1

KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak
lengkap atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :
1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi
pelayanan kesehatan
2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi
jalannya pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja
tidak seakurat dan selengkap yang ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form
yang salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang
telah diberikan
Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus
dilakukan kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis
/pendokumentasian sehingga rekam medis dapat digunakan atau
mempunyai nilai guna seperti ; Administration, Legal aspect, Financial,
Reseach, Education, Documentation, Public health, planing dan Marketing.
Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan
(setelah pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap
terdapat tiga jenis analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk
melakukan analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta
memberitahu kepada petugas yang mengisi rekam medis apabila ada
kekurangan atau inkosistensi yang mengakibatkan rekam menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidak lengkapan
sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam medis menjadi
lengkap.
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis
tersebut adalah :
1. Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen
Yanmed Tahun 1997
3. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan
Arsip Rekam Medis di RS
4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan
susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap

Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu:
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang
sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara
keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi
yang kurang.
2

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau
selama perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis
dilakukan diruang perawatan untuk mengidentifikasi
kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan.

Jenis analisis:
1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang
berkaitan dengan pencatatan rekam medis
Jadi analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari
segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada
formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus tahu
(dapat mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya) tentang :
a. Jenis formulir yang digunakan
b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Tujuan Analisis Kuantatif :
a. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi
dengan segera pada saat pasien masih dirawat, dan item
kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang dimaksud
dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
b. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan
mudah dapat dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga
rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk
pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus hukum, memenuhi
peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat.
c. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan
sertifikat lainnya
d. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi
Komponen Analisis Kuantatif :
a. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM
Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ),
bila ada lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di
review untuk menentukan milik siapa lembaran tersebut
3

Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah
untuk dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis
b. Adanya semua laporan yang penting
Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari
kegiatan pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
Laporan yang ada di rekam medis :
Laporan umum seperti ; lembar riwayat pasien, pemeriksaan
fisik, catatan perkembangan, observasi klinik, ringkasan
penyakit
Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan hasil-
hasil pemeriksaan lab.
Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan
menjadi penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti
lembar riwayat pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi
c. Review Autentifikasi
Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi
dari pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk
cap/stempel atau kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam
penulisan nama jelas harus ada titel/gelar profesional (Dokter,
perawat)
Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain
selain dari penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau
mahasiswa maka ada tanda tangan sipenulis di tambah
countersign oleh supervisor dan ditulis telah direview dan
dilaksanakan atas intruksi dari atau telah diperiksa olehatau
diketahui oleh
d. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :
Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak
dapat dibaca, sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas.
Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong
digaris agar tidak diisi belakangan
Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris
dan dicatatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi
keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah
2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut
akurat dan lengkap.

Tujuan Analisis Kualitatif :
4

a. Mendukung kualitas Informasi
b. Merupakan aktifitas dari Risk management
c. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang
lebih spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi
administrasi dan untuk penagihan.
d. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat
mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang.
e. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan.
f. Identifkasi catatan yang tidak konsisten.
g. Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan
memperlihatkan pencatatan yang kurang.
Komponen Analisis Kualitatif :
a. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
b. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
c. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan.
d. Review adanya informed consent yg seharusnya ada.
e. Review cara/praktek pencatatan.
f. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa
diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
2) Diagnosa tambahan
3) Preoperative diagnosis
4) Postoperative diagnosis
5) Phatological diagnosis
6) Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir/utama
8) Diagnosa kedua
Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana
diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus
konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan
obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa:
Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA,
hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan
harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang
buruk
Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam,
sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan
5

tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan
Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat,
dan harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat
tindakan yang telah dilakukan pada pasien
Contoh :
Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi
penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
Review adanya informed consent yg seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien
apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan
prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten
Review cara/praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2
penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada
pencatatan pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang
tidak ada tetapi juga meningkatkan resiko kegagalan dalam
pengobatan, dan malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-
hati dan lengkap
2) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus
tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman
untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu
tentang arti singkatan tersebut
4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan/hinaan
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp ex
Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian
yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi
pelayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.