LAMPIRAN A

BORANG JPA (T) 1/03

BORANG PERISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN
(Diisi dalam 3 salinan contoh pengisian seperti di belakang)
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI 2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN
(i) Nama : .. Pendapatan Tanggngan
(ii) No. !"P : . Pega#ai :
(iii) $a#atan " %red: . &steri " 'ami :
3. KETERANGAN MENGENAI PERISYTIHARAN HARTA : (i) !()& P*+T(,( (ii) TAMBAHAN / - Tandakan ( " ) .
Jen! H"#$" Pe%&' H"#$" N&" Pe#(&e)"n / S%*"n"n P+n," Ke-"n."n (*n/"%"n0 !%*"n"n
e%(&+%en "$"+ )"!& *e&+*+!"n )"#$")
Disemak /leh : Diambil /leh :
. . .
(Tandatangan Pega#ai) (Tandatangan 0rs 'etia) (Tandatangan !eta $a#atan )
Tarikh :
Nama : Nama :
Tarikh : $a#atan :
Tarikh :