti#ak tera1a
- *en : ti#ak tera1a
- +e%ar : ti#ak tera1a
Perkusi
- Pekak hati : $a
- Pekak 1eralih : ti#ak
Auskultasi
- Peristaltik usus : 2345 5=7i
?" Ckstremitas
a" Atas Kanan Kiri
-Bengkak : &i#ak &i#ak
-Merah : &i#ak &i#ak
-Stan a1normal : &i#ak &i#ak
-(annguan Dungsi: &i#ak &i#ak
-&est *um%le Lee# &i#ak &i#ak
-Bintik merah &i#ak &i#ak
1" Bawah Kanan Kiri
- Bengkak &i#ak &i#ak
- Merah &i#ak &i#ak
- 'e#ema &i#ak &i#ak
- Pu0at &i#ak &i#ak
- (angguan 6ungsi &i#ak &i#ak
- Iarises &i#ak &i#ak
*CSUMC
Anamnesa
Keluhan utama : n$eri %erut
&elaah : 'S #atang ke I() *S+M %a#a tanggal ,-5-,0-.
#engan keluhan n$eri %erut" N$eri %erut #irasakan 'S / -
hari lalu" 'S mengeluhkan n$eri %erut se0ara ti1a-ti1a"
N$eri %erut %ertama kali #irasakan 'S #i %erut kanan
1awah kemu#ian menalar ke seluruh la%angan %erut" 'S
mengeluhkan n$eri %erut se%erti #itusuk-tusuk"
Mual 2 3 45 Mual #irasakan 'S / - hari lalu 1ersamaan
keluhan utama"
Muntah 2 - 4
Batuk 2 - 4
Sesak 2 - 4
Sakit ke%ala 2 3 45 Sakit ke%ala #irasakan 'S / , hari ini
Na6su makan 1erkurang 2 3 4
BAK 2 3 4 normal
BAB 2 3 4 konsistensi lem1ek5 warna kuning
*P' : -
*P& : -
*" Alergi : -
*" Makanan : -
Status %resent :
Kea#aaan umum
Sensorium : 8om%os Mentis
&) : -507B0 mm+g
Na#i : AA =7i
Na6as : ,0 =7i
Suhu : :55B E8
Pemeriksaan 6isik
Ke%ala : normo0e%hali5 anemis 2 - 45 ikterik 2 - 4
Leher : )BN
&hora= : )BN
A1#omen : n$eri tekan 234 %a#a %erut kanan 1awah
Ckstremitas : )BN
Pemeriksaan la1oratorium
1. )arah Hb : 16.1 gr%
Leukosit : -?"@007Ll
LC) : -A mm7am
Critrosit : 5"- mm
:

+& : .,"B H
M8I : A."0 6L
M8+8 : :@"5 H
+itung Jenis Cosino6il : , H
Baso6il : 0 H
N" Sta1 : 0 H
N" Seg : A: H
Lim6osit : -, H
Monosit : 5 H
)ll (lukosa #arah sewaktu : --. mg7#L
Dungsi hati
Biliru1in total : -"0- mg7#L
Biliru1in #irek : 0".? mg7#L
AS& 2S('&4 : -, U7l
AL& 2S(P&4 : :B U7l
Dungsi ginal
Ureum : ,- mg7#L
Kreatinin : -"05 mg7)l
)i66erensial #iagnosa
-" Kolik A1#omen 3 +i%ertensi Stage I
," (astritis Akut 3 +i%ertensi Stage I
)iagnosa sementara : Kolik A1#omen 3 +i%ertensi Stage I
&era%i
- Akti6itas : Be#rest
," )iet : MB
:" Me#ikamentosa : IID) *L ,0 gtt7i
In" *aniti#ine -am%7-,am
In" 'n#an0etron -am%7-, am
In" Amlo#i%in - am%7-0 am
Durosemi#e -=,0 mg
Ialsartan -=A0 mg
Pemeriksaan anuran7usul :
-" Pemeriksaan )arah *utin
," Pemeriksaan CK(
:" Pemeriksaan Doto &horaks