KUISIONER DATA PENELITIAN

Nama:........................

No: ........................

Usia: ........................
Desa: ........................
No telp: ........................
1. Pernikahan ke:
a. 1
b. 2
c. 3
d. >3
2. Riwayat darah tinggi /kejang selama hamil
a. Pernah
b. Tidak pernah
3. Riwayat keluarga memiliki darah tinggi/kejang selama hamil
a. Ada
b. Tidak
4. Jarak hamil terakhir dengan anak terakhir sebelum hamil ini:
5. Berat badan saat hamil: ........................
6. Tinggi badan saat hamil: ........................
7. Riwayat penyakit kencing manis
a. Ada
b. Tidak
8. Riwayat penyakit darah tinggi di luar kehamilan\
a. Ada
b. Tidak
9. Riwayat KB:
a. Ada
Bila menjawab ada, jenis KB yang dipakai: ........................
b. Tidak