Case Report

IKTERUS OBSTRUKTIF
Chenso Sulijaya 0818011053
Galih Wicaksono 0918011004
Febrina Dwiyanti 0918011044
A Zahrah Fadhilah 0918011101

Preceptor:
dr. Juspeni Kartika, Sp. PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
MEI 2014
IDENTIFIKASI PASIEN
Ny. T
Nama lengkap :
44 Tahun
Umur :
Menikah
Status perkawinan :
Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan :
Kotabumi
Alamat :
Perempuan
Jenis kelamin :
Jawa
Suku bangsa :
Islam
Agama :
SD
Pendidikan :
22 Mei 2014 pukul 05.30 WIB
MRS :
ANAMNESIS
Autoanamnesa Tanggal : 21 Mei
2014 Pukul : 14.56 WIB
Nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan Utama
Kulit berwarna kuning sejak 1 minggu SMRS.
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
BAK berwarna seperti teh tua, frekuensi 3-4 kali, nyeri saat BAK disangkal. Os
berobat berkali-kali ke mantri.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Os juga mengeluh rasa penuh pada perutnya, mual
(+), muntah (+) isi apa yang dimakan, demam (-). BAB berwarna putih 1 kali,
konsistensi lembek, BAB nyeri (-).
3 minggu SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung
dan belikat kanan.
BAB berwarna putih 1 kali, konsistensi lembek, BAB nyeri (-). BAK
berwarna seperti teh tua, frekuensi 2-3 kali, nyeri saat BAK disangkal.
Os kemudian berobat ke bidan, namun tidak ada perbaikan.
Nyeri dirasakan hilang timbul. Os juga mengeluh rasa penuh pada
perutnya, mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan, demam (-).
2 minggu SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas yang bertambah
parah, nyeri menjalar ke punggung hingga belikat kanan.
Os kemudian berobat ke RSAM. Os memiliki riwayat minum jamu-
jamua, obat-obatan, serta mie instan yang cukup lama. Riwayat
penyakit dengan keluhan yang sama 9 tahun yang lalu. Riwayat
sakit kuning disangkal. Riwayat kencing manis disangkal. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.
1 minggu SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas yang sangat
hebat, nyeri dirasakan hilang timbul, mata berwarna kuning yang
kemudian kuning menyebar ke seluruh tubuh, mual (+), muntah
(+) isi apa yang dimakan, demam (+), BAK berwarna seperti teh
tua.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal /Sal.
Kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) W a s i r
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
() Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) T u m o r
(-) Kholera () Hipertensi (-) Penyakit
Pembuluh Darah
(-) Demam Rematik
Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) CRF
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Operasi
(-) Pleuritis () Gastritis (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur
(th)
Jenis
Kelamin
Keadaan kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek - Meninggal Tidak tahu
Nenek - Meninggal Tidak tahu
Ayah 70 th Meninggal Tidak tahu
Ibu 65 th Meninggal Hipertensi
Saudara(kakak) 50 th Sehat

Anak-Anak 25 th Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi



Asma



Tuberkulosa



Artritis



Rematisme



Hipertensi

Jantung



Ginjal



Lambung



Kulit


Kepala

Mata

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku () Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lain
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
(-) Nyeri (-) Radang keringat malam
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
() Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga


Hidung


Mulut
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis

(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan

Leher

Jantung/paru-paru
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
(-) Nyeri dada () Sesak nafas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen





Saluran Kemih
(-) Rasa kembung () Perut membesar
() Mual (-) Wasir
() Muntah (-) Mencret
(-) Muntah darah (-) Tinja berdarah
(-) Sukar menelan () Tinja berwarna dempul
() Nyeri perut, kolik (-) Tinja berwarna ter

(-) Benjolan
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katamenesis


Haid


Saraf dan otot
(-) Leukore (-) Perdarahan
( ) Lain-lain ( )

(+) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(+) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala klimakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

(-) Anestesi (-) Sukar menggigit
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-estesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (tick)
(-) Amnesis (-) Pusing (Vertigo)
(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (disartri)
Ekstremitas


Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 55 kg
Berat badan sekarang (kg) : 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Turun ( )
Naik ( )

(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
Riwayat Hidup, Lahir di rumah oleh dukun
Riwayat makanan 3 x sehari, 3 x piring
sehari, tidak bervariasi dengan nafsu
makan kurang
Pendidikan SD, terdapat kesulitan
keuangan, pekerjaan dan keluarga.

Keadaan
Umum: Tampak
Sakit Sedang
Kesadaran :
Compos mentis
Tekanan darah:
140/90 mmHg
Nadi: 80 x/
menit
Suhu: 36,8 C
Pernapasan: 22
x/ menit
Keadaan gizi:
Cukup
Tinggi badan :
156 cm
Berat Badan: 60
kg
Sianosis : - Edema umum: -
Habitus:
Atleticus
Cara berjalan :
Normal
Mobilitas: Aktif
Umur taksiran
pemeriksa : 50
tahun
Kulit
Warna: Ikterik
Jaringan
parut: -
Pertumbuhan
rambut:
Normal
Suhu Raba:
36.5
Keringat : -
Lapisan
lemak: Cukup
Efloresensi: - Pigmentasi: -
Pembuluh
darah:
Normal
Lembab/
Kering:
Lembab
Turgor:
Normal
Ikterus: -
Edema: -
Kelenjar Getah Bening
Tidak teraba pembesaran Submandibula :
Tidak teraba pembesaran Supra klavikula :
Tidak teraba pembesaran Lipat paha :
Tidak teraba pembesaran Leher :
Tidak teraba pembesaran Ketiak :
Kepala
Normal, wajar Ekspresi wajah :
Hitam, lurus, tidak mudah dicabut Rambut :
Simetris Simetris muka :
Mata
Exopthalmus:
-
Kelopak :
Ikterik
Konjungtiva:
Pucat
Sklera: ikterik
Lapang
penglihatan:
Sempit
Deviatio
konjungtiva: -
Enopthalmus:
-
Lensa: Jernih
Visus: > 3/6
Gerak mata:
Normal segala
arah
Tekanan bola
mata: N/
palpasi
Nistagmus: -
Tekanan JVP : Tidak meningkat
Kelenjar Tiroid : Tidak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Leher
Bentuk : Simetris, datar
Pembuluh darah : Normal
Buah dada : Normal
Dada
Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Hemithoraks simetris kiri dan kanan Hemithoraks simetris kiri dan kanan

Palpasi

Kiri Fremitus vokal teraba getaran
suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.

Kanan Fremitus vokal teraba getaran
suara. Fremitus taktil terasa
pergerakan dinding thorax.
Fremitus vokal teraba getaran suara.
Fremitus taktil terasa pergerakan
dinding thorax.


Fremitus vokal teraba getaran suara.
Fremitus taktil terasa pergerakan
dinding thorax.

Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang paru.

Kanan Sonor pada seluruh lapang paru
Sonor pada seluruh lapang paru.


Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri Vesikuler (+), Ronkhi (-),Wheezing(-)

Kanan Vesikuler (+), Ronkhi (-
),Wheezing(-)
Wheezing (-), Ronkhi (-).


Wheezing (-), Ronkhi (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pulsasi
di ICS VI midclavicula kiri
Perkusi: Batas jantung kanan : Parastrernal ICS lV
Batas jantung kiri : Midclavicula ICS V
Batas atas : Para sternal ICS ll
Auskultasi : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop
(-)
Jantung
Arteri temporalis, karotis, brakhialis,radialis, femoralis
poplitea, tibialis posterior teraba.
Pembuluh Darah
Abdomen
Inspeksi : Asimetris,
Cembung
Palpasi :
Dinding perut : Tegang, nyeri
tekan (+)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-)
Perkusi :
Redup seluruh lapang abdomen
Nyeri ketok (-)
Shifting dullnes (+)
Auskultasi: Peristaltik (+)
Refleks dinding perut:
Normal
Luka : Tidak
Varises : Ada
Otot (tonus, massa) : Normotonus,eutrofi
Sendi : Normal
Gerakan : Aktif
Kekuatan : 5
Edema : +/+

Tungkai dan Kaki
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus
Massa

Normotonus
Eutrofi

Normotonus
Eutrofi
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Reflek

Kanan Kiri
Bisep N (Refleks lengan bawah) N (Refleks lengan bawah)
Trisep N (Kontraksi trisep) N (Kontraksi trisep)
Patela N N
Achiles N (Plantar fleksi ) N (Plantar fleksi)
Kremester - -
Refleks kulit N N
Refleks patologis Tidak ada Tidak ada
LABORATORIUM
Hb : 9,2 gr/dl
SGOT : 227
SGPT : 277
Leukosit : 18.500
Darah rutin
GDS : 114 mg/dl
Kimia darah
RESUME
BAB berwarna putih 1 kali, konsistensi lembek. BAK berwarna seperti teh
tua, frekuensi 3-4 kali, nyeri saat BAK disangkal. Os tidak berobat.
Os juga mengeluh rasa penuh pada perutnya, mual (+), muntah (+) isi apa
yang dimakan, demam (-).
Pasien perempuan, 44 tahun datang ke RSAM dengan keluhan 3 minggu
SMRS, os mengeluh nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar ke punggung
dan belikat kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul.
1 minggu SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas yang sangat hebat, nyeri
dirasakan hilang timbul, mata berwarna kuning yang kemudian kuning
menyebar ke seluruh tubuh, mual (+), muntah (+) isi apa yang dimakan,
demam (+), BAK berwarna seperti teh tua. Os kemudian berobat ke RSMH.
BAB berwarna putih 1 kali, konsistensi lembek. BAK berwarna seperti teh
tua, frekuensi 2-3 kali, nyeri saat BAK disangkal. Os kemudian berobat ke
bidan, namun tidak ada perbaikan.
2 minggu SMRS os mengeluh nyeri perut kanan atas yang bertambah parah,
nyeri menjalar ke punggung hingga belikat kanan. Nyeri dirasakan hilang
timbul. Os juga mengeluh rasa penuh pada perutnya, mual (+), muntah (+) isi
apa yang dimakan, demam (-).
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 22 x/ menit
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan
Wajah sembab, konjunctiva palpebra anemis, sklera ikterik
Kepala
Inspeksi : Asimetris, Cembung
Abdomen
Dinding perut : tegang,nyeri tekan (+)
Hati : teraba hepar satu jari dibawah arcus costae
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Refleks dinding perut:
Normal
Palpasi
Redup seluruh lapang abdomen, shifting dullnes (+)
Perkusi :
Peristaltik Usus (+) normal
Auskultasi :
Ikterus ekstremitas superior +/+
Ikterus ekstremitas inferior +/+
Ekstremitas :
Pada pemeriksaan hematologi
didapatkan Hb 9,2 gr/dL, eritrosit
2.810.000/mm
3
, leukosit 18.450/mm
3
,
trombosit 713.000/mm
3
,
LED 128, dan hitung jenis 0/4/1/69/21/5,
bilirubin total 8,94, bilirubin direk 8,23,
bilirubin indirek 0,71, SGOT 227, SGPT
277 dan GDS 114 mg/dL.
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Kolesistitis dengan kolelitiasis + Hipertensi Grade 1
DD/ hepatitis viral akut
Diagnosis
Nyeri perut kanan atas sejak 3 minggu yang lalu
BAB putih satu kali
BAK pekat seperti teh
Riwayat minum jamu, obat-obatan dan minum jamu
Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan:
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 24 x/ menit
Dasar Diagnosa
Wajah sembab, konjunctiva palpebra anemis, sklera ikterik
Kepala :
Inspeksi : Asimetris, Cembung
Palpasi : Dinding perut : tegang,nyeri tekan (+)
Hati : teraba hepar satu jari dibawah arcus
costae
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)
Perkusi : Redup seluruh lapang abdomen, shifting
dullnes (+)
Auskultasi : Peristaltik Usus (+) Normal
Refleks dinding perut: Normal
Abdomen :
Pemeriksaan hematologi
Hb 9,2 gr/dL, bilirubin total 8,94, bilirubin direk 8,23, bilirubin
indirek 0,71, SGOT 227, SGPT 277 dan GDS 114 mg/dL.
Ekstremitas:
Ikterus ekstremitas superior
+/+
Ikterus ekstremitas inferior
+/+
Ikterus obstruktif e.c kolesistitis dengan
kolelitiasis
Ikterus obstruktif e.c hepatitis viral akut
Ikterus obstruktif e.c karsinoma caput pankreas
DIAGNOSA DIFFERENTIAL
Kepala, thorax, abdomen dan ekstrimitas
superior ikterik
BAB putih dan BAK pekat seperti teh
Teraba hepar dibawah arcus costae
DASAR DIAGNOSA DIFFERENSIAL
PEMERIKSAAN
YANG
DIANJURKAN
Complete
Blood Count
(CBC)
Urea, BUN,
Creatinin
Elektrolit
(Na, K)
Fungsi Hati
(SGOT, SGPT)
GDS
USG Abdomen
CT scan
abdomen
Rontgen
Thorax
Bilirubin total,
direct, indirect
Serologi
Hepatitis
RENCANA
PENGELOLAAN
A. Non Medikamentosa
1.Tirah baring
2.Pemberian O2 jika
perlu.
B. Medikamentosa
IVFD RL:D5 1:1 gtt X/menit
Inj Ceftriaxone 2x1 gr IV
Omeprazole 2x40 mg
Captopril 3 x 12,5mg
PENCEGAHAN
Primer :
Jaga pola makan
Menjaga kebersihan diri
Memakai alat pelindung diri
seperti masker
Sekunder
Minum obat sesuai aturan
Kontrol rutin ke dokter
Tersier
Menjaga imunitas tubuh
Minum air dengan cukup
PROGNOSIS
bonam
Qua at vitam:
bonam
Qua at
fungtionam:
dubia ad bonam
Qua at
Sanationam:
Analisa kasus
Nyeri perut
kanan atas
Mata dan
badan
kuning
BAB putih
dan BAK
kuning tua
TANDA
IKTERUS
OBSTRUKTIF
Dari hasil pemeriksaan fisik status lokalis pada regio
abdomen didapatkan adanya nyeri tekan pada perut
kanan atas, nyeri tekan dengan punktum maksimum
di daerah letak anatomis kandung empedu.
Pada pemeriksaan fisik status generalis, didapatkan
pernafasan, nadi, tekanan darah, dan suhu dalam
batas normal.
Adanya obstruksi di saluran empedu menyebabkan
terjadinya aliran balik cairan empedu ke hepar (bilirubin,
garam empedu,kolesterol) sehingga menyebabkan
terjadinya proses peradangan di sekitar hepatobiliar.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis,
peningkatan bilirubin direk dan peningkatan enzim hati.
Pengobatan ikterus sangat tergantung
penyakit dasar penyebabnya.
Pengobatan pasien ini diantaranya
dengan istirahat, pemberian cairan
intravena dan diet ringan lemak.
Pemberian antibiotik digunakan untuk
mencegah terjadinya peritonitis dan
empiema. Oleh karena pasien ini mual
diberikan obat anti mual domperidone.
Prognosis quo ad
vitam dan quo ad
functionam adalah
bonam.
Karena dengan
diagnosis yang
akurat, dan
penatalaksanaan
yang tepat, tingkat
morbiditas dan
mortilitas penyakit
ini sangat kecil.
DAFTAR PUSTAKA
Bonheur JL, Ellis P. Biliary Obstruction. Emedicine (cited 2013 November 7). Available from: URL:
http://www.emedicine.com/med/topic3426.htm.
Ho CY, Chen TS, Chang Fy, Lee SD. Benign nontraumatic inflammatory stricture of mid portion of common bile
duct mimicking malignant tumor: Reports of two cases. World J Gastroenterol 2004; 10(14): 2153-5.
Khurram M, Durrani AA, Hasan Z, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatographic evaluation of patients
with obstructive jaundice. J Coll Physicians Surg Pak 2003; 13: 325-28.
Kuntz. 2006. Hepatology Principles and Practice 2
nd
edition. Springer: Germany
Roche, Sean P. 2004. Jaundice in the Adult Patient dalam Am Fam Physician. 2004 Jan 15;69(2):299-304.
Sudoyo AW, Setiyohadi B. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi V. Interna Publishing: Jakarta.
Vargus CG, Astete BM. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): Experience in 902 procedures
at the Endoscopic Digestive Center of Arzobipolayza Hospital. Rev Gastroenterol Peru 1997; 17: 222-30.
Zonghua Nei Za Zhi. The common causes and differential diagnosis of malignant jaundice. Pubmed 1993; 329:
400-4.