BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Jl. Salemba Raya 6 Telp. 3106197, Fax 3154626 Jakarta 10430
Nomor
Lampiran
Perihal

: - / SK- / - / 2011
Jakarta, 2 Agustus 2011
:----------------------------------------------------------------------------------------------: Visum et repertum pemeriksaan luar Tn. H

PROJUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ucak DP, dokter muda Kepaniteraan Klinik pada
Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran UKRIDA, atas permintaan tertulis dari
Polri . dengan suratnya nomor - / SK- / - / 2011 tertanggal dua agustus tahun dua ribu
sebelas mengenai permintaan visum korban hidup, maka dengan ini menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh enam bulan Januari tahun dua ribu delapan, bertempat di rumah sakit Cipto
Mangunkusumo telah melakukan pemeriksaan seseorang yang menurut keterangan surat tersebut
adalah:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Nama
: Tn.H---------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Laki-laki.---------------------------------------------------------------------------Umur
: 20 Tahun.---------------------------------------------------------------------------Warga Negara
: Indonesia.--------------------------------------------------------------------------Agama
: Islam.-------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ---------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: ---------------------------------------------------------------------------------------RIWAYAT KEJADIAN :-----------------------------------------------------------------------------------Korban mengaku pada tanggal 25-01-2008 jam 23.00, berkelahi dengan beberapa orang (korban
tidak tahu jumlahnya). Korban mengaku dipukuli dan ditendang di seluruh tubuh, dibacok dari
arah belakang dengan clurit. Korban mengaku tidak pingsan, merasa nyeri di punggung dan
bahu..------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Kondisi umum GCS E empat V lima M enam, sakit sedang, tekanan darah seratus dua puluh per
delapan puluh millimeter air raksa, laju jantung delapan puluh empat kali per menit, laju napas
tiga puluh kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat Celsius. Pada pemeriksaan fisik
tampak luka lecet dan luka memar berwarna keunguan pada bibir atas sisi dalam. Pembengkakan
sewarna kulit yang disertai nyeri pada penekanan pada bahu kiri depan. Luka terbuka bentuk
luka teratur, tepi luka rata, sudut luka bagian atas lancip dan bagian bawah tumpul, dinding luka
rata, tidak ada jembatan jaringan, dengan dasar luka otot, bila dirapatkan membentuk garis pada
punggung sisi kiri.-----------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------Seorang laki-laki berumur dua puluh tahun datang dalam keadaan sadar, sakit sedang akibat
kekerasan tumpul dan tajam, ditemukan luka lecet dan luka memar pada bibir atas sisi dalam,

pembengkakan sewarna kulit yang disertai nyeri pada penekanan pada bahu kiri depan dan luka
terbuka pada punggung sisi kiri.-----------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

Dokter tersebut diatas

dr. Ucak DP