PEMBIMBING

dr. HARTONO, Sp.A

STASE KOMPREHENSIF
FKIK UMY
RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
2012

BIMBINGAN KASUS
ILMU KESEHATAN ANAK
31 JULI 2012
Lina Susanti
Dixy Febrianita
Nugroho Wirastanto
Ratih Pradipta Sari
Almarissa Ajeng Prameswara
Odhi Anggani
Nama : An. N
Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 19 juli 2010
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 2 tahun
Alamat : Pekajangan, Pekalongan
Tanggal masuk RS : 27 Juli 2012
Diagnosis masuk : Observasi febris hari ke 3

Tanggal 27 Juli 2012 jam 10.30
Alloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien

KELUHAN UTAMA : Demam

KELUHAN TAMBAHAN
Batuk, BAB cair dan muntah.


1 bulan sebelum masuk rumah sakit

Batuk (+) dahak sulit keluar, pilek (-), sesak (-). Mual (-), muntah (-),
demam (-) makan sedikit, minum biasa. BAB dan BAK (+) biasa. Sudah
berobat ke dokter umum keluhan berkurang

2 minggu sebelum masuk rumah sakit

BAB cair (+) 3-4 x sehari sebanyak 50 cc tiap BAB, lendir (-), darah (-),
ampas (+) sedikit, batuk (+) berdahak sulit keluar, kadang tampak
sesak bila bernapas, pilek (-), demam (-), muntah (-), BAK (+) biasa.

4 hari sebelum masuk rumah sakit

Pasien demam nglemeng, demam naik turun tidak menentu, batuk (+)
berdahak sulit keluar, kadang tampak sesak (+), pilek (-).BAB cair (+) 3-4 x
sehari sebanyak 50 cc tiap BAB, lendir (+), darah (-), ampas (+) sedikit.
Sudah berobat ke dokter tetapi belum ada perbaikan.

Saat masuk rumah sakit

Demam (+) panas naik turun, BAB cair (+) 4 kali, lendir (+), darah (-),
ampas (-), berwarna kuning. Mual (+), muntah (+) tiap makan atau minum
sebanyak 1/4 gelas belimbing. Batuk berdahak (+) sulit keluar, tampak
sesak, pilek (-). Makan sedikit dan minum biasa. BAK (+) seperti biasa.

1 hari setelah masuk rumah sakit

Demam (+), BAB cair (+) 3 kali cair, lendir (+), darah (-), ampas (-),
muntah (+) 2 kali berupa minuman yang masuk, batuk berdahak
(+) sulit keluar, BAK seperti biasa, makan sedikit, minum biasa.

2 hari setelah masuk rumah sakit

Demam (+), BAB cair (+) 3 kali cair, lendir (+), darah (-), ampas (+)
sedikit, muntah (-), batuk berdahak (+) berkurang, pilek (-), sesak (+)
bekurang, BAK seperti biasa, makan sudah mulai banyak, minum biasa.


Anak sering mengalami sakit sebelumnya (demam, batuk,
diare) dan berobat ke dokter umum.
Anak belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
Riwayat alergi obat, alergi dingin, dan alergi makanan
disangkal.
Riwayat campak disangkal.
Riwayat berpergian keluar kota disangkal.

Tidak ada anggota keluarga yang sedang
menderita sakit serupa.
Riwayat alergi di keluarga disangkal.
Riwayat asma di keluarga disangkal.
Riwayat batuk lama di keluarga disangkal.
Ada anggota keluarga yang merokok (paman
pasien).


1. Riwayat kehamilan dan persalinan
- Riwayat kehamilan
Anak merupakan anak tunggal. Selama hamil ibu tidak
mengalami gangguan kesehatan yang bermakna. Ibu
memeriksakan kehamilannya rutin di dokter kandungan dan
selalu mengkomsumsi vitamin dan pil tambah darah yang
diberikan oleh bidan, riwayat imunisasi TT (+) >2x.
- Riwayat persalinan
Ibu melahirkan di rumah sakit bersalin ditolong oleh bidan,
usia kehamilan 9 bulan, anak lahir secara spontan dan segera
menangis kuat. BB lahir 3200 gram, PB, LD, LK, dan LLA ibu
lupa.


Riwayat paska persalinan
Setelah dilahirkan anak langsung tinggal dengan ibunya, ASI
keluar lancar dan banyak, anak menetek dengan kuat,
riwayat bayi kuning (-), riwayat bayi biru (-), dan riwayat
kejang (-).

Kesimpulan : riwayat kehamilan, persalinan, dan
paska persalinan baik.

2. Riwayat makanan
Usia 0 1 bulan
Anak diberikan ASI saja, ASI keluar lancar, banyak, dan diberikan
sebanyak anak mau.

Usia 1 5 bulan
Anak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu formula,
Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2 sendok, serta
diberi buah (jeruk, pisang).

Usia 5 8 bulan
Anak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu formula,
Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2 sendok, anak
juga diberikan bubur tim yang disertai telur/tahu/tempe/ikan dan sayur
dengan frekuensi 3 kali sebanyak 5 8 sendok bayi tiap pemberian,serta
diberi buah (jeruk, pisang) namun tidak teratur.


Usia 8 12 bulan
Anak sudah tidak mendapatkan ASI, Bayi diberi minum susu
formula, Anak juga diberikan bubur susu, 2 kali sehari sebanyak 2
sendok, anak juga diberikan nasi tim yang disertai
telur/tahu/tempe/ikan dan sayur dengan frekuensi 3 kali
sebanyak 8 12 sendok bayi tiap pemberian,serta diberi buah
(jeruk, pisang) namun tidak teratur.

Usia 12 24 bulan
Anak diberikan susu formula dan nasi keluarga yang disertai
telur/ikan dan sayur dengan frekuensi tidak menentu sebanyak
yang anak mau, buah (pisang, pepaya) juga diberikan namun
tidak teratur. Anak sulit makan.

Kesimpulan : asupan makanan kurang sesuai dengan umur
dan ketentuan pemberian makanan.


Perkembangan dan kepandaian :

Motorik kasar
Tengkurap dan terlentang sendiri : 5 bulan
Merangkak : 8 bulan
Duduk tanpa berpegangan : 9 bulan
Berdiri berpegangan : 11 bulan
Berjalan : 12 bulan

Motorik halus
Menaruh benda-benda dimulutnya : 5 bulan
Bermain main dengan mainnya : 9 bulan
Mencoret-coret : 11 bulan

Bicara
Mengucapkan satu kata (bapak) : 1 tahun

Social
Melambaikan tangan : 9 bulan
Melihat kemuka orang dengan tersenyum : 3 bulan

Kesimpulan : asupan makanan kurang sesuai dengan umur dan ketentuan
pemberian makanan.

Vaksinasi Bulan
BCG (+) lupa
DPT (lupa) lupa
Polio (lupa) lupa
Hepatitis B (lupa ) lupa
Campak (lupa) lupa

Kesimpulan : imunisasi dasar tidak lengkap

Sosial
Anak tinggal serumah bersama ayah, ibu, nenek, kakek,
paman dan bibi. Hubungan antar anggota keluarga baik.
Hubungan dengan anggota keluarga besar yang lain baik.
Hubungan dengan tetangga juga baik.

Ekonomi
Ayah bekerja sebagai pedagang. Ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pendapatan perbulan sudah mencukupi untuk
keperluan sehari-hari dan membiayai kesehatan anak.

Kesimpulan : keadaan sosial baik, keadaan ekonomi
cukup.

- Serebrospinal : sadar (+), demam (+), kejang (-).
- Respirasi : batuk (+), pilek (-), sesak nafas (-).
- Kardiovaskular : sianosis (-)
- Gastrointestinal : Mual, muntah BAB (+) cair, ampas (-),
lendir (+), darah (-).
- Urogenital : BAK lancar.
- Muskuloskeletal : deformitas (-)
- Integumentum : pucat (-), turgor kulit baik, makula
hiperpigmentasi tersebar merata pada
kedua ekstremitas.

Dilakukan pada hari sabtu, 28 juli 2012, jam 11.00 WIB
Kesan umum : baik, terpasang infus RL, kesadaran compos mentis

Tanda vital
Nadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 56 x/menit, reguler
Suhu : 38,5 C axilla

Status gizi
BB : 13 kg Z score BB/U : -2 < SD +2 gizi baik
TB : 89 cm Z score TB/U : -2 < SD +2 normal
Umur 2 tahun Z score BB/TB : -2 < SD +2 normal

Kesimpulan : TB sesuai dengan umur, BB sesuai dengan umur, dan status
gizi baik.

KEPALA
Bentuk : mesocepahal
Rambut : hitam, tidak kering, tidak mudah dicabut, tersebar
merata
Mata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-
Hidung : cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : mukosa lembab (+), sianosis (-), sariawan (-)
Telingga : simetris, normal, sekret (-)
Faring : hiperemis (-)
Tonsil : tidak ada pembesaran, T1-T1
Gigi : karies dentis (-)
Leher : simetris, normal, pembesaran linfonodi (-)

THORAK
Bentuk normal, simetris, retraksi (-), gerak nafas simetris,

JANTUNG
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis kiri
Perkusi
Batas kanan atas : SIC II linea parasternal kanan
Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternal kanan
Batas kiri atas : SIC II linea parasternal kiri
Batas kiri bawah : SIC V linea midklavikularis kiri
Auskultasi : S1-S2 reguler, suara tambahan (-)

Kesimpulan : konfigurasi dan suara jantung dalam batas
normal.

PARU-PARU
Depan kanan kiri
Inspeksi : Simetris Simetris
Palpasi : Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor Sonor
Auskultasi : Rhonki basah halus + Vesikuler +
Wheezing +
ABDOMEN
Auskultasi : peristaltik (+)
Palpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)

GENITALIA
Genitalia perempuan normal

EKSTREMITAS

Atas : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-),
perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik
Bawah : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-),
perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2 detik

Darah 28 Juli 20112 Nilai Rujukan Normal
Hb : 7,7 14-18 gr/dL
Hmt : 25 42-52 %
Angka leukosit : 23,29 x 10 (4,8-10,8 x 10/L)
Angka trombosit : 528 x 10 (150-450 x 10/L)
LED 1 jam : 53 0-10 mm
LED 2 jam : 115 0-10 mm
Hitung jenis leukosit
Eosinofil : 0 % (1 4%)
Basofil : 0 % (0 1%)
Segmen : 76 % (36 66%)
Batang : 0 % (2 5%)
Limfosit : 15 % (22 40%)
Monosit : 9 % (4 8%)

Kesimpulan : Terjadi penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan
angka leukosit, trombosit dan LED. Pada Hitung Jenis Leukosit terjadi
peningkatan neutrofil segmen dan monosit.

ANAMNESIS
Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yll.
Demam nglemeng naik turun tidak menentu. Anak batuk (+) dahak sulit keluar,
kadang sesak (+), pilek (-).Makan sedikit, minum biasa. BAK (+) biasa
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos mentis
Nadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 56 x/menit, reguler
Suhu : 38,5 C axilla
THORAK
Bentuk normal, simetris, retraksi (-), gerak nafas simetris,
PARU-PARU
Auskultasi : Rhonki basah halus
Wheezing

Diagnosis Banding
1. 1. Pneumonia 2. Pneumonia Berat 3. Tuberkulosis Paru

2. 4. Asma 5. Bronkiolitis
Anamnesis
Anak perempuan usia 2 tahun datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yll. Selain itu
anak BAB cair (+) 3-4 x/hari, lendir (+), darah (-), ampas (-), mual (+) muntah (+). Makan
sedikit, minum biasa. BAK (+) biasa.
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos mentis
Nadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 56 x/menit, reguler
Suhu : 38,5 C axilla
Mata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
ABDOMEN:
Inspeksi : lebih tinggi dari dada
Auskultasi : peristaltik (+) N
Palpasi : supel, turgor normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani (+)
EKSTREMITAS
Atas : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2
detik
Bawah : akral agak dingin dan agak pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-), CPR<2
detik

Diagnosis Banding
Diare Persisten Tanpa Dehidrasi
Diare Persisten Dehidrasi Berat

ANAMNESIS
Anak perempuan usia 2 tahun nafsu makan menurun, makan sehari tidak
menentu kadang satu kali kadang tidak mau makan. Anak hanya mau minum
susu formula
PEMERIKSAAN FISIK
Kesan umum : cukup, terpasang infus RL, kesadaran compos mentis
Nadi : 126 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 56 x/menit, reguler
Suhu : 38,5 C axilla
Mata : cekung -/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
EKSTREMITAS
Atas : akral agak dingin dan pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-),
CPR<2 detik
Bawah : akral agak dingin dan pucat, udem (-/-), perfusi normal, sianosis (-/-),
CPR<2 detik
LABORATORIUM :
Hb : 7,7 gr/dL

Diagnosis Banding
Anemia Defisiensi Besi
Anemia Defisiensi Asam Folat


Anak perempuan umur 2 tahun
BB : 13 kg
TB : 89 cm
Umur : 2 tahun
Z score BB/U : -2 < SD +2 gizi baik
Z score TB/U : -2 < SD +2 normal
Z score BB/TB : -2 < SD +2 normal

Diagnosis Banding
Status gizi baik
Status gizi kurang
Status gizi buruk
Anak perempuan usia 2 tahun dengan pneumonia, diare
persisten tanpa dehidrasi dan anemia
dengan
status gizi baik serta riwayat imunisasi dasar tidak lengkap,
riwayat perkembangan baik, keadaan sosial baik, keadaan
ekonomi cukup, dan keadaan lingkungan cukup baik.

Infus RL 12 tpm
Injeksi Amoxicillin 3 x 200 mg
Injeksi ondansetron 3 x 1 ml
Parasetamol syr 3 x 10 ml
Ambroxol syr 3 x 2,5 ml
Zinc 1 x 20 mg
L-Bio 2 x 1 sachet
Sulfas ferosus syr 1 x 5 ml (berikan setelah anak tidak
muntah)


Ruangan/Bangsal
Dx : Obs. Febris hari ke 5 DD: Pneumonia
Obs. Diare persisten tanpa dehidrasi
Terapi
Infus RL 10 tpm
Inj. Norages 3 x 150 mg
Inj. Lapixim 3 x 300 mg
Inj. Cedantron 2 x 1,5 mg
Dialac 2 x 1 sachet
Orezink 2 x 1 sachet
Comtusi 3 x 2 ml


Ruangan/Bangsal
Dx : Obs. Febris hari ke 5 DD: Pneumonia
Obs. Diare persisten tanpa dehidrasi
Anemia
Terapi
Infus RL 10 tpm
Inj. Norages 3 x 150 mg
Inj. Lapixim 3 x 300 mg
Inj. Cedantron 2 x 1,5 mg
Dialac 2 x 1 sachet
Orezink 2 x 1 sachet
Comtusi 3 x 2 ml




Pemeriksaan Lab (30 Juli 2012)
Hb : 7,3 gr/dL
Hmt : 23 %
Angka leukosit : 11,5 x 10/L
Angka trombosit : 478 x 10 /L

Sekian
terimakasih
wassalamualaikum wr.wb