Pendahuluan

X-linked congenital stationary night blindness (XLCSNB) adalah kelainan genetik

terkait kromosom x (x-linked) dengan karakteristik kerusakan visual skotopik sebagai
penyebab gangguan penglihatan malam hari yang ada hubungannya dengan gejala-gejala
seperti miopia, hiperopia, nistagmus serta penurunan tajam penglihatan.
1-4,6,9
elainan ini
pertama kali dideskripsikan oleh !arr (19"4) sebagai bagian dari klasi#ikasi CSNB yang
terdiri dari tipe dominan autosom, resesi# autosom, serta terkait kromosom x (x-linked).
1
XLCSNB dibagi dua yaitu tipe komplit (

CSNB1) dan tidak komplit (CSNB2).
$,%,"-11

&ata yang jelas mengenai insidens penyakit ini belum diketahui se'ara pasti,
berbagai literatur mengatakan penyakit ini se'ara klinik dan genetik bersi#at heterogen.
"-11
&i !ina, dilaporkan perbandingan laki-laki ( perempuan adalah $) ( 16.
1"
*ato#isiologi XLCSNB terjadi akibat mutasi gen NYX (tipe komplit) dan
CACNA1+Sch!bert-Bornschein ty"e (tipe inkomplit), gen yang terdapat pada lengan
pendek kromosom , di lokus ,p11-4 dan ,p11-$%.
%,4,1-,11
.utasi gen NYX dan
CACNA1 merupakan penyebab utama kelainan XLCSNB dalam keluarga.
%
.ani#estasi klinik XLCSNB berupa buta malam, miopia dan nistagmus.
$-"
/ambaran #undus biasanya normal, namun pada beberapa pasien tampak papil sara# optik
yang pu'at dan miring.
%
0trabismus dan penurunan tajam penglihatan juga terjadi, dan
biasanya penderita XLCSNB sejak usia balita+anak-anak.
%

&iagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis yaitu adanya buta malam,
penurunan tajam penglihatan, miopia, strabismus bahkan nistagmus, dan yang paling
penting adanya ri1ayat keluarga dengan gangguan penglihatan.
16
/ambaran #undus
biasanya normal, dan tidak ditemukan gambaran papil yang khas. *emeriksaan penunjang
yaitu 23/ (elektroretinogram).
1-%,"-1$
0edangkan gambaran penyakit yang menyerupai
XLCSNB adalah retinitis pigmentosa, yang dapat dibedakan dengan pemeriksaan #$%.
1$
*enanganan CSNB lebih dititik beratkan dalam hal konseling terhadap penderita
dan keluarga, karena keluhan utama yaitu gangguan adaptasi gelap yang karena penyakit
ini diturunkan, maka pemberian penjelasan perjalanan penyakit serta kemungkinannya
pada keturunan selanjutnya harus diperhitungkan.
$,%,1-,16
*rognosis XLCSNB biasanya tidak mengalami perburukan (menetap), namun
sebagian ke'il kasus ditemukan kemunduran #ungsi penglihatan.
%
1
eluhan utama penyakit ini adalah buta malam, yang juga merupakan gejala
penyakit de#isiensi vitamin 4, maka penulis menganggap perlu untuk mengetahui
,5!067 lebih dalam ditinjau dari segi anatomi #isiologi, etiopatogenesis, mani#estasi
klinik dan penatalaksanaan, untuk dapat membedakannya dari de#isiensi vitamin 4.
Anatomi dan Fisiologi
3etina atau disebut juga "ars o"tica retinae merupakan perkembangan dari
dinding dalam vesikel optik, serta terdiri dari dua struktur lapisan yang utama yaitu
lapisan epitel pigmen retina (2*3) dan lapisan neurosensorik.
4,6
0el-sel sara# retina
terdiri dari beberapa tipe yaitu #otoreseptor (sel batang dan % tipe sel keru'ut), sel-sel
bipolar (rod on-bi"olars dan cone on-and o&&-bi"olars), interneuron (hori8ontal dan sel-
sel amakrin), sel-sel ganglion serta aksonnya menyusun sara# optik, astroglia,
oligodendroglia, sel-sel 0'h1ann, mikroglia, serta endotel vaskuler dan "ericytes.
6
0eperti kebanyakan sel-sel sara#, depolarisasi transient menimbulkan potensial
aksi 's"ike( pada #otoreseptor, dengan tingkat respons yang berbeda tergantung besarnya
stimulasi 'ahaya yang datang. emudian respons yang diterima dimodi#ikasi dan
disebarkan oleh sel-sel hori8ontal (interneuron) yang bersinaps pada sel-sel #otoreseptor.
9
:otoreseptor juga bersinaps dengan sel-sel bipolar. 0el keru'ut mempunyai sinaps 1-to-1
dengan sel bipolar yang dinamakan midget bipolar (sel-sel kerdil).
9
0el bipolar yang
lainnya juga bersinaps dengan tiap-tiap sel keru'ut.
9
0eperti halnya #otoreseptor, sel-sel
bipolar juga mengalami respons yang bertingkat-tingkat sesuai terjadinya perubahan
polarisasi.
9
0el-sel bipolar yang bersinaps dengan sel-sel ganglion, dan ujung-ujung sel
ganglion menerima impuls dari sel bipolar dan amakrin yang kemudian meningkatkan
potensial aksi yang diteruskan ke dorsolateral nukleus genikulatum di otak.
9
0el-sel
amakrin membantu proses perubahan sinyal sederhana dengan merespon 'ahaya yang
diterima oleh retina seperti perubahan intensitas 'ahaya.
9

5apisan serabut sara# yang merupakan kelanjutan dari lapisan sel-sel ganglion,
berjalan lurus sepanjang lapisan dalam retina dan kemudian bergabung di posterior bola
mata membentuk sara# optik.
9
.embran limitans interna (.5;) yang merupakan bagian
dasar dari sel .<ller, berbatasan dengan bagian posterior vitreus.
9
*ada lapisan terluar
dari sel .<ller di perbatasan dengan membrane plasma se'ara kebetulan menyerupai
$
perbatasan pada badan sel #otoreseptor.
9
*erlekatan 8onula yang berada diantara
#otoreseptor dengan sel-sel .<ller memebentuk membran limitan eksterna (.52). &isini
sel-sel .<ller tersusun menempati seluruh ketebalan retina.
9
0epertiga bagian dalam dari
lapisan pleksi#orm luar menyerupai garis lurus apabila terjadi hubungan antarsinaps
#otoreseptor dengan badan sel bipolar.
9
5apisan ini disebut juga dengan pertengahan dari
membran limitan.
9

Gambar 1. /ambaran densitas sel batang dan keru'ut saat mele1ati retina, berdasarkan
perimeter /oldmann. 0el keru'ut lebih banyak pada angka 1--$- derajat (#ovea),
sedangkan sel batang terlihat sangat sedikit di #ovea dan ada kenaikan pada para#ovea.
dikutip dari kepustakaan 1%
#lektroretinogra) (#$%)
2lektroretinogram (23/) adalah pengukuran aktivitas listrik respons retina
terhadap stimulasi 'ahaya.
19
*engukuran diambil dari permukaan kornea dengan
menempelkan elektroda yang dipasang seperti lensa kontak.
19
3espon &!ll-&ield diperoleh
dengan menstimulasi seluruh permukaan retina dengan sumber 'ahaya yang berkedip.
omponen mayor dari gelombang listrik diproses dan diukur termasuk a-*a+e, yang
%
sebagian besar dihasilkan dari lapisan #otoreseptor= b-*a+e, dari lapisan dalam retina-
kemungkinan dari sel-sel .<ller dan ,N-bi"olar= serat c-*a+e, yang dihasilkan oleh
epitel pigmen retina (2*3) dan #otoreseptor.
19
7entuk pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi gangguan retina yang di#us,
dengan mengamati penurunan seluruh tajam penglihatan atau peri#er.
19
3espons 23/
diperoleh dengan stimulus "attern-re+ersal yang mirip dengan +is!al e+oked "otential
(-#.), disebut juga pola 23/ atau .#$% ("attern electroretinogra)).
19
0eperti
diketahui bah1a aktivitas sel ganglion dire#leksikan oleh komponen 6$ dalam bentuk
gelombang, dan 'ara ini dapat mendeteksi adanya neuropati sara# optik.
19
7eberapa
laporan menyarankan kegunaan 23/ dalam membedakan antara iskemik dan neuropati
sara# optik akibat demielinisasi.
19
>ehnik terbaru yaitu dengan rekaman sinyal-sinyal 23/ se'ara simultan hingga
lebih dari $9- lokasi retina dengan pusat %- derajat. /ambaran ini terlihat se'ara
topogra#i dan disebut juga )!lti&ocal #$%.
19
Patogenesis
>erjadinya CSNB adalah perubahan yang terjadi pada lengan pendek kromosom x
tepatnya pada X"11/0-11/21.
%
&ua gen yaitu NYX dan CACNA1 telah diketahui sebagai
penyebab a1al perubahan pada lengan kromosom tersebut.
$,%
CSNB 1 berkaitan dengan
mutasi gen NYX, dimana gen tersebut mengenkoding proteoglikan nyctalo"in yang
banyak mengandung asam amino le!cine. Le!cine yang disintesis berulang-ulang
berperan dalam interaksi protein dan terjadinya mutasi seringkali disebabkan oleh hal
ini.
%
Nyctalo"in dihasilkan di bagian dalam lapisan #otoreseptor, lapisan inti luar dan
dalam, serta sel-sel ganglion.
%
6y'talopin berperan dalam pembentukan dan #ungsi ,N-
"ath*ay di retina.
$,%,19
CSNB2 terjadi karena mutasi CACNA1, yang mengenkoding sub unit +oltage-
gated L-ty"e calci!) channel, yaitu retina-s"esi&ic 21.
%,19
2kspresi dari CACNA1
terbatas pada lapisan inti luar, lapisan inti dalam, serta lapisan sel ganglion. 0ebagian
besar mutasi menyebabkan terjadinya pemutusan rangkaian ini. ?ilangnya #ungsi kanal
kalsium merusak kerja kalsium dalam hal menopang pelepasan neurotransmitter dari
ujung presinaps.
%
eadaan ini menimbulkan ketidakmampuan kerja normal
4
transmembran potensial sel-sel bipolar, disebut juga "artially light-sti)!lated state pada
retina, dimana retina tidak dapat merespon perubahan tingkat intensitas 'ahaya.
$,%

:otoreseptor yang diaktivasi #oton, melepasakan glutamat sebagai
ne!rotrans)itter, yang kemudian menstimulasi sel-sel bipolar ',N( dan ',(/
@alaupun sinaps sel batang hanya terdiri dari sel bipolar ',N(3 sel keru'ut bersinaps
dengan sel keru'ut yang lain pada sel bipolar ',N( dan ',(/
1-
0inyal sel batang
pada manusia normal menggunakan dua jalur retina yang berbeda, jalur sel batang ,N
bi"olar-a)acrine 44 (slo*, sensiti+e rod "ath*ay) serta rod-cone ga" 5!nction-jalur sel
keru'ut bipolar ',N( (&ast, insensiti+e rod "ath*ay).
9,19

CACNA1 maupun NYX mengkoding dua jenis protein retina yang berbeda, tetapi
mutasi yang meyebabkan hilangnya #ungsi pada kedua gen tersebut sama-sama
menimbulkan gejala buta senja serta kelainan gambaran 23/ yang mirip. *ada CSNB2,
buta senja disebabkan oleh hambatan aktivitas sub unit 21 pada +oltage gated L-ty"e
kanal kalsium yang dikoding oleh gen CACNA1.
11
eadaan ini menyebabkan kurangya
stimulasi sel-sel bipolar ',N( oleh glutamat, sehingga sel-sel tersebut relati#
terdepolarisasi atau Ateradaptasi 'ahaya terus-menerusB, serta menurunkan jumlah
penambahan sinaps pada transmisi yang terjadi antara sel-sel #otoreseptor dengan sel-sel
bipolar.
11
0ementara pada mekanisme mutasi gen NYX (CSNB1), protein nyctalo"in, sampai
sekarang belum jelas. 0ama seperti protein lainnya yang berasal dari keluarga yang sama,
diketahui terlibat dalam mengatur pertumbuhan sel, adesi sel, serta kendali pada akson.
Nyctalo"in juga mengatur pembentukan sinaps.
11
7eberapa penelitian dengan 23/
terhadap sel batang jalur 'epat dan lambat menyimpulkan sebuah teori hilangnya
nyctalo"in men'egah konduksi melalui jalur lambat sel bipolar batang 4;; (4makrin ;;),
sehingga terjadi penurunan respons sel batang bipolar ',N( yang berat (b-*a+e).
11,19
urangnya respons sel #otopik ',N( menjelaskan adanya e#ek tambahan pada jalur
#otoreseptor keru'ut ',N( bipolar, tetapi tidak tampak e#ek pada respons sel batang
',( bipolar.
11
*ada XLCSNB terjadi gangguan komunikasi antar sel-sel bipolar #otoreseptor
terutama sel batang sehingga pada pengukuran 23/ didapatkan penurunan gelombang b-
*a+e, sementara pada sel keru'ut relati# normal.
1,1%
9
0emua proses gangguan adaptasi gelap pada CSNB akibat kegagalan transportasi
sinaps pada sel-sel batang akibat mutasi kedua gen tersebut, dimana keadaan ini terkait
dengan kromosom x ibu saja yang diturunkan kepada anaknya ()aternal x-linked
)!tation).
1-9,",1-
4nak laki-laki maupun perempuan mempunyai kemungkinan yang sama
untuk menderita XLCSNB, namun laki-laki tidak menurunkan si#at mutasi ini kepada
keturunannya.
%,",1-
0edangkan buta malam oleh de#isiensi vitamin 4 disebabkan adanya
gangguan sel-sel pigmen#otosensiti# karena tidak terbentuknya protein opsin yang
dihasilkan oleh kromo#or di retina.
14
6amun kelainan ini jelas bukan akibat mutasi gen
seperti pada CSNB3 sehingga penelusuran terhadap keluarga sangat membantu
membedakan kelainan ini dengan CSNB.
Gambar 2. /ra#ik perbandingan pengukuran adaptasi gelap pada CSNB pada yang
normal dan penderita retinitis pigmentosa ($. 1 6 2).
dikutip dari kepustakaan 14

Manifestasi Klinik
*ada CSNB2 terjadi penurunan tajampenglihatan se'ara perlahan disertai kelainan
miopik, hiperopia, serta astigmat.
%,6
:undus biasanya normal ke'uali pada miop, kadang
disertai nistagmus dan strabismus. 5apang pandang umumnya dalam batas normal.
%,6
*ada 23/ b-*a+e memperlihatakan transmisi sinyal dari #otoreseptor hingga
second-order ne!rons.
9
2ksistensi pada kedua jalur sel batang didemonstrasikan oleh
mean studi 23/ menggunakan 17-89 &licker pada intensitas skotopik.
9
*ada tingkat
6
kedipan skotopik (starlight), respon terhadap 17-89 &licker didominasi oleh jalur sel
batang lambat dan tingkat )eso"ic (t*ilight) oleh jalur 'epat sel batang.
9
Gambar 3. urva adaptasi gelap pada !067 (titik-titik hitam besar), dimana gambaran
pada orang normal diba1ahnya (titik-titik ke'il). >ampak jeda gambaran aktivitas sel
batang dan keru'ut mendekati 1- menit.
dikutip dari kepustakaan 14
Diagnosis
*emeriksaan visus dengan 0nellen didapatkan mulai dari normal hingga $-+$--,
tetapi kebanyakan kasus dengan tajam penglihatan yang buruk lebih disebabkan akibat
miopia. 7ila tidak terdapat miopia, gambaran #undus biasanya normal.
1$
*ada anak-anak
terdapat nistagmus, penurunan tajam penglihatan, atau miopia.
1$
@alaupun pada
gambaran kurva dark-ada"to)etry berada $ hingga % log diatas normal, namun beberapa
pasien XLCSNB tidak mengeluh adanya nyctalo"ia disebabkan pasien tersebut telah
terbiasa dengan keadaannya.
1$

Cntuk menegakkan diagnosis XLCSNB diperlukan pemeriksaan elektroretinogra#i
(23/), karena pemeriksaan ini juga menentukan klasi#ikasi penyakit berdasarkan hasil
"
pemeriksaan.
1$
Dang paling sering adalah pola 23/ negati# (pada CSNB bentuk
0'hubert-7orns'hein+tidak komplit), dimana terdapat a large-*a+e pada respons adaptasi
gelapnya, namun tidak didapatkan atau sedikit gambaran b-*a+e. 0edangkan respon
#otopik (sel keru'ut) menunjukkan beberapa kelainan pada penyakit ini.
1$
>ipe CSNB1 memiliki #ungsi sel batang yang sangat buruk serta ambang
psiko#isik yang dimediasi oleh sel-sel keru'ut.
1$
0edangkan tipe CSNB2 masih ditemukan
#ungsi sel batang namun peningkatan ambang adaptasi terhadap gelap.
1$
4danya
gambaran abnormal sel keru'ut dan b-*a+e sel batang pada kasus dengan 23/ negati#
terjadi sebagai akibat dari hilangnya respon retina.
1$
&alam keadaan normal, sel keru'ut
menghasilkan gelombang a dan b pada 1aktu 'ahaya on maupun o&& yang dimediasi oleh
jalur neuron yang berbeda mele1ati retina.
1$
.eskipun buruknya #ungsi sel batang pada
!067, namun terdapat sejumlah rodopsin yang mengalami regenerasi dan menunjukkan
gambaran yang normal pada tes kedipan 'ahaya.
1$

Dang paling penting adalah pada saat 1a1an'ara dengan pasien CSNB penting
untuk menanyakan adanya ri1ayat dalam keluarga dengan gangguan penglihatan.
16
Diagnosis Banding
3etinitis pigmentosa memberikan gambaran yang mirip dengan XLCSNB,
1alaupun penyakit ini disebabkan oleh hilangnya sel-sel #otoreseptor. 0edangkan pada
!067 diakibatkan oleh kegagalan komunikasi antara sel-sel #otoreseptor di ujung
proksimal dengan sel-sel bipolar.
1$
7uta senja pada de#isiensi vitamin 4 memberikan gambaran yang mirip dengan
CSNB, sehingga harus dilakukan penelusuran terhadap keluarga penderita gangguan buta
senja untuk menyingkirkan kemungkinan ini.
Penatalaksanaan
0ampai sekarang belum didapatkan penatalaksanaan yang tepat mengenai
penyakit ini. *enanganan lebih ditujukan kepada penyuluhan+konseling bagi pasien dan
keluarga dengan CSNB, karena kelainan ini terkait pada gangguan herediter dari
kromosom ibu sehingga harus diterangkan mengenai kemungkinan yang terjadi resiko
penyakit yang sama pada keturunan berikutnya.
%,",1-,11

)
*enyakit ini lebih sering terjadi pada usia muda dan anak-anak sehingga banyak
sekali keluhan yang mun'ul seperti ketakutan dalam ruangan gelap pada anak-anak
penderita XLCSNB yang membutuhkan perhatian dari klinisi dan orangtua.
16
*erlu
adanya penjelasan kepada orangtua pasien yang mengalami gangguan penglihatan malam
hari, sehingga dapat membantu anak untuk mengerti kemungkinan yang dirasakannya
bila berada diruang yang gelap atau kurang penerangan, serta anak diberitahu untuk tidak
bermain diluar pada saat senja hari.
16
0ementara bagi penderita XLCSNB dengan gangguan tajam penglihatan
disarankan untuk menggunakan lo* +ision aid sebagai alat bantu.
16
Prognosis
@alaupun penderita XLCSNB umumnya tidak mengalami perburukan penyakit,
namun pada satu kasus dilaporkan terdapat mutasi pada exon 4 dari CACNA1 pada dua
saudara kandung yang menunjukkan kemunduran #ungsi penglihatan dan aktivitas sel
batang keru'ut yang tidak terba'a pada 23/.
%
*asien dengan mutasi NYX terdapat miop
yang bervariasi dan lebih jelas keluhan buta senjanya.
%

&4:>43 3CEC46
9
1. 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology 0ta##. *ediatri' Fphthalmology and 0trabismus. 7asi' and
!lini'al 0'ien'e !ourse. 0e'.6. 0an :ran'is'o( >he :oundation o# 4meri'an 4'ademy o#
Fphthalmology=$--9-$--6.p %-9-%"
$. 5angrova ?, /amer &, :riedburg !, 7es'h &,Grenner 2, 4p#elstedt 2-0ylla. 4bnormalities o# the
5ong :lash 23/ in 'ongenital stationary night blindness o# the 0'hubert-7orns'hein type. Hision
resear'h $--$=4$(11)(14"9-)%
%. .i'haelides ., ?older /2, .oore 4>. ;nherited 3etinal &ystrophies. ;n( *ediatri'
Fphthalmology and 0trabismus.%
rd
ed. !hapt 9$. 5ondon( 2lsevier 0aunders=$--9.p 9%1-9
4. 6e1ell :@. 4natomy and 2mbryology. ;n( 6e1ell :@, editor. Fphthalmology *rin'iples and
!on'epts. 9
th
ed. .issoury. .osby= 19)$.p %-69
9. 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology 0ta##. 3etina and Hitreous. 7asi' and !lini'al 0'ien'e
!ourse. 0e'.1$. 0an :ran'is'o( >he :oundation o# 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology=$--9-
$--6.p "-16
6. 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology 0ta##. :undamentals and *rin'iples o# Fphthalmology.
7asi' and !lini'al 0'ien'e !ourse. 0e'.$. 0an :ran'is'o( >he :oundation o# 4meri'an 4'ademy
o# Fphthalmology=$--9-$--6.p %41-99
". *us'h !., Geits !, 7randau F, *es'h , 4'hat8 ?, :eil 0 et al. >he 'omplete #orm o# ,-linked
'ongenital stationary night blindness is 'aused by mutations in a gene en'oding a leu'ine-ri'h
repeat protein. 4vailable in ( http(++geneti's.nature.'om
). 6unnery !, *i'kett E*, Gimmerman 5. !ongenital 0tationary 6ight 7lindness in a >hroughbred
and a *aso :ino. Heterinary Fphthalmology $--9=)(6)(p 419-9
9. 6akamura . .&, ;to 0 .&, >erasaki ? .&, .iyake D .&. ;n'omplete 'ongenital stationary
night blindness asso'iated 1ith symmetri'al retinal atrophy. 4m E Fph $--$=1%4(%)(p 46%-9
1-. abanarou 04, ?older /2, :it8ke :@, 7ird 4!, @ebster 43. !ongenital stationary night
blindness and a A0'hubert-7orns'heinB type ele'trophysiology in a #amily 1ith dominant
inheritan'e. 7r E Fphthalmol $--4=))(p1-1)-$$
11. 4llen 52, Gito ;, 7radsha1 , *atel 3E, 7ird 4!, :it8ke : et al. /enotype-#enotype 'orrelation in
7ritish #amilies 1ith , linked 'ongenital stationary night blindness. 7r E Fphthalmol
$--%=)"(p141%-$-
1$. 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology 0ta##. 3etina and Hitreous. 7asi' and !lini'al 0'ien'e
!ourse. 0e'.1$. 0an :ran'is'o( >he :oundation o# 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology=$--9-
$--6.p 199-$-$
1%. 7erson 25. Hisual #un'tion testing ( 'lini'al 'orrelations.Iserial on !&-3F.J=$--6 edition
14. Her ?oeve E6. Hisual 4daptation.Iserial on !&-3F.J=$--6 edition
19. 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology 0ta##. 6euro-Fphthalmology. 7asi' and !lini'al 0'ien'e
!ourse. 0e'.9. 0an :ran'is'o( >he :oundation o# 4meri'an 4'ademy o# Fphthalmology=$--9-
$--6.p )%-1-$
16. 0idiki 00, ?amilton 3, &utton /6. :ear o# the dark in 'hildren( is stationary night blindness the
'auseK.7 . E $--%=%$6($11-$
1". 5iu ,, Ghuang 0, ?u 0, Ghang :, 5in 7, 5i , et al. 4 &ominant #orm o# !ongenital 0tationary
6ight 7lindness (ad!067) in a 5arge !hinese :amily. 4nnals o# ?uman /eneti's $--9=69(%19-
$1
1-